EMC. Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 40-630 (2004)

E – 40-630

Cirugía del cáncer de recto mediante
laparotomía y laparoscopia
L.
B.
P.
T.

de Calan
Gayet
Bourlier
Perniceni

Resumen. – En los cánceres de la porción alta del recto, la exéresis del mesorrecto se hace
de forma extrafascial, siempre por fuera de la fascia rectal, y la sección se realiza 5 cm por
debajo del polo inferior del tumor. En los cánceres de la porción baja del recto, la resección
conlleva la exéresis extrafascial de todo el mesorrecto y una sección del recto 2 cm por
debajo del borde inferior del tumor, distancia que se mide en el quirófano en la pieza
quirúrgica fresca. Los cánceres cuyo polo inferior está demasiado cerca del conducto anal
(cánceres de la unión anorrectal), y con mayor razón los que invaden el aparato
esfinteriano, exigen una amputación abdominoperineal. En algunos casos seleccionados de
lesiones de la unión anorrectal, tratados por centros especializados, se puede aplicar un
tratamiento conservador con resección interesfinteriana y anastomosis coloanal.
Esquemáticamente, y según el lugar donde se encuentre el tumor, se han descrito cuatro
técnicas diferentes de proctectomía con conservación del esfínter anal: proctectomía parcial
con exéresis parcial del mesorrecto y a continuación anastomosis colorrectal alta manual o
mecánica; proctectomía parcial con exéresis total del mesorrecto y posteriormente, si el
muñón rectal mide menos de 2 cm, anastomosis mecánica colo-supra-anal con reservorio
cólico; proctectomía total con exéresis total del mesorrecto seguida por una anastomosis
coloanal manual y sus variantes, con reservorio, realizada por vía perineal; una nueva
técnica, adaptada de la de Babcock, en la que se asocia la proctectomía total y el descenso
del colon a través del ano y a continuación, cinco días más tarde, una resección del colon
descendido y una auténtica anastomosis manual coloanal directa por vía perineal. En la
amputación abdominoperineal del recto se añade la exéresis del conducto anal y del
aparato esfinteriano, seguida por una colostomía definitiva. Tiene algunas características
particulares: no es necesaria la desinserción del ángulo izquierdo; se puede preservar, sobre
todo en los pacientes ancianos, el pedículo sigmoideo o su primera rama; es clásico asociar
una epiploplastia pediculada sobre los vasos gastroepiploicos izquierdos. La laparoscopia
puede aplicarse en todas estas técnicas. También es posible iniciarlas con una laparoscopia
y convertirlas por laparotomía, ya sea por principio, sobre todo si la operación se prolonga,
ya sea en caso de necesidad ante una dificultad técnica, una exposición defectuosa o
cualquier duda sobre la calidad de los márgenes laterales. La amputación abdominoperineal
es una excelente indicación de acceso laparoscópico, ya que la única incisión es la del
estoma, siendo posible exteriorizar la pieza por el periné.
© 2004 Elsevier SAS, Parıs. Todos los derechos reservados.
´

Palabras clave: Cáncer de recto; Anatomía del recto; Cirugía del recto; Laparoscopia del
recto

Indicaciones terapéuticas

L. de Calan (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: decalan@med.univ-tours.fr
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1, France.
B. Gayet (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier).
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42,
boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
P. Bourlier (Praticien hospitalier).
Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1, France.
T. Perniceni (Praticien hospitalier).
Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42,
boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

Se considerarán sucesivamente los principios y los límites
de la exéresis curativa del cáncer de recto, los criterios de
elección entre la amputación abdominoperineal (AAP) y la
resección del recto con conservación del esfínter anal, y
después los criterios de elección entre una anastomosis baja
transuturaria y una anastomosis coloanal. En cuanto a las
indicaciones y las técnicas de los tratamientos adyuvantes y
neoadyuvantes, un tema muy amplio y en plena evolución,
los autores recomiendan que se consulten las conclusiones
de la conferencia de consenso sobre el tratamiento del cáncer
de recto [11] y las numerosas actualizaciones recientes de las
publicaciones especializadas, en concreto el estudio

E – 40-630

Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia

Técnicas quirúrgicas

Figure 1

A. Corte frontal del recto, tumor de la
mitad superior; disección correcta extrafascial
con sección del recto 5 cm por debajo del polo inferior del tumor.
B. Corte frontal del recto, tumor de la mitad inferior; exéresis total del mesorrecto (total mesorectal excision) con sección del recto 2 cm por debajo
del polo inferior del tumor. I: izquierda; D: derecha.

holandés prospectivo aleatorizado sobre la exéresis
completa del mesorrecto con radioterapia preoperatoria o
sin ella [40].
La decisión de hacer una AAP o una intervención que
conserve el esfínter anal se plantea básicamente en los
cánceres de situación más baja, cercanos a la unión
anorrectal. Se debe tomar esta decisión antes de comenzar
un posible tratamiento neoadyuvante, en particular la
radioterapia preoperatoria. Dicho de otro modo, el posible
efecto de reducción tumoral inducido por la radioterapia
preoperatoria no debe modificar la decisión del tipo de
intervención que ha sido programado antes de realizar
cualquier tratamiento. Éstas son las recomendaciones que
se hicieron después de la conferencia de consenso de 1994
sobre la elección de tratamientos en el cáncer de recto [11].
Sin embargo, desde la conferencia de consenso, diversos
estudios no aleatorizados y con un reducido número de
pacientes han demostrado que la radioterapia preoperatoria
en dosis altas permitía conservar el esfínter anal en ciertos
pacientes que, de no haber administrado radioterapia,
hubieran sido sometidos a una AAP [25,67]. En virtud de los
conocimientos actuales, parece prudente decir que la actitud
que consiste en modificar la técnica quirúrgica en función
de los resultados de la radioterapia preoperatoria debe
restringirse a centros muy especializados, a ser posible en el
marco de protocolos de investigación clínica, tras recibir el
consentimiento informado de los pacientes [82].
PRINCIPIOS Y LÍMITES DE LA EXÉRESIS
CURATIVA DEL CÁNCER DE RECTO

Los límites de la exéresis curativa de un cáncer de recto
deben definirse en cuatro campos: la extensión de la
proctectomía hacia abajo; la exéresis del mesorrecto; la
conservación o no de la inervación pélvica; la extensión del
vaciamiento ganglionar.

