complicaciones agudas de la diabetes mellitus _ estado hiperosmolar hiperglicemico y cetoacidosis diabetica

3. *
*La Cetoacidosis diabética y el
estado hiperosmolar hiperglucémico
son dos de las más graves
complicaciones agudas de la
diabetes.
*Mortalidad esta asociada a un 5%.
*Padecimiento no exclusivo de DM
tipo 1.
Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and
hyperosmolar hyperglycemic state Oct 2012.

4. *
*120.000 altas hospitalarias de la CAD en
2005 en los Estados Unidos
*Asociados con la diabetes tipo 1.
* Diabetes tipo 2 en condiciones de estrés
extremo.
*Más frecuente en : - Jóvenes
- Mujeres
Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and
hyperosmolar hyperglycemic state Oct 2012.

5. *
Definición:
Es la deficiencia absoluta o casi
absoluta de insulina y el
incremento de hormonas contra
reguladoras.

6. *

8. *
CAUSAS DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA PREVALEN
CIA
Infecciones 50%
Suspensión del tratamiento 25%
Otras causas
Inicio DM1
Vasculares (IAM, EVC)
Traumatismos graves
Pancreatitis
Fármacos (glucocorticoides,
diazóxido, litio, DFH, tiazidas,
catecolaminas)
Enfermedad Graves Basedow
Sx de Cushing
Factores psicológicos
25%

9. *
Resultado de
déficit de
insulina
Acción
hormonas
antagonistas
Cetoacidosis
diabética

10. «Falta
glucosa»
Páncreas
GLUCAGÓ
N
Activación
lipasa
Oxidación

11. Son de naturaleza ácida
• los cuerpos cetónicos se catabolizan
formando Acetil Co-A
En presencia de
insulina:
• No se aprovechan como fuente
energética (excepto cerebro)
• se acumulan y causan acidosis
En ausencia de
insulina, los cuerpos
cetónicos:
*

12. HIPOTENSIÓN
CETONURIA
RESPIRACIÓN
DE KUSSMAUL
DISMINUCIÓN
DEL ESTADO
DE ALERTA
ALTERACIONES
NEUROLOGICAS
ALIENTO
CETÓNICO
DOLOR
ABDOMINAL y
VÓMITOS
RUIDOS
INTESTINALES
DISMINUIDOS

14. *
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmática
>250 >250 >250
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00
Bicarbonato
sérico
15-18 10-15 <10
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas
Cetonas séricas Positivas Positivas Positivas
Osmolaridad
sérica efectiva
Variable Variable Variable
Brecha aniónica >10 >12 >12
Estado Alerta Alerta Estupor
Anión GAP: 12 +/- 2
[Na – (Cl + HCO)]
2006 American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29,
Issue 12, 2006. Information updated from Kitabchi, AE, Umpierrez,
GE, Miles, JM, Fisher, JN. Hyperglycemic crises in adult patients
with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335

15. *
Electrolitos séricos
• Pseudohiponatremia (hiponatremia + hiperosmolaridad)
• Hipokalemia
• Puede disminuir fósforo y magnesio
Datos de hemoconcentración
• Incremento Hb, HTO, leucocitos
• Sugestivo de infección: presencia de bandas o leucos >25 mil
Elevación de azoados
• Relación urea-creatinina >15 : PRERRENAL
Hipertrigliceridemia
Elevación amilasa sérica de origen salival

16. *
ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO
Cetoacidosis alcohólica
Acidosis láctica
Intoxicación por salicilatos
Ingesta de metanol
Otras causas de acidosis metabolica
Uremia
EVC
Hipoglucemia/Neuroglucopenia
Insuficiencia hepática
Sepsis
Neumonía
Pancreatitis

17. *
*Objetivos; corrección de
*Deshidratación e Hipovolemia
*Hiperglicemia
*Trastornos Hidroelectroliticos
*Tratar Causa desencadenante Volumen
Insulina
PotasioBicarbonato
Fosfato

19. *
1. Mantener vía aérea permeable, oxígeno según necesidades y criterio
médico.
2. Vía venosa (una o dos), catéter de presión venosa central en ancianos
y cardiópatas.
3. Sonda Foley en caso de vejiga neurogénica, oliguria persistente,
choque hipovolémico o inconsciencia.
4. Sonda nasogástrica en caso de distensión gástrica, oclusión intestinal,
pancreatitis y en pacientes con alteración del estado neurológico.
5. Iniciar líquidos intravenosos con:
6. o Solución salina normal (SSN 0.9%) 1-2 litros en la primera hora para
corregir hipoperfusión/hipotensión. Luego 500 mL por hora hasta que el
paciente esté hemodinamicamente estable.
7. o Cuando se logra restablecer la hemodinamia o se detecte un Na > 150
mEq/L se puede cambiar a solución al 0.45% a dosis de 250 mL por hora
para la reposición del déficit de líquidos.

