Este documento resume las dislipidemias y triglicéridos en la enfermedad cardiovascular y diabetes. La diabetes aumenta el riesgo cardiovascular debido a la inflamación arterial y disfunción endotelial. Las dislipidemias en diabetes se caracterizan por bajos niveles de HDL, hipertrigliceridemia y partículas de LDL pequeñas y densas. Las estatinas son altamente efectivas para reducir el riesgo cardiovascular en diabéticos. Se recomienda alcanzar dosis altas de estatinas y tratar las dislipidemias

1. Dislipidemias en Diabetes, Triglicéridos en Enfermedad C.V. Dr. Omar Ferrada Reunión medicina mayo 2011

2. Bibliografía principal Cardiol Clin 29 (2011) 47–70

3. Introducción - La Diabetes es una enfermedad metabólica y arterial que se manifiesta por inflamación arterial y disfunción endotelial, que lleva a ateromatosis prematura. Es un equivalente coronario (ATP III 2002) Enfermedad cardiovascular da cuenta de 65% de mortalidad de diabéticos. Tanto la Diabetes como la Enfermedad cardovascular resultan de una interacción entre Resistencia a la Insulina y Grasa visceral. El balance enrgético positivo lleva a lipotoxicidad en varios tejidos. Se lleva 3 décadas discutiendo si Hipertrigliceridemia en factor de riesgo CV indepenciente (un Biomarcador). S+olo importa el HDL. El objetivo global de toda acci+on médiva es disminuir morbimortalidad.

4. Sindrome Metabólico Ya tiene riesgo Obesidad Abdominal Cintura hombre 102cm Cintura mujer 88 2 de los Siguientes TG altos > 150 HDL Bajo Hombre < 40 Mujer < 50 Hipertensión > 130/85 Disglicemia Ayuna 100 - 124 2 h en TTG 140 – 1999 No está Insulina

5. Dislipidemia en Diabetes Los Ácidos grasos libres inhiben la captación periférica de glucosa mediada por Insulina y la resistencia a la insulina no inhibe lipolisis periférica promoviendo el desarrollo de diaslipidemia caracterizada por HDL bajo, Hipertrigliceridemia, LDL pequeñas y densas. Adipokinas promueven inflamación vascular endotelial y trombosis. Esto produce adhesión e internación de LDL en pared vascular. (mas LDL pequeña y densa)

6. VLDL e IDL Apo E es el ligando, Clearance rápido LDL Apo B 100 es el ligando. Clearance lento de 2 a 3 d. Lipoprotein(a) - Lp(a) [27] , Se parece a plasminógeno. Deseable: < 14 mg/dL Borderline riesgp: 14 - 30 mg/dL Alto riesgo: 31 - 50 mg/dL Muy alto riesgo: > 50 mg/dL .

7. Metabolismo lipídico. En el Hígado, los trigliceridos (TGs), esteres de colesterol (CEs), and apolipoprotein B100 are empaquetadas como very low density lipoprotein (VLDL). TG son hidrolizados por lipoprotein lipasa (LPL) para generar intermediate density lipoprotein (IDL), el cual es posteriormente metabolizado a low density lipoprotein (LDL). Esta partícula puede ser removida por el hígado o por células periféricas. Colesterol derivado del LDL regula varios procesos and pueden ser usados para la síntesis de ácidos biliares, hormonas y membranas celulares.

8. Transporte Reverso de Colesterol HDL: El rol de high-density lipoprotein (HDL) en la redistribución de lípidos de las células con exceso de colesterol a las células que requieren de colesterol o al hígado para su excresión. CE, cholesteryl ester; CETP, cholesteryl ester transfer protein; FC, free cholesterol; HDL-E, HDL with apolipoprotein E; IDL, intermediate-density lipoprotein; LCAT, lecithin:cholesterol acyltransferase; LDL, low-density lipoprotein; LDLR, LDL receptor; PL, phospholipid; SR-BI, class B, type I scavenger receptor; Tg, triglyceride; VLDL, very-low-density lipoprotein.

