Este documento describe la anatomía y fisiología del peritoneo y su papel en la diálisis peritoneal. Explica que el peritoneo está compuesto por una membrana serosa que divide la cavidad abdominal en porciones parietal y visceral. Actúa como una membrana de diálisis endógena a través de la cual los productos de desecho se difunden al dializado y el exceso de fluido corporal se elimina mediante ósmosis. Describe los tres tipos principales de diálisis peritoneal y el modelo de los tres poros que rige

1. HIPERTENSION ARTERIAL Y
ENFERMEDAD RENAL
JOSE DURAN
MEDICO NEFROLOGO
23 de OCTUBRE del 2021
Bases fisiopatológicas
en Nefrología II
DIALISIS PERITONEAL

3. ¿ QUÉ ES EL PERITONEO ?
➢Es la membrana serosa derivada del
mesénquima más extensa de todo el
organismo.
➢Está compuesta por una lámina de tejido
conectivo laxo y cubierta por mesotelio.
➢Se divide en parietal y visceral.

4. diafragma
Cavidad peritoneal:
Es el espacio virtual compuesto por el
peritoneo visceral y el peritoneo
parietal.
• Peritoneo Parietal :
- Cubre la pared abdominal interna.
- Representa la menor fracción.
- Mayor vascularización.
• Peritoneo Visceral:
- Recubre las vísceras.
- Representa la mayor fracción.
ANATOMIA DEL PERITONEO

5. diaphragm
• Superfície peritoneal:
Adulto: entre 1,0 y 2,0 m²
• Membrana Peritoneal:
Es constituída por el mesotélio,
interstício, vasos sanguíneos y
linfáticos.
ANATOMIA DEL PERITONEO

6. Peritoneal Microvasculature
Arcade formation (perfused)
Arcade formation (perfused)
Capillary formation (not perfused)

7. Células endoteliales
Membrana basal
Células sangre
Plasma : contiene solutos
Flujo de sangre peritoneal de 50-90ml/min
SISTEMA CAPILAR PERITONEAL

8. Mesothelial
cell
Lymphatic
vessel
Endothelium
Erythrocyte
Interstitial
matrix
Fibroblast
Arteriolar vessel
Fat cell
Di Paolo and Garosi, Perit Dial Int 22, 2000
HISTOLOGIA

9. ESTRUCTURA MICROSCÓPICA
1.- Microvasculatura
2.- Tejido Intersticial
3.- Mesotelio
4.- Sistema Linfático Submesotelial

10. 1.- Microvasculatura
Endotelio de capilares contínuos
Endotelio de capilares fenestrados:
– Las fenestras evitan el paso de moléculas catiónicas grandes
– Tienen carga electronegativa
– Participan en el modelo del poro pequeño de Pappenheimer y
Grotte.
Uniones intracelulares endoteliales
– Zona occludens
– Zona adherens
– Unión de Conexión Intercelular
Membrana basal subendotelial
– Elemento decisivo para la regulación y selectividad de la
permeabilidad peritoneal a las proteínas.
– Tiene carga electronegativa

11. 2.- Tejido Intersticial
• Deriva del mesénquima y está formado por
fibroblastos, mastocitos, macrófagos,
monocitos y colágena.
• Funciona como un filtro que regula el paso
de solutos y solventes.
• Tiene carga electronegativa.

12. 3.- Mesotelio
Célula mesotelial
Microvellosidades electronegativas
Numerosas vesículas
Cuerpos lamelares
Uniones intercelulares
Membrana basal submesotelial

13. Di Paolo and Garosi, Perit Dial Int 22, 2000
Scheme of the Mesothelial Cell Surface
Microvilli
of meso-
thelial cells
Phospholipids on
plasma membrane
surface
Lipophilic
surface with
different
phospholipids

14. 4.- Sistema Linfático Submesotelial
• Linfáticos pre iniciales
• Linfáticos iniciales
• Capilares
• Lagunas
• Colectores

15. The Peritoneal Lymphatic System
Diagram of a stoma and a channel beneath linking the peritoneal cavity with
the lumen of a lymphatic vessel entrance

16. 1. Difusión
2. Convección -
Ultrafiltración osmótica
TRANSPORTE DE SOLUTOS Y AGUA A
TRAVÉS DEL PERITONEO

17. 1. Difusión
Proceso espontáneo
Es el pasaje de moléculas / iones / partículas por un
movimiento de un lado de mayor concentración, a
otro de menor concentración
Compartimiento de la sangre Cavidad Peritoneal

