Este documento describe la disnea como un desafío diagnóstico común en los servicios de emergencia. Define la disnea y clasifica sus causas potenciales, incluidas enfermedades pulmonares, cardíacas y de otros sistemas. Detalla los exámenes físicos y pruebas de laboratorio útiles para evaluar la disnea y establecer un diagnóstico diferencial.

1. DISNEA EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2015

2. DISNEA
*Siempre se un desafío diagnóstico
*La sexta causa de motivo o presentación
cardinal en los servicios de emergencia
*Espectro variable: de entidades no urgentes
hasta cuadros que amenazan la vida

3. DISNEA
Definición: es la sensación de falta de aire y la
reacción del paciente ante esta.
También es referida como dificultad para respirar u
opresión torácica.
La Sociedad Americana del Tórax la define como
una «experiencia subjetiva de incomodidad en
la respiración que se compone de sensaciones
cualitativamente distintas que varían de
intensidad»

4. DISNEA
Relatos del paciente:
«Me falta el aire»
«Estoy con fatiga»
«No me entra el aire a los pulmones»
«No puedo respirar»
La percepción de la disnea es «subjetiva» y no
necesariamente se correlaciona con la severidad
de la causa subyacente

5. DISNEA
Clasificación por clase funcional:
Clase I: ausencia de síntomas con
actividad habitual
Clase II: con actividad moderada
Clase III: con escasa actividad
Clase IV: en reposo

6. DISNEA
Clasificación por presentación:
*Aguda o súbita
*Progresiva y gradual
*Disnea paroxística nocturna
*Disnea continua
*Disnea en decúbito u ortopnea
*Disnea en decúbito lateral: trepopnea
*Disnea en posición vertical: platipnea

7. DISNEA
Definiciones:
Taquipnea: frecuencia respiratoria mayor a la
normal para la edad; en adultos > 20/ minuto
Hiperventilación: una ventilación por minuto
(FR X Vt) que excede la demanda metabólica: en
EAB: alcalosis respiratoria no compensada

8. DISNEA
Fisiopatologia:
*Mecanismos desconocidos
*Respiración normal esta regulada por:
Control central en el centro respiratorio
Control periférico en quimioreceptores
cerca del cuerpo carotideo y mecanoreceptores
en el diafragma y músculos esqueléticos
*Cualquier desequilibrio en esos sitios son percibidos
como disnea, generalmente este resulta de una
demanda ventilatoria que sobrepasa su capacidad

9. DISNEA
Fisiopatologia:
*La percepción y sensación de disnea por:
Aumento del trabajo respiratorio
Aumento de la resistencia pulmonar
Disminución de la distensibilidad
Aumento del estímulo respiratorio
Hipoxemia severa
Acidosis
Estimulo del SNC ( toxinas, eventos cerebrales
primarios)

10. DISNEA
Antecedente y posible etiologia:
*Enfermedades previas conocidas: asma, EPOC,
insuficiencia cardíaca, HTA, DBT
*Cirugía reciente, reposo prolongado: TEP
*Trauma reciente: neumotorax, hemotorax,
contusión pulmonar
*Transgresiones a la dieta: insuficiencia cardíaca,
DBT
*Abandono de tratamiento: asma, insuficiencia
cardíaca, EPOC, DBT

11. DISNEA
Antecedente y posible etiologia:
*Alérgenos: angioedema, anafilaxia, asma
*Fiebre y tos: neumonía, EPOC reagudizado
*Dolor torácico: síndrome coronario agudo,
neumotorax, TEP, asma
*Embarazo: Elevación del diafragma, TEP

12. DISNEA
Síntomas asociados:
*Dolor torácico: asma, neumotorax, TEP,
síndrome coronario agudo. A la inversa la
disnea puede ser un equivalente de angor.
*Hemóptisis: TBC, TEP, cáncer de pulmón
*Expectoración: mucopurulenta (neumonía),
rosada (edema agudo de pulmón),
hemoptoica( neumonia, TBC, TEP, cáncer
de pulmón)

13. DISNEA
Datos del examen físico:
*Signos vitales anormales y posibles
diagnósticos:
Taquicardia: insuficiencia cardiaca, neumonía,
TEP, trauma de torax
Taquipnea: neumonía, neumotorax, trauma de
torax

14. DISNEA
Datos del examen físico:
*Signos vitales anormales y posibles
diagnósticos:
Hipotensión: neumotorax a tensión,
taponamiento cardiaco, sepsis, síndrome
coronario agudo, TEP
Hipertensión: insuficiencia cardiaca
Fiebre: neumonía, TEP
Desaturación: hipoxemia, insuficiencia
respiratoria