¶ Extensión de la proctectomía hacia abajo
Se vuelve a plantear la cuestión de la distancia de la sección
del recto por debajo del tumor. Clásicamente se decía que la
AAP era necesaria siempre que en el tacto rectal se
percibiera el polo inferior del tumor. Esta afirmación se
basaba en gran parte en la «regla de los 5 cm» que, según
los primeros trabajos anatomopatológicos sobre la extensión
microscópica parietal distal del cáncer de recto, exigía que
hubiera al menos 5 cm entre el polo inferior del tumor y el
margen anal. A principios de la década de 1980, esta regla
2

de los 5 cm fue cuestionada por trabajos que demostraron
que la extensión microscópica parietal distal, medida en una
pieza fijada en formol, sólo superaba el borde inferior del
tumor en 2 cm en el 2% de los casos [84] . Además, la
extensión parietal distal, cuando alcanzaba o superaba los
2 cm, se asociaba a una extensión tumoral que excluía la
posibilidad de una exéresis curativa. Varios estudios clínicos
han confirmado estos datos, mostrando que la supervivencia
de los pacientes y la tasa de recidivas locorregionales eran
idénticas, tanto si el recto había sido seccionado a 2 o 3 cm
por debajo del tumor o a más de 3 cm [1, 62]. No obstante,
cabe señalar que estos estudios eran retrospectivos y que no
se dispone de ningún estudio prospectivo aleatorizado para
confirmar estos resultados. Pese a ello, la regla de los 5 cm
ya no es un dogma y debe reformularse en función de la
situación del polo inferior del tumor:
– en los cánceres de la mitad superior, cuyo polo inferior
está a más de 10 cm del margen anal, no es accesible al tacto
rectal salvo que haya un prolapso tumoral, y que por tanto
se sitúa a más de 5 cm de la unión anorrectal, se sigue
recomendando seccionar el recto, y, sobre todo, el
mesorrecto (cf infra), 5 cm por debajo del borde inferior del
tumor para evitar cualquier riesgo inútil de que el borde de
resección sea invadido, mientras que las secuelas no
disminuyen significativamente si se deja un muñón rectal
mayor [1] (Fig. 1A);
– en los tumores cuyo polo inferior esté a menos de 5 cm
de la unión anorrectal, la mayoría de los cirujanos
consideran que es suficiente una sección del recto 2 cm por
debajo del borde inferior del tumor, siempre que se haga
una exéresis completa del mesorrecto [1] (Fig. 1B).
Hay que definir bien la forma de medir esta distancia. El
principal interés del tacto rectal es que, por una parte,
evalúa a fondo la infiltración y si la lesión está fijada o no, y,
por otra parte, precisa las relaciones entre el polo inferior de
una lesión y los elevadores, así como la situación en relación
con la circunferencia, sobre todo en las caras anterior y
posterior. La medida de la distancia respecto al margen anal
durante el tacto rectal no sirve para apreciar la situación de
polo inferior de las lesiones situadas en los 5 últimos
centímetros. Es preciso saber que, en los casos difíciles, sólo
es fiable el examen endoscópico con anoscopio o rectoscopio
y que, en caso de dolor, se debe intentar de nuevo la
realización de este examen bajo anestesia. Así se puede
descartar la existencia de un tumor desarrollado sobre una
lesión adenomatosa, plana, que no se ha palpado, y que se
prolongaría dentro del conducto anal. Varios trabajos han



demostrado que la distancia variaba dependiendo de si la
medición se realizaba in situ con el recto en posición, en la
pieza quirúrgica fresca o en la pieza operatoria fijada en
formol [76, 83]. La distancia debe medirse en el quirófano sobre
la pieza operatoria abierta y sin fijar.

