Stents liberadores de fármaco

1. DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTINEZ
ADIESTRAMIENTO EN HEMODINÁMICA
UMAE HE CMNO, GUADALAJARA, MÉXICO
STENTS LIBERADORES DE FÁRMACOS

2. N Engl J Med 2013; 368:254-265

3. GIULIO G. STEFANINI
• Interventional Cardiologist
• Bern University Hospital, Bern, Switzerland
DAVID R. HOLMES
• Cardiologist
• Mayo Clinic, Rochester
• President ACC 2011-2012

4. ANTECEDENTES
• Gruntzig en 1977: ACTP
• Cierre abrupto del vaso por disección y reestenosis
• Stents coronarios mejoraron la seguridad y eficacia de la ACTP
• Sin embargo… Stents lesionan el vaso y provocan hiperplasia neointimal en el 30% de
los pacientes  revascularización repetida
• DES liberan agentes antiproliferativos  disminuyen revascularización repetida….
• PEROOOO.. En el Congreso ESC 2006 se cuestionó la seguridad a LARGO plazo de los
DES
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5. ANTECEDENTES
• A partir del congreso ESC 2006:
• Se recomienda terapia dual por lo menos 1 año en DES
• 2007: NEJM publica que DES tienen riesgo similar de muerte o infarto comparado con
BMS pero MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS DE STENT POSTERIOR AL AÑO 
Industria ha desarrollado nuevas plataformas
• Actualmente se implantan 500,000 DES anuales en USA
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6. COMPONENTES DEL DES
• 3 COMPONENTES:
• Plataforma metálica
• Cubierta de polímero
• Agente antiproliferativo
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7. PLATAFORMA METÁLICA
• Acero inoxidable
• Struts mas delgados  menor lesión endotelial  menor reestenosis y
trombogenicidad
• Cobalto-cromo
• Mayor fuerza radial
• Mayor radioopacidad
• Platino-cromo
• Excelente fuerza radial
• Mejor amoldamiento
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8. CUBIERTA DE POLÍMERO
• Porta la droga y permite su liberación prolongada
• Actualmente los nuevos DES biodegradan el polímero posterior a la liberación de la
droga, quedando como un BMS.
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11. AGENTES ANTIPROLIFERATIVOS
• Moléculas altamente LIPOFILICAS
• Tienen efectos inmunosupresores o antiproliferativos de las células musculares lisas
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12. DES APROVADOS POR LA FDA
• DES de 1ra generación:
• Acero inoxidable
• Sirolimus o paclitaxel
• DES de ultima generación:
• Cobalto/cromo, platino/cromo
• Struts mas delgados
• Polímeros mas biocompatibles y durables
• Sirolimus ya obsoleto
• Paclitaxel casi reemplazado por completo
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13. BIOLOGÍA VASCULAR
• CICATRIZACION ARTERIAL POST-ICP
• DES inhiben hiperplasia neointimal pero permiten endotelización de los struts 
efecto antiproliferativo excesivo  persistencia del polímero  inflamación crónica
 trombosis
• DES con SIROLIMUS/PACLITAXEL: impiden cicatrización endotelial 
endotelización incompleta  neoateroesclerosis
• STENT TROMBOSIS: debido a factores periprocedimiento, inflamación crónica,
endotelización tardía
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14. PATRONES DE CICATRIZACION
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15. TROMBOSIS DE STENT
• TEMPRANA (1m)
• Factores periprocedimiento
• Mala antiagregación
• TARDÍA (<1 a) y MUY TARDIA (>1 a)
• Inflamación crónica
• Mala endotelización
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16. EFICACIA Y SEGURIDAD DE DES
• DES CON SIROLIMUS Y PACLITAXEL:
• Disminuyen revascularización repetida comparado con BMS
• Por cada 8 pacientes tratados con DES se evitaría una revascularización
repetida comparada con BMS
• Debilidades:
• Mayor trombosis muy tardía del stent comparada con BMS, aunque es rara
(0.2-0.6% para DES)
• Misma mortalidad y riesgo de IAM comparado con BMS (10-20%)
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17. EFICACIA Y SEGURIDAD DE DES
• DES CON EVEROLIMUS:
• Comparado con Paclitaxel:
• Menor revascularización repetida, IAM y trombosis
• Comparado con Sirolimus:
• Menor trombosis tardía (0.2% vs 0.9%)
• RR trombosis: 0.37
• RR IAM: 0.77
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18. EFICACIA Y SEGURIDAD DE DES
DES CON ZOTAROLIMUS (ENDEAVOR):
• Comparado con Paclitaxel:
• Menor IAM (RR 0.66)
• Comparado con Sirolimus:
• PROTECT Trial:
• Endeavor vs Cypher
• Sin diferencias en IAM y muerte
• Endeavor: mas revascularización repetida (5.6% vs 3.5%) p<0.001
• Cypher: mas trombosis muy tardía (1.1% vs 0.3%) p<0.001
• STENT RESOLUTE (ZOTAROLIMUS)
• Comparado con Everolimus: sin diferencias en IAM, revascularización repetida,
muerte y trombosis
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19. EVIDENCIA EN DES
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20. INDICACIONES PARA EL USO DE DES
Mas trombosis muy tardía
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21. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
• ASA + Clopidogrel al menos 1 año:
• Reduce muerte, IAM y EVC al año
• Prasugrel y Ticagrelor:
• Mas potentes y superiores a clopidogrel
• Guías actuales: terapia dual AL MENOS 12 meses (I-B)
• REAL-LATE y ZEST-LATE trials:
• Terapia dual >1 año NO BRINDA BENEFICIO
• PRODIGY trial:
• Terapia dual por 6 meses similar a 24 meses pero con menos sangrado
CONCLUSIÓN: NO HAY CONCLUSIÓN
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22. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA +
ANTICOAGULACIÓN
• WOEST trial:
• What Is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral
Anticoagulation and Coronary Stenting
• Al parecer Clopidogrel + Anticoagulación es la mejor opción:
• Adecuada protección a la trombosis
• Menor riesgo de sangrado
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23. COSTO-EFECTIVIDAD
• ES MAS ECONOMICO UTILIZAR BMS?
• NO
• El incremento de la revascularización repetida por BMS sobrepasa el ahorro de no
usar DES
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24. DIRECTRICES FUTURAS
• DES CON POLIMERO BIODEGRADABLE
• Seguros y eficaces a largo plazo
• Resultados similares a 1 año comparado con Everolimus
• Se necesitan mas ensayos clínicos
• Aun ninguno aprobado por la FDA
• STENTS BIOREABSORBIBLES:
• Concepto atractivo
• Necesario evaluar eficacia y seguridad
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25. CONCLUSIONES
• DES disminuyen el riesgo de reestenosis
• DES de ultima generación con struts delgados y fármacos de la familia “limus” son
mejores comparados con los DES de 1ra generación
• La trombosis de stent es poco común y no es una limitante del uso de DES
• DES pueden usarse en todos los escenarios clínicos, excepto que exista contraindicación
para la terapia antiagregante dual
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