15. DISNEA
Datos del examen físico:
*Otros datos:
Desnutrición y pérdida de peso: neoplasia o
TBC
Obesidad mórbida: hipoventilación, apnea del
sueño
Disminución de fuerza muscular: hiponatremia,
hipokalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia.
Síndrome de Guillán barre

16. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico critico
_______________________________________
Pulmonar Obstrucción de vía aérea
TEP
Edema no cardiogénico
Anafilaxia
Falla ventilatoria
_______________________________________

17. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico emergente
_______________________________________
Pulmonar Neumotorax espontaneo
Asma
Cor pulmonar
Aspiración
Neumonía (PSI > 70 puntos)
_______________________________________

18. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico no urgentes
_______________________________________
Pulmonar Derrame pleural
Neoplasia
EPOC
Neumonía (PSI < 70 puntos)
_______________________________________

19. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico critico
_______________________________________
Cardiaco Edema pulmonar
IAM
Taponamiento cardiaco
_______________________________________

20. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico emergente
_______________________________________
Cardiaco Pericarditis
_______________________________________

21. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico no urgente
_______________________________________
Cardiaco Enfermedad cardiaca congénita
Enfermedad valvular
Miocardiopatía
_______________________________________

22. DISNEA: diagnósticos diferenciales
*Primariamente asociados con esfuerzo
respiratorio normal o aumentado
*Primariamente asociado con disminución
del esfuerzo respiratorio

23. DISNEA: diagnósticos diferenciales
*Primariamente asociados con esfuerzo
respiratorio normal o aumentado
Abdominal
Psicogénico
Metabólico o endócrino
Infeccioso
Traumático
Hematológico

24. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico emergente
_______________________________________
Abdominal Interferencia mecánica
Hipotensión, sepsis por
ruptura visceral, obstrucción
intestinal, procesos infecciosos
o inflamatorios
_______________________________________

25. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico no urgente
_______________________________________
Abdominal Embarazo
Ascitis
Obesidad
_______________________________________

26. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico no urgente
_______________________________________
Psicogénico Síndrome de hiperventilación
Desordenes de somatización
Ataques de pánico
_______________________________________

27. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico critico
_______________________________________
Metabólico Ingestión de tóxicos
o endócrino Cetoacidosis diabética
_______________________________________

28. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico emergente
_______________________________________
Metabólico Injuria renal
o endócrino Anormalidades en electrolitos
Acidosis metabólica
_______________________________________

29. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico no urgentes
_______________________________________
Metabólico Fiebre
o endócrino Hipertiroidismo
_______________________________________

30. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico critico
_______________________________________
Infeccioso Epiglotitis
_______________________________________

31. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico emergente
_______________________________________
Infeccioso Neumonía (PSI > 70)
_______________________________________

32. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico no urgente
_______________________________________
Infeccioso Neumonía (PSI < 70)
_______________________________________

33. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico critico
_______________________________________
Traumatico Neumotorax hipertensivo
Taponamiento cardíaco
Volet costal
Contusión pulmonar
_______________________________________

34. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico emergente
_______________________________________
Traumatico Neumotorax simple
Hemotorax
Ruptura diafragmática
_______________________________________

35. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico no urgente
_______________________________________
Traumático Fractura costal
_______________________________________

36. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico critico
_______________________________________
Hematológico Intoxicación con CO
_______________________________________

37. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico emergente
_______________________________________
Hematológico Anemia
_______________________________________

38. DISNEA: diagnósticos diferenciales
*Primariamente asociado con disminución
del esfuerzo respiratorio

39. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico critico
_______________________________________
Neuromuscular ACV
Otras lesiones intracraneales
Intoxicación por
organofosforados
_______________________________________

40. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico emergente
_______________________________________
Neuromuscular Esclerosis múltiple
S. de Guillan Barre
_______________________________________

41. DISNEA: diagnosticos diferenciales
Sistema Diagnostico no urgente
_______________________________________
Neuromuscular Esclerosis lateral amiotrófica
Polimiositis
Porfiria
_______________________________________

42. DISNEA
Examen fisico:
Inspección
Alteración del estado de conciencia (agitación-
depresión)
Imposibilidad de mantener el esfuerzo
respiratorio
Cianosis
Utilización de músculos accesorios
Palabra entrecortada
Taquipnea
Ortopnea

43. DISNEA
Examen fisico:
Inspección
Sudoración profusa
Mala mecánica respiratoria
Ingurgitación yugular
Torax en tonel
Fractura costal- Volet costal-Neumotorax abierto
Asimetría torácica
Asimetría en los miembros inferiores