¶ Exéresis del mesorrecto
El mesorrecto es el tejido celulograso que se encuentra en el
espacio situado entre la pared rectal y la hoja visceral de la
fascia pélvica, o fascia rectal. Por delante, la fascia rectal
interviene en la formación de la aponeurosis de
Denonvilliers en los varones y del tabique rectovaginal en
las mujeres. Este tejido celulograso contiene los vasos y los
linfáticos perirrectales. Se desarrolla sobre todo en las tres
cuartas partes de la circunferencia del recto subperitoneal,
por detrás y lateralmente hasta 2 a 3 cm de la unión
anorrectal. La cara anterior del recto infraperitoneal y los 2
o 3 últimos centímetros de la porción pélvica del recto
suelen carecer de tejido graso. En el mesorrecto se produce
la parte esencial de la invasión linfática de los cánceres
rectales. La extensión tiene lugar en tres direcciones.
Principalmente hacia arriba: esto justifica la exéresis en
monobloque del mesorrecto que contiene el pedículo rectal
superior. Como en la pared rectal, también puede haber
émbolos tumorales linfáticos o ganglios invadidos hacia
abajo en el mesorrecto, hasta 4 cm por debajo del borde
inferior del tumor [34]; esto justifica el margen distal de 5 cm
para el mesorrecto (cf supra), que se reduce a 2 cm para la
parte más baja del recto, donde ya no hay tejido
celulolinfático. Se sabía de la invasión linfática lateral en el
mesorrecto hacia la fascia rectal, pero durante mucho tiempo
se ha infravalorado el valor pronóstico de los márgenes
circunferenciales. Actualmente se considera que este margen
tiene tanta importancia como el margen distal y que
probablemente da lugar a algunas recidivas locorregionales
de los cánceres de recto mal explicadas [13, 64, 65]; esto justifica
la exéresis extrafascial del mesorrecto, hasta su plano de
sección, para evitar el «efecto de cono» descrito cuando el
cirujano que diseca en el mesorrecto tiende a acercarse cada
vez más al recto y al tumor, a medida que la disección se
hace más profunda y más difícil en la pelvis [12].
En la práctica clínica, Heald, que desarrolló la técnica de
exéresis completa del mesorrecto (en inglés, total mesorectal
excision), ha señalado que con este método la tasa actuarial
de recidivas locorregionales alcanza el 4% a los 5 años en
los pacientes que no habían recibido radioterapia
preoperatoria o postoperatoria [33]. Esta tasa, confirmada por
otros autores, es actualmente la más baja de todas las
referidas en las publicaciones especializadas [3, 5, 18, 30, 86]. Estos
resultados deben interpretarse con prudencia, ya que se
trata de estudios unicéntricos, retrospectivos o prospectivos
no aleatorizados, procedentes de centros muy
especializados. Sin embargo, las tasas de recidivas
locorregionales registradas en estos estudios son inferiores
a las de los grupos de control y los grupos tratados en los
estudios aleatorizados en los que se evaluó la eficacia de los
tratamientos adyuvantes o neoadyuvantes del cáncer de
recto. Por eso muchos cirujanos consideran que la exéresis
completa del mesorrecto es una de las aportaciones más
importantes de los últimos años en el tratamiento quirúrgico
del cáncer de recto y que debería considerarse como la
técnica quirúrgica de referencia en los ensayos prospectivos
aleatorizados de los tratamientos adyuvantes o
neoadyuvantes de los cánceres de recto [33, 77, 81]. Un estudio
prospectivo aleatorizado que se llevó a cabo en Holanda, en
el que se compararon los resultados de la exéresis completa
del mesorrecto, sola o asociada a radioterapia preoperatoria,

E – 40-630

ha confirmado que la exéresis completa del mesorrecto era
la técnica quirúrgica de referencia y que debía asociarse a
radioterapia preoperatoria [40].
En conclusión, y en función de los conocimientos actuales,
se recomienda la exéresis completa del mesorrecto en los
cánceres de la mitad inferior del recto, independientemente
de que se restablezca o no la continuidad intestinal [1,81]. Por
el contrario, no está justificado su uso en los cánceres más
altos, en los que basta con una sección del recto 5 cm por
debajo del tumor, siempre que se extirpe el mesorrecto
correspondiente según la técnica de la exéresis completa del
mesorrecto, es decir, respetando la fascia rectal justo a la
altura de la zona de sección [81].

¶ Conservación de la inervación pélvica
Durante mucho tiempo pareció que la conservación de la
inervación pélvica, y por tanto de la función sexual, era
incompatible con los objetivos oncológicos del tratamiento
curativo del cáncer de recto. Al conocer mejor la anatomía
de los nervios pélvicos, se ha demostrado la compatibilidad
entre la conservación de la inervación pélvica y la exéresis
completa del mesorrecto [81]. Sin embargo, el riesgo de
lesiones nerviosas es múltiple si no se respetan las
estructuras nerviosas [19]. Aunque el promotor de la técnica
de escisión del mesorrecto utiliza el bisturí eléctrico en
función de sección para disecar a lo largo de los nervios, los
autores de este artículo creen que es preferible utilizar la
coagulación bipolar y las tijeras para estos tiempos
quirúrgicos. Los troncos pélvicos pueden resultar lesionados
durante la ligadura en el origen de la arteria mesentérica
inferior, sobre todo el izquierdo, o bien en el promontorio
cuando comienza la disección del mesorrecto si se pasa
demasiado por detrás; una disección en esta zona produce
trastornos de la eyaculación, de la lubrificación vaginal y de
la motricidad vesical (incontinencia o urgencia) y rectal. Más
abajo, el riesgo es lateral y sobre todo anterolateral a la
porción inferior del recto, donde los nervios rectales, que
atraviesan la fascia para entrar en el mesorrecto, forman los
ligamentos laterales que «atraen» al plexo si se ejerce una
tracción lateral contralateral sobre el recto; no hay que poner
pinzas o ligaduras a este nivel y se debe preservar el plexo
hipogástrico inferior, separándolo progresivamente del
mesorrecto de atrás adelante [81]; una lesión a este nivel
produce los mismos trastornos que la lesión de los nervios
pélvicos. Las raíces parasimpáticas están a mayor distancia,
lateralmente y hacia abajo por encima del tercer agujero
sacro, por lo que su sección produce trastornos en varones y
mujeres. Los nervios erectores, procedentes de las raíces
parasimpáticas, se sitúan en los paquetes neurovasculares
de Walsh, por fuera de las vesículas seminales y muy cerca
de la cara anterior del recto. Una lesión de los nervios en
esta zona, sobre todo por coagulación, produce, según el
número de ramas afectadas, impotencia y trastornos
miccionales que pueden llegar incluso a la vejiga
desnervada. Varios trabajos han demostrado que si se
respetan estos principios es posible conservar la inervación
pélvica y disminuir las secuelas urinarias y sexuales de la
cirugía del cáncer de recto [29, 47, 52, 56]. No obstante, persiste
cierta confusión sobre qué se debe respetar y qué se puede
resecar, en función de la extensión local, para conservar una
función urogenital normal [81].

¶ Exéresis linfoganglionar
La extensión linfática perirrectal se realiza en el mesorrecto,
cuya exéresis extrafascial se hace en las condiciones ya
descritas y prosigue en el mesocolon hacia el origen de la
arteria mesentérica inferior; el nivel de la sección de este
3

E – 40-630


pedículo es objeto de discusión. La extensión linfática por
fuera del mesorrecto es posible a lo largo de otros pedículos
rectales, sobre todo hacia los pedículos ilíacos internos, por
lo que se ha propuesto la celulolinfadenectomía ilíaca.

