Este documento discute el papel de la colonoscopia en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diverticular. La colonoscopia es útil para diagnosticar sangrado diverticular y colitis segmentaria asociada a diverticulosis. Existe debate sobre cuándo realizar una colonoscopia después de un episodio agudo de diverticulitis no complicada, con algunas evidencias que apoyan hacerlo entre los 7-10 días. La colonoscopia también puede identificar otras patologías en hasta el 17% de pacientes con enfermedad diverticular.

1. Dr. Juan D. Díaz
HGZ No. 35 – IMSS
Adiestramiento en Endoscopia Gastrointestinal

2. Definiciones
• Divertículos
• Herniaciones de la mucosa y
submucosa
• Pseudodiverticulos
• Diverticulosis
• La presencia de divertículos
• Enfermedad diverticular
• Paciente con sintomatología
• Enfermedad diverticular no
complicada
• ¿Síntomas?
• SII (dolor y distensión abdominal)
• Enfermedad diverticular
complicada
• Diverticulitis
• Hemorragia
• Colitis segmentaria asociada a
diverticulosis (SCAD)
Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40

3. Introducción
• Prevalencia del 70% en mayores
de 80 años
• Prevalencia de 10% en menores
de 40 años
• Solo es clínicamente significativo
en 20% de los pacientes
• 10-25% desarrollara diverticulitis
• 15% de los que desarrollan
diverticulitis, desarrollaran
complicaciones
• Es el hallazgos patológico más
común en la colonoscopia
rutinaria – 30%
J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93

4. J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93

5. Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40

6. Estudios previos
• Tomografía Computada
• Ultrasonido
• Colon por enema
• El mejor estudio para el
diagnóstico pre-mortem
• No se realiza de manera rutinaria
en sujetos asintomáticos
• Angiotomografia
• Angiografia selectiva
• Gammagrafia
Can J Gastroenter Hepatology 2018, ID 3690202, 4 pages
https://doi.org/10.1155/2018/3690202

7. Tomografía Computada
Radiopaedia.org

8. Tomografia
3-D
Radiopaedia.org

9. Ultrasonido
Radiopaedia.org

10. Colon por
enema con
doble
contraste
Radiopaedia.org

12. Arteriografía
selectiva
Am Fam Physician. 2009 Nov 1;80(9):977-983

13. Gammagrafia
Technecium-99
0.1 ml/minute
Am Fam Physician. 2009 Nov 1;80(9):977-983

14. Indicaciones de la colonoscopia
Sangrado diverticular
Urgente
Diverticulitis aguda
Si los síntomas persisten después del día 5-7 de tratamiento
Seguimiento en la diverticulitis aguda
después de 4-6 semanas de la resolución de un cuadro agudo
Diverticulosis asociada a colitis segmentaria (SCAD)
J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93

15. Sangrado diverticular
• 2-5 % de los pacientes con
diverticulosis desarrollan
sangrado
• Es la causa más común de STDB
• Factores de riesgo
• AINES o antiagregantes
plaquetarios
• Su utilidad es discernir el origen
del sangrado
• Ectasia vascular
• Lesiones de Dielafoy
• Colitis aguda
• Neoplasia colónica
J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
Can J Gastroenter Hepatology 2018, ID 3690202, 4 pages
https://doi.org/10.1155/2018/3690202

16. Sangrado diverticular
• Estudio inicial es la
angiotomografia (tecnecio)
• Es debatible es cuando y como
realizar una colonoscopia en el
sangrado diverticular
• Tardía
• Urgente
• Tardía - Se recomienda realizar la
colonoscopia cuando el
sangrado haya cedido
• Urgente - Otros autores
recomiendan entre las 6-12 hr
para localizar el sangrado
• La AMG recomienda antes de las
24 hr
J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40

17. Sangrado diverticular
• Desventajas de la colonoscopia
• Procedimiento que toma tiempo
45-145 minutos
• Infusión de polyethylene glycole
(PEG) para la preparación del
colon
• El sangrado por divertículos es
bien tolerado
• Resolución espontanea en 76-80%
• Podrá ser utilizada cuando no
hay angioTC o esta no es
diagnóstica
• También cuando el STDB recurra,
pero para intentar tratamiento o
para tatuar el sitio de sangrado…
• Re-sangrado 13-48%
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18. Sangrado diverticular – Tratamiento
• Inyección de epinefrina
• Cauterio bipolar
• Colocación de endoclip
• Ligadura con bandas
• No se han demostrado
diferencias entre los tratamiento
• El uso depende de las
preferencias del endoscopista
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19. Retroflexions.com