44. DISNEA
Examen fisico:
Palpación
Enfisema subcutaneo
Masa en cuello
Fracturas costales
Edemas en miembros inferiores

45. DISNEA
Examen fisico:
Auscultación: Cuello y torax
Estridor
Sibilancias-Roncus
Crepitantes
Murmullo vesicular disminuido o abolido
Respiración soplante
Ruidos cardíacos disminuidos
R3
Soplos

46. DISNEA
Examen fisico:
Percusión: torax y abdomen
Matidez
Timpanismo

47. DISNEA
Estudios complementarios orientados a causa:
*Ecografía pulmonar, cardíaca, vena cava
*ECG
*Rx de torax
*Laboratorio
*TAC de torax
*Angiotomografía

48. DISNEA
Errores en disnea:
1.
«Los hallazgos positivos al examen fisico
deben ser usados para modificar el
diagnostico diferencial»
«La ausencia de hallazgos no deben se
usados para excluir enfermedades dado
que la sensibilidad de los signos físicos
para enfermedades serias es bajo»

49. DISNEA
Errores en disnea:
1.
Ejemplos:
Trauma penetrante de torax:
La sensibilidad 96% y especificidad 93%
del examen físico para colocar un tubo de
torax, pero con auscultación normal hay
hemoneumotorax en el 28% de los casos

50. DISNEA
Errores en disnea:
1.
Ejemplos:
Neumonia:
La sensibilidad del examen físico 47-69%%
y su especificidad 58-75%
Insuficiencia cardiaca: examen físico tiene
un valor predictivo positivo bajo

51. DISNEA
Errores en disnea:
1.
Conclusión:
El examen físico utilizarlo junto al resto
de la historia clínica y las imágenes para
el diagnóstico

52. DISNEA
Errores en disnea:
2.
La saturometría es util para identificar
pacientes con hipoxia, pero no identifica
pacientes con hipercapnia
La saturometria puede ser normal en
pacientes críticos, cronicamente enfermos
o en sobresedación

53. DISNEA
Errores en disnea:
2.
La saturometría no es util para identificar
pacientes con hipoventilación

54. DISNEA
Errores en disnea:
2.
La PaO2 debe disminuir sustancialmente
antes de cambiar la saturación de O2
registrada por saturometro
Ejemplo: paciente que recibe oxigenoterapia
y su PaO2 es de 215 mmHg y satura 100%.
La saturometría no va a cambiar sustancialmente
hasta que la PaO2 sea < 65 mmHg

55. DISNEA
Errores en disnea:
3.
Confusión entre ansiedad y disnea:
«La paciente es una histérica o el paciente
es un histérico»
*La enfermedades mentales pueden
presentar disnea: ataque de pánico
*Las enfermedades orgánicas pueden presentar
ansiedad y disnea: hipoxia, IAM, EPOC

56. DISNEA
Errores en disnea:
3.
*La enfermedades mentales pueden
asociarse a enfermedad orgánica grave:
asma fatal, EPOC
«Siempre pensar en enfermedad orgánica
primaria si hay ansiedad, inclusive si hay
enfermedad psiquiátrica previa o actual»

57. DISNEA
Errores en disnea:
4.
«No incluir TEP en el diagnóstico diferencial
de disnea»
*Siempre primero «pensarlo como posibilidad»
*Usar reglas de probabilidad (Wells)
*El EAB no debe ser usado para excluir TEP:
en jóvenes puede no haber hipoxemia
*La Rx de torax puede simular una neumonía o
derrame pleural

58. DISNEA
Errores en disnea:
5.
«Si disnea inexplicada con Rx de torax normal:
alta sospecha de TEP, IAM o enfermedad
pericárdica»

59. DISNEA
Errores en disnea:
5.
*Salvo el neumotorax a tensión, la mayoría
de las causas de disnea que amenazan la vida
pueden tener Rx de torax normal:
*Obstrucción de vía aérea *TEP *IAM *ICC
*Pericarditis *Taponamiento *ASMA *EPOC
*Miocarditis *Hipertensión pulmonar
*Intoxicación por CO *Metahemoglobinemia

60. DISNEA
Errores en disnea:
6.
«No pensar siempre que es una recurrencia
del mismo cuadro»
Ejemplos:
EPOC reagudizado
Insuficiencia cardíaca
descompensada

61. DISNEA
Errores en disnea:
7. «EPOC y oxigenoterapia: ni de menos
ni de más!!»
*Si hay hipoxemia corregir con O2 hasta
llegar a saturación del 88-92% salvo si
hay isquemia cerebral o miocárdica
*Si se usan altas FIO2: valorar hipercapnia.
Si está presente, monitorear acidemia y si
está presente usar VNI o ARM

62. DISNEA
Errores en disnea:
8. «VNI temprano»
No da beneficio si se usa tardíamente
En EPOC hay mayor evidencia, pero también
en otros cuadros usarla