¶ ¿Hay que ligar la arteria mesentérica inferior en
su origen o después del nacimiento de la arteria
cólica superior izquierda?
Esta pregunta se planteó desde los primeros trabajos sobre
la cirugía del cáncer de recto. Existe el riesgo de dejar
ganglios invadidos entre la aorta y el nacimiento de la
arteria cólica superior izquierda. En promedio, la distancia
entre el nacimiento de la arteria mesentérica inferior en la
aorta y la salida de la arteria cólica superior izquierda es de
4 cm [58]. Se pueden encontrar una decena de ganglios
linfáticos a lo largo de este segmento arterial [58]. Los trabajos
en los que se comparan la ligadura de la arteria mesentérica
inferior en su origen o después del nacimiento de la arteria
cólica superior izquierda no han mostrado diferencias de
supervivencia entre los dos métodos que fueran
estadísticamente significativas [74, 78]. Estos resultados indican
que la presencia de ganglios invadidos por el tumor en el
origen de la arteria mesentérica inferior corresponde a un
tumor ya diseminado más arriba a lo largo de la aorta y, por
tanto, que supera las posibilidades de una exéresis curativa.
Aunque todos estos trabajos sean retrospectivos y no hayan
sido validados nunca por un estudio controlado, la mayoría
de los cirujanos considera que la ligadura de la arteria
mesentérica inferior después del nacimiento de la arteria
cólica superior izquierda es suficiente en las exéresis
curativas del cáncer de recto [1]. Nos parece recomendable
extirpar ganglios en el origen de la arteria mesentérica
inferior cerca de la aorta para evaluar la extensión del tumor
y su pronóstico. Independientemente del problema
oncológico, a veces es necesaria la sección de la arteria
mesentérica inferior cerca de su origen en la aorta y de la
vena mesentérica inferior en el borde inferior del páncreas,
por ejemplo para permitir el descenso sin tensión del colon
en caso de anastomosis coloanal con reservorio (cf infra).

¶ ¿Es preciso hacer una celulolinfadenectomía
ilíaca?
Varios trabajos, realizados fundamentalmente por equipos
japoneses, han intentado responder esta cuestión [27, 79]. Han
mostrado una ligera mejoría de la supervivencia a los 5 años
si se añade una celulolinfadenectomía ilíaca, aunque a costa
de una morbilidad postoperatoria urológica y sexual mucho
mayor. Se trataba de trabajos retrospectivos realizados con
un número reducido de pacientes cuyos resultados se
compararon con un grupo histórico de exéresis sin
celulolinfadenectomía ilíaca. Ya que no existen estudios
prospectivos aleatorizados, la mayoría de los cirujanos
europeos consideran que no se ha demostrado el beneficio
de la celulolinfadenectomía ilíaca y que por tanto no está
justificada [12]; el equipo japonés del National Cancer Center
pensaba incluso que había que abandonarla, ya que
producía complicaciones que comprometían el pronóstico
vital a largo plazo [53].
CRITERIOS DE ELECCIÓN ENTRE
LA AMPUTACIÓN ABDOMINOPERINEAL
Y LA RESECCIÓN DEL RECTO
CON CONSERVACIÓN DEL ESFÍNTER ANAL

La elección entre la AAP y la resección del recto con
conservación del esfínter anal depende de la zona del recto
4


donde se encuentra el tumor, de la extensión locorregional
del mismo, del estado funcional del esfínter anal, de la
morfología del paciente y de la experiencia del cirujano [21,
35, 63, 77]
. La extensión locorregional del tumor y su
localización en el recto se aprecian mediante el tacto rectal,
que, siempre que sea necesario, debe realizarse de nuevo en
posición ginecológica, bajo anestesia general, pero también
se aprecia gracias a los exámenes morfológicos, en concreto
la rectoscopia con rectoscopio rígido. Actualmente se está
evaluando el papel del diagnóstico por imágenes, y
especialmente de la ecoendoscopia y de la resonancia
magnética. En cualquier caso, es imprescindible decidir si
se va a hacer o no una amputación al principio de la
intervención y en cualquier caso antes de cualquier
disección de la pelvis. Técnicamente los planos de disección
no son los mismos, y la disección excesiva para un intento
de conservación de esfínter conllevaría la abertura de la
celda tumoral con el consiguiente riesgo de recidiva local.
Es una de las razones por las que, a diferencia de la pauta
clásica, el equipo de uno de los autores comienza siempre la
disección de estos casos límite por el tiempo bajo perineal,
pudiéndose regresar a este tiempo para terminar la
intervención cuando se haya tomado la decisión.

¶ Localización del tumor en el recto
En definitiva, es uno de los elementos más importantes a la
hora de decidir si se conserva o no el esfínter. En los
cánceres de la porción alta del recto, siempre es posible
conservar el esfínter anal respetando las reglas de exéresis
oncológica definidas previamente. En los cánceres que
afectan al conducto anal o que están situados a menos de
1 cm del esfínter, la AAP suele ser la única intervención
curativa que se puede realizar (Fig. 2A), aparte de ciertos
cánceres pequeños que pueden ser tratados con métodos
conservadores: escisión local, radioterapia de contacto o
proctectomía con resección interesfinteriana (Fig. 2B) y
anastomosis coloanal.
El problema más difícil es el de los cánceres cuyo polo
inferior está situado a 1 o 2 cm del borde superior del
esfínter. No obstante, se ha llegado a un consenso para
afirmar que la inmensa mayoría de estos tumores puede
tratarse mediante una exéresis conservadora, siempre que
se respeten las reglas de exéresis oncológica ya definidas.