10. InsulinoResistencia y Diabetes.

11. Mediciones de Colesterol Se mide Colesterol Total, HDL y TG. Con hipertrigliceridemia no sirve fórmula. LDL= CT – HDL – TG/5 Colesterol No HDL = Colest T – HDL, es igual a Colest transportado en Apo B. 3 estudios han mostrado relacion de Colest NoHDL y enf Cardiovascular Determinantes Patobiologicas De aterosclerosis en Jóvenes (PDAY); Placas en Aorta. Lipid Research Clinic Follow Up Study: Mortalidad a 19 años de seguimiento. Collaborative analylisis Of Diagnostic criteria in Europe (DECODE): en Diabetes o Prediabetes predice mortalidad a 10 años. Fue independiente de otros factores. En no Diabeticos no sirvió. El valor normal es menor a 130, o 30mg por sobre meta de LDL. Apo B está en todas las partículas aterogénicas: LDL, Lp A, VLDL, IDL, Lipoproteinas remanentes ricas en colesterol. 1:1. Excelente, mejor correlación que Colest no HDL, poco disponible en laboratorios. Sus valores son menores al LDL. Apo AI está solo en HDL y se correlaciona inversamente con riesgo cardiovascular (INTERHEART Study)

12. Estatinas en Diabéticos son altamente efectivas, bien toleradas, seguras. Dosis más intensivas , mas efectividad. Tratamiento de dislipidemias: Estatinas.

13. Metaanálisis de Estatinas en 18.686 diabéticos. 14estudios randomizados. Lancet 2008. Beneficioso en todos los grupos y complicacion es. Efectos adversos muy aislados.

14. Altas dosis Usar altas dosis de Estatinas es mejor. En Pacientes diabéticos también esto es válido (TNT, PROVE IT).

15. Qué pasa con TG y HDL Los Triglicéridos no se acumulan en placas pero sí pasan a partículas aterogénicas. Está por venir ATP IV. ATP III : Normal <150, Borderline 150 a 199, Alto 200 a 499, Muy alto >500. Tiene una relación inversa con HDL siendo este más valorado. Después de bajar LDL bajo 70, el tener dislipidemia residual tiene riesgo de 17% extra, del que no lo tiene, comparable a tener una enfermedad CV establecida. Los pacientes diabéticos a quienes se baja LDL bajo 70 tienen menor reversión de placa por Ultrasonografía IV. Están en curso 3 estudios en morbimortalidad, subiendo niveles de HDL, usando estatinas + Niacina. Por ahora no hay datos duros con HDL.

16. Fibratos en Diabetes : HHS: Helsinski Heart Study, BIP: Bezafibrato Infarction Prevention trial, FIELD: Fenofibrato en Diabetes. 135 pctes, sin estatina 9725 pctes, con estatinas 5518 pactes, con sinvastatina.

17. Fibratos sobre Estatina: Estudio ACCORD: Beneficios solo si Tg>204 t HDL<34.

18. Metaanálisis con fibratos, Lancet 2010.

19. Efectividad de distintas medidas para bajar Triglicéridos

20. Ezetimibe Estudio SHARP hecho en Insuficiencia renal Cr 9000 pactes por 4,9 años. en pacientes diabéticos disminuyó eventos CV en 17%. El problema es que es comparado con Placebo y no tiene rama con Simvastatina pura. Pocos efectos colaterales, muy seguro. Estudio AURORA con Rosuvastatina no mostró beneficios en pactes con Insuficiencia renal (incluidos subgrupo de diabetes). No hay otro estudio con eventos con Ezetimibe.

21. Qué usar: LDL, No HDL, Apo B? Mejor correlación No HDL Objetivos.

22. Resumen Si Tg < 500 y LDL < 100 = dieta Si TG > 500 partir con Fibrato o Niacina. Si TG < 500 y LDL > 100 = Estatina (más estudiada Atorvastatina), llegar hasta dosis máxima. Atorvasta 80 Simvastatina 40 Rosuvastatina 20. Si queda dislipidemia residual post estatina y LDL es < 70: ( según ATP III: TG>150 y HDL<40, según ACCORD y FIELD: TG>200 y HDL< 35) Fenofibrato (Lipidil, Fibronil): beneficio modesto Ac Nicotinico: (Cardaptive): potencialmente mejor, en estudio.

23. Objetivos terapéuticos en Diabetes

24. MUCHAS GRACIAS