18. • Difusión : factores
+
Diferencia en la concentración
de solutos
Diferencia de presión a través
de la membrana
Área de la membrana
Temperatura
_ Peso molecular
Espesor del peritoneo
Compartimiento
de la sangre
Cavidad
peritoneal
TRANSPORTE DE AGUA Y SOLUTOS A TRAVÉS
DEL PERITONEO

19. 2. Convección- Volumen
flujo (convectivo) de
solutos
Transporte de agua y solutos
simultaneamente debido al
gradiente de presión
hidrostática/osmótica a
través de la membrane
solutos y agua se mueven
en decurrencia del gradiente
Compartimiento
sangre
Cavidad
peritoneal
TRANSPORTE DE AGUA Y SOLUTOS A TRAVÉS
DEL PERITONEO

20. Aspectos Fisiológicos de la Membrana Peritoneal: Concepto del
Modelo Distribuído.
Sangre Solución de Diálisis
Gradiente de
concentración
Gradiente de Presión
Gradiente de
concentración
Gradiente de Presión
Transporte de Solutos y Líquidos

21. PRINCIPIO DE LA DIALISIS PERITONEAL
”MODELO DE TRES POROS”
1. Los principios que rigen el transporte de fluidos y solutos a través de la
membrana peritoneal son:
a. Difusión, impulsada por gradientes de concentración,
b. Convección (filtración o UF), impulsado por los gradientes de presión osmótica o
hidrostática.
2. La barrera que separa el plasma en los capilares peritoneales de fluido
en la cavidad peritoneal está representado por la pared capilar y el
intersticio.
3. El intersticio puede ser considerado como una barrera acoplado en serie
con el de la pared del capilar; el mesotelio que recubre la cavidad
peritoneal es de mucha menor importancia como un obstáculo de
transporte.

22. En DP es el propio peritoneo el que actúa como “membrana” de
diálisis.
El peritoneo no es una membrana con un poro único de tamaño
conocido, sino una serie de barreras anatómicas al paso de
solutos y agua.
1. Las aquaporinas, que son canales de agua intracelulares por los
que sólo puede pasar agua.
2. Los poros pequeños, que corresponderían a espacios
intercelulares por los que pueden pasar agua y pequeños solutos.
3. Los poros grandes o hendiduras intercelulares, que permiten
el paso de medianas moléculas, pero dado que hay poco de estos
poros no son importantes para la diálisis.
PRINCIPIO DE LA DIALISIS PERITONEAL
”MODELO DE TRES POROS”

23. La “teoria de los tres poros” del transporte capilar :
Poros muy pequeños: transporte de agua (aquaporina-1)
Pequeños poros: transporte solutos de pequeño PM
Grandes poros: transporte de macromoléculas (Albúmina)
CAMINOS Y BARRERAS DURANTE EL TRANSPORTE DE
SOLUTOS

24. Poros Ultrapequeños.
Conocidos como conductos hídricos de
Aquaporina.
Comprenden del 1-2% del área total de
poros.
Contribuyen con el 40% del ultrafiltrado.

25. Poros Pequeños.
•  del 90% del total de los poros.
• Vía principal para el transporte de solutos de bajo
peso molecular por difusión y convección.
• Responsables de  50% de la ultrafiltración obtenida
por glucose.
• Altamente impermeables a macromoléculas.

26. …Poros Grandes…
• < 1% del área efectiva de poros
• Encargados del transporte de
macromoléculas exclusivamente por
convección unidireccional
• Sin importancia en el transporte de agua

27. 1. POROS GRANDES, las macromoléculas se mueven lentamente por convección del
plasma a la cavidad peritoneal
2. POROS PEQUEÑOS en el medio representan la principal vía a través del peritoneo a
través del cual los solutos pequeños se mueven por difusión y el agua se mueve
por convección impulsada por presión hidrostática, osmótica-coloidal, y
diferencias de presión osmótica de cristaloides.
3. POROS MÁS PEQUEÑOS están representados por las acuaporinas permeables al
agua pero impermeable a los solutos. El agua se mueve aquí exclusivamente por
la presión osmótica de cristaloides.

29. DIALISIS PERITONEAL
La membrana peritoneal, con sus
capilares, actúa como una
membrana de diálisis endógeno.
A través de esta membrana, los
productos de desecho se difunden al
dializado; el exceso fluido corporal
se elimina mediante ósmosis
inducida por la glucosa o otro agente
osmótico en el líquido de diálisis
(ultrafiltración).
La DP se realiza 24 horas/día y 7
días/semana:

30. Tipos de Diálisis Peritoneal
• Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (CAPD)
• Diálisis Peritoneal Ambulatoria (DPA)
• Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI)

31. ¿Por que CAPD?
• La diálisis peritoneal ambulatoria contínua o CAPD es una
modalidad de filtración de toxinas sanguíneas que utiliza la
membrana peritoneal como “filtro” de sangre.
• El tratamiento de CAPD consiste en la infusión de líquido de
diálisis, con una permanencia de 4 a 6 horas dentro de la
cavidad peritoneal y su posterior drenaje.
• Son realizados manualmente por el paciente, 4 veces al dia.