¶ Extensión locorregional del tumor
Para tumores que se encuentran a la misma altura del recto,
uno de tamaño pequeño, que sólo infiltre parcialmente la
pared rectal, a veces puede ser tratado mediante exéresis
conservadora, mientras que una lesión más voluminosa
sería tratada mediante amputación, no por razones de
invasión tumoral, ya que ningún estudio ha demostrado que
la afectación del esfínter se relacione con el volumen del
tumor, sino por razones técnicas y de deterioro local o
nervioso. La aplicación de radioterapia preoperatoria,
incluso una sobredosis local en situación de recuperación,
también puede incitar a evitar una anastomosis en una zona
muy irradiada.

¶ Estado funcional del esfínter anal
En la práctica, la presencia de incontinencia anal
preoperatoria en el interrogatorio y el estado de la
contracción voluntaria del esfínter anal en el tacto rectal son
dos parámetros a tener en cuenta antes de decidir si se hace
una anastomosis colorrectal baja y, con más razón, una
anastomosis coloanal. La operación de Hartmann, que evita
los problemas de cicatrización perineal de la AAP, puede



E – 40-630

Figura 2

A. Cáncer del recto que afecta al conducto anal o está situado a menos de 1 cm del esfínter; plano de la disección durante la amputación abdominoperineal del recto.
B. Cáncer de la porción baja del recto; plano de la
disección durante una proctectomía con resección
interesfinteriana.

entonces ser una solución alternativa, especialmente en los
pacientes de edad avanzada.

¶ Morfología del paciente
Las dificultades técnicas que se encuentran en el curso de la
cirugía rectal varían considerablemente en función de la
morfología del paciente. La cirugía rectal es más difícil en
los varones que en las mujeres, ya que la pelvis ósea del
hombre es más profunda y estrecha. La obesidad es un
factor suplementario que incrementa la dificultad. La
asociación de una obesidad importante a una pelvis ósea
estrecha y profunda puede impedir técnicamente la
realización de una anastomosis colorrectal baja, incluso
aunque las reglas oncológicas de exéresis, correctamente
aplicadas, permitan conservar el esfínter anal.
Paradójicamente, la laparoscopia, que técnicamente es más
difícil en los obesos, parece facilitar en estos pacientes la
disección de la pelvis, quizá debido a la estrechez de la
óptica y de los instrumentos utilizados.
CRITERIOS DE ELECCIÓN ENTRE
LA ANASTOMOSIS COLORRECTAL MECÁNICA
TRANSUTURARIA BAJA Y LA ANASTOMOSIS
COLOANAL

La morbilidad de las dos técnicas es equivalente, siempre
que la anastomosis esté protegida por una ostomía
temporal [14]. De igual modo, para una misma altura del
tumor en el recto, los resultados oncológicos son
idénticos [86]. La elección entre las dos técnicas debe guiarse
por el análisis de los resultados funcionales a distancia. En
cuatro estudios retrospectivos se han comparado los
resultados funcionales de estas dos técnicas de
anastomosis [9, 15, 41, 45]. Los datos de estos estudios han
demostrado que las dos técnicas tienen un resultado
funcional idéntico, siempre que persista, en las anastomosis
colorrectales, un muñón rectal mayor de 2 cm, que en ese
caso cuenta con las preferencias de muchos cirujanos si la
localización tumoral lo permite [9]. Sigue abierta la polémica
cuando la proctectomía sólo deja un muñón rectal menor de
2 cm. Los mejores resultados son los que se obtienen
asociando un reservorio cólico a la anastomosis;
dependiendo de las escuelas, la anastomosis es coloanal
manual o colorrectal ultrabaja transuturaria, denominada
por algunos autores colo-supra-anal para diferenciarla de las
anteriores.

conservadoras
Las intervenciones conservadoras de la función esfinteriana
conllevan una resección parcial o total del recto y del
mesorrecto y una anastomosis entre el colon y el recto o el
conducto anal, evitando así al paciente una colostomía
definitiva. A veces se protege la anastomosis con una
colostomía o ileostomía temporal. Todas estas resecciones
pueden hacerse técnicamente mediante laparoscopia
exclusiva o laparotomía asistida por laparoscopia.
El cirujano puede elegir entre cuatro técnicas diferentes:
– la resección anterior del recto con anastomosis colorrectal
directa, manual o mecánica, alta o baja, pero preservando
entonces un muñón rectal mayor de 2 cm;
– la resección anterior del recto con anastomosis colorrectal
muy baja, colocando la grapadora por vía transanal, entre
un reservorio cólico y el ápice del conducto anal; el muñón
rectal tiene menos de 2 cm; en ocasiones esta anastomosis
se denomina colo-supra-anal;
– la resección anterior del recto con anastomosis coloanal
manual hecha por vía perineal sobre reservorio; nueva
técnica adaptada de la de Babcock, que asocia una
proctectomía por vía anterior a una sección del conducto
anal por vía perineal y una anastomosis manual por vía
perineal diferida 5 días; no hay reservorio.
Para simplificar la lectura de este artículo y evitar las
repeticiones, los autores han preferido describir primero la
intervención más compleja y dar sólo los detalles propios
de cada una de las técnicas restantes.
RESECCIÓN DEL RECTO CON ANASTOMOSIS
COLORRECTAL BAJA MECÁNICA
TRANSUTURARIA

Es la técnica descrita por Knight y Griffen [42]. Está indicada
en los cánceres de la mitad inferior del recto en los que no
es necesaria la amputación o en los cánceres situados más
arriba cuando técnicamente no se puede realizar la
anastomosis colorrectal por vía abdominal, ya sea manual o
mecánica. Tiene la ventaja de no precisar una bolsa en el
muñón rectal, acto especialmente difícil en ciertas pelvis
estrechas. La colocación es la que permite el acceso
abdominal, por laparotomía o laparoscopia, para efectuar la
proctectomía, y un acceso perineal, o al menos acceso al ano,
5

E – 40-630



para introducir la grapadora. El recto se secciona por debajo
del tumor después de haber sido cerrado con la ayuda de
una pinza mecánica lineal; la anastomosis se realiza a través
de la línea de grapas que cierran el muñón rectal con la
ayuda de una grapadora mecánica de sutura circular
introducida por vía transanal. Se describirá sucesivamente
el acceso por laparotomía y después por laparoscopia.

