Este documento presenta el caso de un paciente de 95 años que ingresó en el hospital con un estado de coma hiperglucémico hiperosmolar. El paciente tenía una historia de diabetes tipo 2 mal controlada y no había estado tomando su insulina ni comiendo. Los análisis de laboratorio mostraron niveles extremadamente altos de glucosa y osmolaridad, así como insuficiencia renal. El tratamiento consistió en rehidratación intravenosa, administración de insulina y control estricto de los niveles de glucosa y electrolitos.

1. Sesión de caso clínico: Coma
Hiperglucémico Hiperosmolar
Antonio J. Martínez Ortega
Alfonso Pumar López

2. Caso Clínico
• Paciente de 95 años que es remitido por deterioro
del estado general.
• Según la acompañante, no bebe desde hace unos
tres-cuatro días, y “orina mucho”; tampoco come.
No le han administrado su dosis de insulina por
miedo a hipoglucemias.
“Él no es así normalmente, si habla y
hace sus cosas…”

3. Antecedentes
• HTA. Dislipemia.
• Diabetes Mellitus tipo 2 de 40 años de
evolución. Nefropatía diabética (ERC estadio III,
macroalbuminuria). RD fotocoagulada.
Intolerancia digestiva a metformina.
• FA crónica anticoagulada con Sintrom.
SCASEST en 2000.
• EPOC leve sin tratamiento.
• HBP
• TTº hipoglucemiante: Novomix 30 flexpen 28-0-
26. Novomix 50 10 UI en Comida.

4. Exploración
• TA 100/60, Tª 38,5ºC, FC 120 spm. 20-24
rpm. Signo del pliegue positivo. BmTest
HI.
• No responde a órdenes, no abre los ojos
retirada de miembros al dolor. Sin otros
signos de disfunción neurológica.

5. Laboratorio
• Glucosa 1101 mg/dl;
• Creatinina 6.45 (Previa
1.4)
• Urea 240
• Hemograma:
Leucocitosis (25700) a
expensas de PMNN
(24900)
• pH 7.4
• Orina: Leucocitos 500,
• Cuerpos cetónicos 2
• Nitritos positivos
• EKG: FA con RVR
• Rx tórax: sin hallazgos

7. Definición CHH
• Complicación aguda
• Hiperglucemia (>500) y osmolaridad elevada (>330,
en ausencia de acidosis), con pH normal
• Espectro variable: confusión a coma con focalidad
neurológica
• Incidencia 17/100000
• 5-20% de todas las urgencias hiperglucémicas
• Mortalidad 12-40%.

8. Un poco de historia
• Comunicación en 1925 (Otto
Warburg)
• Descripción en 1957 (Sament y
Schwartz)

12. Evento
desencadenante
Déficit relativo de
insulina
Aumento de glucagón y hormonas
contrarreguladoras
Cetogénesis inhibida
No acidosis
pH normal
HIPERGLUCEMIA
Aumento de la
osmolaridad
plasmática
Diuresis osmótica. Balance
hídrico negativo.
Depleción de
volumen.
Deshidratación
Depleción electrolitos
Disminución de la
ingesta líquidos
Disminución del nivel
de consciencia
FISIOPATOLOGÍA
Insuficiencia renal
prerrenal

14. Poliuria
Signos de
deshidratación
Debilidad
muscular
Íleo paralítico y
síntomas GI
Raro dolor
abdominal
Eventos TE
Síntomas NL
con Osm > 320
Disminución
del nivel de
consciencia
Ancianos
HHNC
SINTOMATOLOGÍA

16. Diagnóstico

17. TRATAMIENTO

19. Stoner GD. Hyperosmolar Hyperglycemic State. American Family Physician Vol. 71 Nº 9. Pp 1723-1730

22. S.Fisiológico 0,9%:1000cc en la 1ª h.
Después se valorará el estado de
hidratación y electrolitos.
DESHIDRATACIÓN LEVE: en función del
Sodio Sérico corregido
1.Sodio Elevado o Normal: S.Hiposalino
0,45% 250/500cc/hora,
2.Sodio Bajo: S.Fisiológico
0,9%: 250/500 cc/hora
HIPOVOLEMIA SEVERA: Administrar
S. Fisiológico 0,9%:1000cc/h
Cuando la glucemia alcance 200-
250mg/dl, usar S. Glucosado al 5%
solamente o alternando con Suero
0,45%, a 150-250 ml/hora
0,1 UI/KG DE PESO EN BOLO
INTRAVENOSO
SEGUIR CON UNA PERFUSIÓN:
0,1 UI/Kg/HORA
– Duplicar la dosis de insulina si la
caída de la glucemia es menor al
10% (caída menor de 50-70 mg)
en la primera hora
– Reducir la dosis de insulina a la
mitad aprox. (0,05UI/kg/hora)
cuando glucosa alcance los 300
mg/dl
Mantener niveles de glucemia entre
250-300mg/dl hasta que la
osmolaridad sea ≤ 315 mOsm/Kg
y el paciente esté alerta
Montaje en “Y”

23. 3.- POTASIO: Comprobar la existencia
de una función renal adecuada (diuresis:
50 ml/hora)
K <3,3 mEq/l: contener en lo posible la
administración de insulina y administrar
20-30 mEq de ClK/hora hasta que K >
3,3 mEq/l
K :3,3 y 5,3 mEq/l: administrar 20-30
mEq de ClK por cada litro de líquido
administrado, manteniendo K entre 4-5
mEq/l
K > 5,3 mEq/l: no administrar K y
controlar cada 2 horas
Controlar electrolitos Na y K, BUN, creatinina y glucosa cada 2-4 horas, hasta su
estabilización. Resuelto el EHHNC y cuando el paciente pueda comer, iniciar pauta
basal-bolus-corrección. Continuar con la infusión IV de insulina hasta 1-2h después
de la administración de la insulina sc. En los pacientes no insulinizados previamente,
iniciar una pauta de insulina sc entre 0,5 -0,8 UI/kg de peso, ajustando posteriormente
según necesidades. Descartar factores precipitantes

24. Todo esto es muy
bonito, pero a final…

25. Pauta I I I