32. Diálisis Peritoneal Ambulatoria
Continua (CAPD)
• Es el tipo de diálisis peritoneal más común.
• No precisa de máquina.
• Con la CAPD, la sangre es depurada de
forma continua por la solución de diálisis.
• Solución de diálisis (líquido que se encuentra
em las bolsas plásticas).

33. • El sistema de cambio de bolsas de CAPD utiliza un equipo “en Y”,
conectado a dos bolsas, una vacía y otra conteniendo la solución de
diálisis
• A bolsa llena de conteniendo la solución de diálisis es infundida y la
bolsa vacía y usada para drenar a solución antigua que estaba en la
cavidad peritoneal;
• A prescripción de CAPD varia de acuerdo con el peso, altura e
resultado del PET de cada paciente;
• Normalmente, son realizados cuatro cambios de bolsas
diariamente.
Diálisis Peritoneal Ambulatoria
Continua (CAPD)

34. Difusión
Ultrafiltración Líquido en drenaje
Toxinas concentradas en la sangre

35. Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA)
• Es hecha por cicladora, la cual es previamente
programada para realizar los cambios de acuerdo con
la necesidad del paciente.
• La sustitución de la solución de diálisis es hecha por
la máquina portátil (cicladora) durante la noche, por un
período de 08 a 10 horas.
• Durante este tiempo, la sangre es filtrado através do
peritoneo.

36. RELACION ENTRE EL TAMAÑO DE LOS POROS Y
TRANSPORTE DE SOLUTOS
El radio funcional de las vías
permeables en estas hendiduras,
denominados como “poros
pequeños” es de 40 a 50 Å,
ligeramente mayor que el radio de
la albúmina (36 Å).
El tamaño de estos poros impide
notablemente el tránsito de
albúmina e impide completamente
el paso de moléculas más grandes
(por ejemplo, inmunoglobulinas y
α2-macroglobulina).
Sin embargo, las proteínas más
grandes pueden transitar a través
de los muy raros “poros grandes”
(250 Å) en los capilares y vénulas
postcapilares.
Los poros grandes constituyen sólo
0,01% del número total de poros
capilares, y el transporte a través de
ellas se produce por filtración
unidireccional impulsado por
presión hidrostática a partir del
plasma a la cavidad peritoneal.

37. El transporte de solutos se hace por difusión
fundamentalmente a través de los poros pequeños.
– Tamaño de la molécula
– Diferencia de concentración a ambos lados de la
membrana
– Permeabilidad intrínseca de la misma, que a su
vez está condicionada por el número y tamaño de
los poros, la superficie de intercambio y el grosor
del peritoneo.
TRANSPORTE DE SOLUTOS Y AGUA

38. • El transporte de agua es por convección por diferencias de
presiones hidrostáticas y osmóticas.
• La utilización de glucosa como agente osmótico genera un
problema ya que su tamaño es muy parecido al de la creatinina, y
en permanencias largas pasa del líquido de diálisis al paciente, lo
que condicionará su pérdida de capacidad osmótica.
• Esto ocurre sobre todo en pacientes con peritoneo más
permeable.
• La capacidad de transporte de agua dependerá de la
permeabilidad de la membrana, de la presencia de
aquaporinas y del agente osmótico que utilicemos.
TRANSPORTE DE SOLUTOS Y AGUA

39. COMPOSICIÓN DE LIQUIDO DE DIALSISIS
1. Similar a la estrategia en la hemodiálisis, la
composición de la solución de diálisis para la diálisis
peritoneal está diseñado para:
a. Crear gradientes de concentración favorables través de la
membrana peritoneal con el fin de lograr la eliminación
máxima de los productos de desecho endógenos
b. Mantener el equilibrio ácido-base y electrolitos normales
c. Mantener constante el volumen de fluido extracelular
2. Al igual que con la hemodiálisis, la composición del
dializado puede modificarse individualmente para
las necesidades de ultrafiltración y de aclaramiento.

40. SOLUCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL
Los valores de electrolitos reflejan la concentración iónica.
* Las soluciones basadas en glucosa con bajos niveles de productos de degradación de glucosa (PIB) y pH fisiológico están
disponibles y se utilizan con frecuencia.
† Soluciones de aminoácidos se utilizan muy poco en la práctica.
‡ Agentes osmóticos actuales incluyen glucosa, icodextrina, y aminoácidos; estos no están típicamente presentes juntos.
§ Bicarbonato o lactato sirven como tampón, típicamente en una concentración total no > a 40 mEq / L.

41. MANEJO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

42. VENTAJAS Y LIMITACIONES
1. Suponiendo que los pacientes o sus cuidadores son competentes
para llevar a cabo la DP, las únicas contraindicaciones absolutas
son:
a. Grandes defectos diafragmáticos y hernias abdominales
b. Adherencias peritoneales excesivas, que no se puede corregir
quirúrgicamente
c. Enfermedad intestinal isquémica o infecciosa aguda.
2. DP está especialmente indicada para pacientes con una función
renal residual; no contraindica a pacientes con anuria.
3. La mayoría de los pacientes que inician DP con el tiempo, se
pueden transferir a otras modalidades de terapia de reemplazo
renal, como HD, si la adecuación no se puede mantener o por
otras complicaciones, como la peritonitis recurrentes o problemas
en el sitio de salida del catéter.

45. DP VS HD
1. PD representa un modo "lento", continuo,
"fisiológico" de eliminación de solutos pequeños y el
exceso de agua del cuerpo, asociada con una
bioquímica en sangre y estado de hidratación
estable
2. No hay necesidad de un acceso vascular.
3. La falta de acceso vascular y la ausencia del contacto
de sangre-membrana de HD hacen estímulos
catabólicos menos prominente en DP que en HD.

46. DP ES UNA DIÁLISIS CONTINUA
1. El carácter continuo de la DP, puede ser la razón principal por
la que la NECESIDAD DE ACLARAMIENTO de solutos
pequeños necesario para producir una diálisis adecuada es
aprox 50% de lo que se necesita con la HD.
2. Por lo tanto, para LA MISMA INGESTA DE PROTEÍNAS en DP
comparado con HD, la necesidad de aclaramiento de
productos de desecho urémico se reduce.
3. Por otra parte, la función renal residual se conserva mejor en
pacientes con DP que en HD.
4. La mayoría de los pacientes están capacitados para hacer los
intercambios de bolsa por sí mismos.

47. LA DP ES UNA TERAPIA BASADA EN EL HOGAR
1. Los pacientes con DP en casa tienen una mejor calidad de
vida que los de otros tipos de diálisis (mejor nutrición).
2. El número de visitas al hospital se reduce y se incrementa
la capacidad de viajar.
3. Hay evidencia que los pacientes con DP pueden ser
mejores candidatos para trasplante que los de HD.
4. Varios estudios han demostrado menor incidencia y
severidad de la función retardada del injerto en pacientes
con DP después del trasplante.
5. En los niños, DP (por lo general DPA) es la modalidad de
diálisis preferido debido a que no es invasiva y socialmente
aceptable, lo que reduce las visitas al hospital y
permitiendo que el niño asista colegio.

48. • Para evaluar el transporte peritoneal difusivo se
recomienda el test de equilibrio peritoneal (PET)
• Se determina la relación dializado/plasma de
creatinina (D/PCr) a los 240 minutos del intercambio
y según el D/PCr los pacientes son clasificados en 4
categorías:
EVALUACION MEMBRANA
PERITONEAL

49. • Como hemos comentado anteriormente los altos
transportadores tienen menos capacidad de UF con
tiempos de permanencia largos.
• Los datos aportados por el D/PCr nos ayudan a
realizar una prescripción inicial, sabiendo que el
paciente AT se beneficiará más de DP automática
(DPA) con tiempos de permanencias cortos y los
bajos trasportadores de DP continua ambulatoria
(DPCA) con tiempos da permanencia largos
EVALUACION MEMBRANA
PERITONEAL

50. PET Teste de Equilíbrio
Peritoneal Alto Transportador
• Buena diálisis y mala ultrafiltración;
• Loss "altos transportadores" tienen una baja
remoción de líquidos porque la glucosa del
líquido de DP es absorvida más rapidamente, y
pierde el gradiente que mueve el agua del
organismo en dirección a la cavidad peritoneal.
• Dependiendo del tiempo de permanencia de la
solución en la cavidad. El agua y la glucosa
pueden pasar rapidamente en ambas direcciones.

51. Criterios para hacer Test de
Equilíbrio Peritoneal
• Paciente deberá estar en programa un mínimo de
30 dias;
• El horário debe ser rígido;
• El paciente deberá utilizar bolsa de 2 litros de
concentración 2,5% durante la noche;
• El paciente no hará el primer cambio del día;
• Si está em DPA, em la víspera pasará a CAPD;
• La permanencia nocturna no deberá pasar de
10h.