¶ Técnica por laparotomía
Incisión y exploración
La vía de acceso abdominal es una incisión medial
supraumbilical e infraumbilical que rodea el ombligo por la
derecha, lo que, si se confecciona una colostomía ilíaca
izquierda, temporal o definitiva, permite tener dos
incisiones cutáneas suficientemente alejadas entre sí y
facilita de este modo la colocación del dispositivo de
colostomía. Sube más o menos por encima del ombligo en
función de la morfología del paciente y de la altura del
ángulo cólico izquierdo. Hacia abajo, la incisión debe ir
hasta el pubis y abrir el peritoneo hasta la vejiga. Si fuera
necesario, también se puede desinsertar un cuerno vesical
para mejorar la exposición inferior en ciertos enfermos. Una
vez que se ha realizado la vía de acceso, se coloca un paño
protector de la pared abdominal, y después se separan los
dos márgenes de la pared abdominal con un separador
autoestático. Se coloca al paciente en posición de
Trendelenburg, lo que permite rechazar hacia arriba con
mayor facilidad las asas intestinales, que se mantienen
mediante campos abdominales húmedos, que en caso
necesario son sostenidos mediante una valva que se puede
unir al separador autoestático.
El hígado se explora manualmente en busca de metástasis
hepáticas. Puede ser preciso realizar una ecografía hepática
peroperatoria y una biopsia de un nódulo hepático. Se
explora el peritoneo en busca de metástasis peritoneales, en
especial el peritoneo del fondo de saco de Douglas y de las
cúpulas diafragmáticas. Se determinan la situación del
tumor en relación al fondo de saco de Douglas, su volumen
y su movilidad. Por último se palpa el eje mesentérico
inferior para buscar adenopatías sospechosas. Cualquier
anomalía que se sospeche, por evidente que sea, debe
confirmarse mediante un examen anatomopatológico, de ser
posible con lectura extemporánea.
Movilización del colon izquierdo
El primer ayudante tira del colon sigmoide hacia la derecha
con la ayuda de una compresa húmeda para exponer el
meso sigmoideo, cuyas fijaciones a la pared cuentan con dos
segmentos: uno oblicuo hacia arriba y hacia dentro y el otro
vertical, que forma con el precedente un ángulo agudo
abierto hacia abajo. Las uniones parietales del meso
sigmoideo se liberan de abajo arriba con el bisturí eléctrico
o con las tijeras. Se continúa el despegamiento coloparietal
de abajo arriba haciendo una incisión en el peritoneo
parietal del espacio parietocólico izquierdo. Esta abertura se
hace en un plano avascular. Se despega a continuación la
fascia parietal izquierda (la clásica fascia de Toldt de los
cirujanos, en realidad la fascia urinaria de Gerota) de fuera
adentro con la ayuda de una torunda montada. Esta
maniobra permite localizar el uréter izquierdo, en el que se
puede colocar una lazada. Para hacer una anastomosis baja
es preciso liberar sistemáticamente el ángulo cólico
izquierdo hasta el tercio izquierdo del colon transverso, así
como la raíz del mesocolon transverso, de forma que se
libere una longitud suficiente de colon y se pueda realizar
una anastomosis colorrectal sin tensión. Para ello hay que
6

Figura 3 Movilización del ángulo cólico izquierdo. El peritoneo del espacio parietocólico izquierdo se abre de abajo arriba. La cara posterior del
mesocolon izquierdo se despega de dentro a fuera por delante de la grasa prerrenal. Se hace un despegamiento coloepiploico de derecha a izquierda, lo que
permite al cirujano tomar con la mano izquierda el ángulo cólico izquierdo
para bajarlo y terminar la movilización del ángulo cólico izquierdo seccionando el ligamento esplenocólico.

hacer una exposición diferente, cambiando de lugar el
separador autoestático y colocando una valva que levante
el reborde costal izquierdo con la ayuda del arco situado
por encima del hombro izquierdo. Se suprime
momentáneamente la posición de Trendelenburg y se inclina
la mesa de operaciones hacia la derecha para facilitar la
exposición del hipocondrio izquierdo. El cirujano lleva a
cabo este tiempo colocándose a la derecha del paciente. Se
prosigue la incisión peritoneal de abajo arriba hasta debajo
del ángulo cólico izquierdo. La cara posterior del mesocolon
izquierdo se despega de dentro afuera por delante de la
grasa prerrenal. A continuación se dirige hacia la parte
izquierda del colon transverso. Se hace un despegamiento
coloepiploico de derecha a izquierda, que permite acceder a
la trascavidad de los epiplones. El cirujano toma en la mano
izquierda el ángulo cólico izquierdo para bajarlo y exponer
el ligamento esplenocólico, que es seccionado entonces,
quedándose cerca del colon para no lesionar el polo inferior
del bazo (Fig. 3). Cuando se ha despegado el ángulo cólico
izquierdo, se hunde en el hipocondrio izquierdo un campo
abdominal húmedo provisto de una tira cuyo extremo se
marca con una pinza.
Ligadura de la arteria mesentérica inferior
La ligadura de los vasos mesentéricos inferiores debe
permitir el descenso sin tensión de la unión entre el colon
ilíaco y el colon sigmoide, 2 cm por debajo de la sínfisis
púbica si la anastomosis está cerca del ano (Fig. 4). Para ello,
hay que ligar y seccionar la vena mesentérica inferior en su
terminación en el borde inferior de la tercera porción del
duodeno y la arteria mesentérica inferior cerca de su origen
en la aorta, respetando la arcada que forma la arteria cólica
superior izquierda (Fig. 5). Hay que mantenerse al menos a
1 cm de la aorta para no aumentar el riesgo de lesionar el
plexo nervioso hipogástrico superior.
El primer ayudante toma el asa sigmoide por su ápice y la
estira hacia abajo sobre la línea media. Esta maniobra pone
en tensión los vasos mesentéricos inferiores que forman una