20. *
1. Tratamiento de la causa precipitante.
2. Realizar un control horario (que debe estar
registrado en el expediente): signos vitales (TA, FC,
FR y TA), eliminados (principalmente diuresis),
parámetros ventilatorios (en casos de ventilación
mecánica), glucemia, electrolitos séricas, gases
arteriales, dosis de insulina, balance hidro-mineral,
estado de conciencia

21. *
*La hidratación por si misma
disminuye la hiperglucemia,
aumenta la excreción renal
de glucosa, restablece la
perfusión renal, y disminuye
las hormonas contra-
reguladoras.
1. Las pérdidas promedios de agua son
de 70-100 mL/kg y las de sodio son de 7-
10 mEq/kg. Se debe reponer la mitad del
déficit calculado en las primeras 8 horas
y el resto en las siguientes 16 horas.

22. *
*paciente de 70 kg, la pérdida de agua (calculo en base a 70
mL/kg) es de 4,900 mL. Se le debe administrar 2,450 en las
primeras 8 horas y luego 2,450 mL para las siguientes 16 horas.
*También se puede calcular el déficit de agua de la siguiente
manera (cuando disponemos resultados de electrolitos):

23. *
*La terapia con insulina debe iniciarse después que el
paciente se ha estabilizado hemodinamicante.

25. *
*Insulina Rapida en bolo iv
*Bolo inicial 0,15 UI/kg
*Perfusión:si K+> 3,3 + Glu>300
50U en 500 ml SSF 0,9%
Ritmo: Gluc>300 60ml/h (20gotas/min)
Gluc<200 30ml/h
Gluc normalizada (24hrs)
Si puede comer suspender perfusion
Pauta Insulina s.c (basal-bolo-correccion)
0,5-0,8/UI/kg/dia
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009
Volumen
Insulina
PotasioBicarbonato
Factores
Precipitantes

28. *
*K+ normal o disminuido se traduce
en bajo KCT.
*Aumenta con la reposición
volumen e Insulina.
*Prevención Hipokalemia
*No Insulina si K <3,3meq/lt
*K+ 3,3 a 5,2 y está orinando
*20- 30 meq/lt
*En caso de Hipokalemia severa
*Reposición Volumen + K+
*Retrasar Insulina hasta K+> 3,3
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

29. *
*La presencia de hipercalemia se puede monitorear con EKG con
los siguientes criterios.
*5.5-6.5 mEq/L: ondas T altas y picudas.
*6.5-7.5 mEq/L: pérdida de la onda P.
*7.0-8 mEq/L: ensanchamiento del complejo QRS.
*8-10 mEq/L: sin ondas, asistolia.

30. *
*Sólo si < pH 6,9
*100 mmol el 400 ml agua con 20
meq KCL a 200 ml/ hr
*Repetir GSV c/2h
*Objetivo pH 7,0
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

31. *
*Reposición de rutina no ha demostrado beneficios.
*Disfunción cardiaca, anemia, depresión respiratoria.
*Sólo indicado si < 1mg/dl
*0,08 a 0,24 mmol/kg max 4,5 mmol /hr
*Para 70 kg = 10 mmol (0,14 x kg)
*Cada ampolla 10 ml al 15% = 1,5gr fosfato monopotásico
*11 meq K y 11meq Fosfato.
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

32. *
Si Mg < 1,8mg/dl
Administrar Sulfato
de Magnesio 15%
ampollas con
1,500mg iv
(1 ampolla en las
1ª 2 hrs diludia en
SSF)
Complicaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico M. J. García Rodríguez, A.
C. Antolí Royo, C. González Maroño y A. García Mingo Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Salamanca. España number 7, july 2009

37. *

39. *

40. *

41. *

42. *
*Es una descompensación aguda de la DM que se caracteriza por
hiperglucemia grave (> 600 mg/dL), deshidratación (pérdida de 8-
12 litros), relación nitrógeno de urea: creatinina aumentada,
hiperosmolaridad (> 320 mOsm/l), bicarbonato > 15 mEq/L,

48. *
* 1. American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006. volume 32,
number 7, july 2009
* 2. Current, diagnosis and treatment of Hyperglycemic Emergencies
* 3. Guía diagnostica y prácticas de actuación. Medicina de urgencias y emergencias Jimenez
Murillo y J.Montero
* 4. Manual de protocolos asistenciales PAUE. Junta de andalucía.
* 5. Complicaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis diabética y
estado hiperosmolar hiperglucémico M. J. García Rodríguez, A. C. Antolí Royo, C. González
Maroño y A. García Mingo Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Salamanca.
España
* 6. Protocolo de manejo de las complicaciones clinicas de la diabetes en urgencias SEMES
* 7. Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic
state Oct 2012
* 8. Guía clinica de DM tipo I AUGE series clinicas MINSAL 2013
* 9. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the
American Diabetes Association. Kitabchi AE(1), Umpierrez GE, Murphy MB
* 10. Resources - BMJ Best Practice, UpToDate, Harrison 17 ed
* 11. Elservier Levy et all. Principes of physiology