20. Retroflexions.com

21. Diverticulitis aguda
• El estándar de oro es la TC
contrastada
• Clásicamente la colonoscopia
esta contraindicada
• ¿Cuándo esta indicada?
• Cuando la TC no es conclusiva
• Cuando el paciente tenga
síntomas recurrentes
• Deberá realizarse con mínima
insuflación y manipulación gentil
• Si se confirma el diagnóstico de
diverticulitis se detiene el
estudio
• Diagnóstico diferencial
• Enfermedad de Crohn
• SCAD
• Colitis pseudomembranosa
• Colitis isquémica
• Cáncer de colon
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22. Diverticulitis aguda
• ¿Cuándo podemos hacer una
colonoscopia de manera segura
en este contexto?
• 6 semanas después
“clásicamente”
• 3-11 días “temprana”
• 6-19 semanas “tardía”
• Colonoscopias entre los 7-10
días, en pacientes con
diverticulitis no complicada, son
mas seguras y efectivas que las
“clásicas” (4-6 semanas)
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23. Diverticulitis aguda – Seguimiento
• ¿Colonoscopia de seguimiento?
• ¿Cuando sí?
1. Descartar la presencia de pólipos o
malignidad
2. Se tiene evidencia (por imagen) que
la pared del colon mide mas de 6
mm
3. Presencia de absceso (controversial)
4. Presencia de obstrucción (por
tumor)
5. Presencia de ganglios linfáticos en la
TC contrastada
• La enfermedad diverticular no tiene
relación con el cáncer de colon…
• Una ves descartado el cáncer(por
imagen), la colonoscopia NO será
necesaria…
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25. Colitis segmentaria asociada a diverticulosis
• La colonoscopia es esencial para
identificar la SCAD
• ¿Qué es la SCAD?
• Es una colitis crónica exclusiva del
lado izquierdo con afección peri o
interdiverticular
• Mas que una complicación de la
enfermedad diverticular, es una
entidad independiente en el
especto de la EII
• ¿Qué observamos en la
colonoscopia?
• Mucosa eritematosa, granular,
friabilidad y erosiones
• Puede ser difusa o en parches
• Con mayor frecuencia en
sigmoides, mientras que el recto
siempre será respetado
J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93

26. Mucosa sigmoidea con
edema, eritema y friabilidad.
Las flechas muestran los
divertículos.
La mucosa rectal esta
respetada
Korean J Gastroenterol. 2010;55(3):189-193

28. DICA 1: sin riesgo de complicaciones
DICA 2: bajo riesgo de complicaciones
DICA 3: riesgo alto de complicaciones
J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93

29. J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93

30. Datos a considerar en enfermedad diverticular
• Se recomienda evitar los AINES o
antiagregantes plaquetarios
• La mesalazina mejora los
síntomas y recaídas en
enfermedad diverticular no
complicada, su papel en el
cuadro complicado no se ha
comprobado
• La combinación de mesalazina +
rifaximina alfa SÍ disminuyen la
recurrencia de diverticulitis
• El uso de probióticos es
controvertido (con tendencia al
uso)
Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40

31. • El uso de enemas de bario para
el control de la hemorragia es
solo anecdótico y no hay
evidencia para su uso…
• Sin embargo, se podría usar como
un ultimo recurso de salvamento…
• Una hemorragia masiva NO debe
ser tratada por endoscopia
• Angiografía vs cirugía
• Angiografía detecta flujos de
sangrado de 0.3 ml/minuto
• Sensibilidad de 86-100%
• Especificidad del 92-96%
Datos a considerar en enfermedad diverticular
Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40

32. Conclusiones
• Su indicación principal es el
sangrado diverticular
(colonoscopia temprana)
• Continua el debate en la
realización de colonoscopia
después de un episodio agudo
no-complicado
• 6 semanas
• 7-10 días
• Parece tener utilidad en los
pacientes con síntomas
recurrentes
• 17% de los pacientes presentaran
otra patología
• Puede tener un papel en
establecer un pronóstico en la
enfermedad diverticular
• Aun debatible
J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93

33. La mente es igual a un paracaídas, solo funciona cuando se abre…
Albert Einstein