E – 40-630

Figura 6 Ligadura de los vasos mesentéricos inferiores. Se ligan y seccionan la arteria y la vena mesentérica inferior distalmente al nacimiento de
la arteria cólica superior izquierda. Una segunda sección de la vena mesentérica inferior cerca de su terminación en el borde inferior del páncreas permite bascular el pedículo cólico superior izquierdo hacia abajo.
Figura 4 Disposición de los vasos mesentéricos inferiores y relación de
la arteria mesentérica inferior con el plexo nervioso hipogástrico superior.

(Fig. 5). Una vez que el colon ha descendido, puede ocurrir
que la brida mesocólica comprima la primera asa yeyunal;
entonces es preciso seccionar el músculo de Treitz, movilizar
el ángulo duodenoyeyunal y desviarlo hacia la derecha [61].
Sección del mesocolon y del colon izquierdo

Figura 5 Ligadura de los vasos mesentéricos inferiores. La arteria mesentérica inferior se liga y se secciona cerca de su origen en la aorta, respetando el plexo nervioso hipogástrico superior; la vena mesentérica inferior se
liga y se secciona en el borde inferior del páncreas; el pedículo cólico superior
izquierdo se liga y secciona conservando las arcadas de primer orden. Después hay que ligar y seccionar la arcada marginal enfrente de la sección cólica que se desea.
brida que levanta el peritoneo. Los propios vasos son más o
menos visibles bajo el peritoneo en función de la inﬁltración
grasa del meso sigmoide. Se hace una incisión transversal
en el peritoneo sobre esta cuerda, de 3 a 4 cm por debajo del
ángulo duodenoyeyunal. A continuación se diseca la grasa
del meso sigmoide hasta la arteria mesentérica inferior. Se
liga la arteria con hilo de reabsorción lenta decimal 1, en la
aorta, distalmente al nacimiento de la arteria cólica superior
izquierda. Una doble ligadura es un elemento de seguridad
en esta arteria de gran calibre. A continuación se liga con
hilo de reabsorción lenta decimal 0 y se secciona la vena
mesentérica, situada unos 15 mm a la izquierda de la arteria
en el mesocolon (Fig. 6). La sección del pedículo mesentérico
se completa con la sección de la parte izquierda de la raíz
del mesocolon transverso, hasta la zona de sección de la
vena mesentérica inferior y creando una gran ventana
mesocólica hasta cerca de la arcada marginal, que es
imprescindible respetar. Cuando la arcada vascular formada
por el pedículo cólico superior izquierdo frena el
alargamiento del mesocolon, éste puede ser ligado y
seccionado, a ser posible tras una prueba de pinzamiento

Es recomendable seccionar el colon en este momento de la
intervención y no una vez que el recto haya sido disecado.
Esto permite bascularlo hacia delante, hacia la sínﬁsis
púbica, lo que brinda una mayor exposición de la parte alta
del mesorrecto y facilita la localización del plexo
hipogástrico superior y de los dos nervios hipogástricos.
Para elegir el lugar donde se realizará la sección del colon,
en la rama ascendente del colon sigmoide o en la unión
entre el colon ilíaco y el colon sigmoide, hay que tener en
cuenta el aspecto del colon sigmoide por una parte, y la
longitud del colon izquierdo por la otra. Si la liberación del
ángulo esplénico es completa, generalmente la longitud del
colon permite bajar la unión entre colon sigmoide y colon
ilíaco hasta el muñón rectal, lo que sería preferible [44]. Así
se evita utilizar un colon sigmoide que puede estar mucho
menos vascularizado, ser diverticular, engrosado y poco
distensible en un enfermo cuyo reservorio rectal será muy
reducido. El ayudante tensa el colon liberado con sus dos
manos, y así presenta el peritoneo de la cara anterior del
mesocolon, en el que se hace una incisión proximalmente al
primer pedículo sigmoideo hasta el colon al nivel escogido.
El propio meso se divide progresivamente hasta la arcada
marginal que está ligada y seccionada, y se prosigue hasta
el colon, cuidando de no tocar las ramas destinadas al colon,
que entonces son terminales. El colon se secciona con una
pinza de sutura lineal de tipo GIA o TCT que hace un
grapado doble y una sección de los dos extremos del colon.
El extremo proximal del colon, rodeado por una compresa
empapada en una solución antiséptica, se deja en el espacio
parietocólico izquierdo. El extremo distal del colon también
se rodea con una compresa embebida en una solución
antiséptica.
Liberación de la porción pélvica del recto
En este tiempo se van a seguir los nervios y los plexos
pélvicos. Hay que hacer una auténtica disección con tijeras
o bisturí eléctrico, sin divulsión manual o instrumental. Los
autores de este artículo consideran que este tiempo es uno
de los mejores para la utilización de la coagulación bipolar,
ya sea mediante pinza o, actualmente, mediante tijeras
7

E – 40-630



Figura 7 Incisión del peritoneo pélvico. Se hace una incisión del peritoneo lateralmente, de atrás hacia delante, manteniéndose a 1 cm por dentro del
uréter. Por delante, la incisión del peritoneo transcurre por el margen anterior del fondo de saco de Douglas, sobre el relieve de las vesículas seminales
en los varones, de 1 a 2 cm por encima del fondo de saco de Douglas. La incisión, cóncava hacia arriba, alcanza por cada lado la incisión lateral del peritoneo.