52. Test de Equilibrio Peritoneal
• El paciente realizará el primer cambio del día
en la clínica u hospital, con toma de muestras
de sangre y dializado em los tiempos cero,
despues de las 02:00hs y después de 04:00
horas.
• Serán comparadas las concentraciones de
creatinina y glucosa de la sangre y del
dializado.

54. FALLO DE ULTRAFILTRACIÓN (FUF)
UF neta menor a
400 cc tras cuatro
horas de
permanencia de una
solución de 2000 ml
de glucosa al
3.86/4.25%.

55. PRESCRIPCIÓN DE DIALISIS
PERITONEAL (DP)
En la determinación de la prescripción adecuada para un
paciente individual, uno tiene que tener en cuenta:
1. Componentes fijos:
a. Función residual del riñón
b. Permeabilidad de la membrana peritoneal
c. Tamaño del paciente
2. Componentes variables:
a. Volumen de dializado
b. Duración de los cambios
c. Concentración de la glucosa
d. Número de intercambios

56. ADECUACIÓN EN DIÁLISIS
PERITONEAL
• Los métodos utilizados para valorar diálisis adecuada incluyen
parámetros clínicos, datos analíticos, índices que miden la
dosis de diálisis como el KT/V de urea el y el aclaramiento de
creatinina semanal, la función renal residual (FRR),
parámetros nutricionales y transporte peritoneal de agua y
solutos.
• Los índices más utilizados para medir aclaramiento de solutos
son el KT/V de urea semanal (corregido por el volumen de
distribución) y el aclaramiento de creatinina semanal (CCrS)
corregido por 1.73 m2/sc.
• El cálculo CCrS está basado en la suma de los aclaramientos
peritoneales y renales de urea y creatinina.

57. PRESCRIPCIÓN DE DP
Para mantener una calidad de vida razonable, una
prescripción de diálisis peritoneal necesita una adecuación
de los componentes variables diálisis con respecto a:
• Eliminación de solutos
• Estado de sobrehidratación del paciente
• Estado nutricional

59. LOS REGÍMENES DE DIÁLISIS PERITONEAL TÍPICOS REQUERIDOS PARA ALCANZAR
ACLARAMIENTO DE SOLUTOS ADECUADA DE ACUERDO CON LAS CARACTERÍSTICAS DE
TAMAÑO Y DE MEMBRANA DE PACIENTES EN PACIENTES CON ANURIA
El volumen total de fluido de dializado requerido aumenta con el tamaño del cuerpo, utilizando intercambio de 2.5- 3.0 L.
A medida que aumenta el transporte de solutos, el uso de la diálisis peritoneal automatizada (APD) con los intercambios cortos en la noche es mejor que CAPD
Tanto CAPD y APD pueden tener que ser aumentada con un intercambio adicional (indicado por +); esto se da a modo de un intercambio tarde adicional en
pacientes CAPD o mediante el empleo de un dispositivo de cambio que proporciona una única intercambio adicional por la noche.

60. OBJETIVOS DE ADECUACIÓN EN DP
• Estudios confirman que aumentar el KT/V de
1.7 a 2 no mejora la supervivencia.
• La situación clínica del paciente debe
prevalecer siempre sobre los índices de
diálisis. La individualización de la prescripción
y la atención integral del paciente debe ser el
objetivo fundamental y en ella se debe incluir
los diferentes aspectos relacionados con la
enfermedad renal.

63. LÍQUIDO DE DIÁLISIS PERITONEAL TURBIO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

64. RETIRO DEL CATETER DE DP
INDICACIONES

66. Beneficios
• Menos inestabilidad cardíaca, menor variación de
la presión arterial y del peso y mejor control de la
anemia
• Mayor libertad en la dieta;
• Mayor flexibilidade en los horarios de cambios;
• Mayor libertad para viajar;
• Mayor seguridad para añosos com dolencias
cardiovasculares;

67. Complicaciones
• Riesgo de infección;
- Peritonitis: Señales y sintomas de inflamación
peritoneal, líquido peritoneal turbio;
- Infección del óstium y/o túnel do cateter de DP:
eritema, presencia de pus.
• Vaciamento pericateter;
• Falla en drenaje.

68. Limitaciones
• Necesidad de un cuidador;
• Necesidad de un espacio físico adecuado
para almacenar los materiales;
• Cateter permanente externo;
• Responsabilidad de buen seguimiento de
tratamento;
• No se recomienda tinas de baño y piscinas.