bipolares. Otros autores proponen aquí la utilización de
tijeras de ultrasonidos que hacen una coagulación tisular de
forma simultánea a la sección.
– Despegamiento posterior.
Para evitar el estiramiento de los uréteres hacia el recto,
parece preferible comenzar continuando la incisión
peritoneal a cada lado del recto en dirección al fondo de
saco de Douglas. El uréter sirve como indicación para
realizar la incisión del peritoneo, que se hace manteniéndose
a 1 cm por dentro y después hacia atrás de él (Fig. 7).
El ayudante tira del extremo cólico distal, previamente
seccionado, hacia la sínfisis púbica en la línea media; así
queda expuesta la bifurcación de la aorta, por delante de la
cual transcurre el plexo nervioso hipogástrico superior. A la
altura del promontorio existe un plano fácil de encontrar
entre el pedículo mesentérico inferior y el plexo hipogástrico
superior; es el que separa la hoja visceral o fascia rectal, por
delante, de la hoja parietal o fascia presacra, por detrás. Este
plano, si se sigue de arriba abajo, permite hacer un
vaciamiento de los ganglios mesentéricos inferiores sin
lesionar el plexo nervioso que, en el promontorio, se divide
en dos nervios hipogástricos, derecho e izquierdo, que se
ven bien incluso en caso de obesidad, siempre que se esté
en el plano adecuado (Fig. 8). Dicho de otro modo, y a
diferencia de lo que se había descrito en los antiguos
tratados de técnica quirúrgica, nunca se debe estar en
contacto íntimo con la aorta, la bifurcación aórtica o la vena
ilíaca primitiva izquierda, ya que esto significaría que se ha
seccionado el plexo hipogástrico superior. El pedículo sacro
medio no debe más que adivinarse por detrás de la fascia
presacra.
Se prosigue el despegamiento retrorrectal en la línea media.
Un tejido avascular separa las dos hojas; hay que hundirlo
progresivamente bajo control visual de arriba abajo con las
tijeras y no con la mano. Se continúa lateralmente con el
despegamiento, siguiendo por dentro los nervios pélvicos,
o hipogástricos, que alcanzan por cada lado el plexo
hipogástrico o plexo pélvico a la altura de la cara lateral del
recto. Salvo en el caso de una dificultad excepcional, no hay
que poner lazadas en los nervios hipogástricos, ya que
haciendo esto se abre la fascia presacra, que algunos autores
8

Figura 8

Despegamiento posterior de la porción pélvica del recto. El
ayudante tira del extremo cólico distal hacia la sínfisis púbica, sobre la línea
media, lo que expone la bifurcación aórtica ante la cual discurre el plexo nervioso hipogástrico superior, que se divide, a la altura del promontorio, en dos
nervios hipográstricos, izquierdo y derecho. En este nivel, el plano de disección separa la hoja visceral o fascia rectal, por delante, de la hoja parietal o fascia presacra por detrás.

consideran como una protección contra la siembra tumoral
local y por tanto contra las recidivas pélvicas. La disección
se hace en contacto, pero siempre por fuera, de la hoja
visceral que forma la vaina del mesorrecto (cf supra). No
hay que hacer mucha hemostasia aparte de algunos
pequeños vasos que se coagulan y las ramas del plexo
hipogástrico inferior que se dirigen al recto, que se
seccionan. Por detrás, a la altura de la cuarta vértebra sacra,
las hojas visceral y parietal de la fascia pélvica se fusionan
para formar el ligamento retrosacro, que hay que seccionar
para terminar la disección posterior y alcanzar el plano de
los músculos elevadores del ano, que son expuestos
progresivamente. Entonces se diseca tan lejos como sea
posible, aunque habrá que reanudar la disección una vez
que la cara anterior haya sido liberada.
– Despegamiento anterior.
En los varones.
Se hace una incisión en el peritoneo, en el margen anterior
del fondo de saco de Douglas, sobre el relieve de las
vesículas seminales, de 1 a 2 cm por encima del fondo de
saco de Douglas (Fig. 7). La incisión, que es cóncava hacia
atrás, llega por cada lado a la incisión lateral del peritoneo.
No es necesario hacer una incisión en el fondo de saco de
Douglas, ya que entonces se entraría en el mesorrecto. La
disección se prosigue entre la cara anterior de la aponeurosis
prostatoperitoneal de Denonvilliers por detrás y las
vesículas seminales y luego la próstata por delante (Fig. 9).
La disección se puede volver difícil si la pelvis es estrecha.
Cuando el tumor está situado en la cara posterior del recto,
algunos cirujanos se permiten una disección por detrás de
la aponeurosis, que por tanto es seccionada
transversalmente a la altura del fondo de saco de Douglas
o, lo que es más fácil, justo por debajo de las vesículas



Figura 9 Despegamiento anterior de la porción pélvica del recto en los
varones. Se hace la disección entre la cara anterior de la aponeurosis de Denonvilliers por detrás y las vesículas seminales y después la próstata por delante.

Figura 10 Despegamiento anterior de la porción pélvica del recto en los
varones. Cuando la disección llega a la base de la próstata, se hace una incisión de la aponeurosis de Denonvilliers transversalmente, de derecha a izquierda, y después se prosigue la disección en contacto con el recto hasta el
suelo de los músculos elevadores.

seminales. Este plano de disección es más fácil, ya que es
menos hemorrágico, pero sobre todo lejos de los nervios
erectores. El cirujano diestro debe empujar el recto con la
mano izquierda mientras que el ayudante colocado entre las
piernas del paciente abre el plano de disección con la ayuda
de una valva larga (valva de Leriche o valva del Saint
Mark≠s Hospital) que levanta la vejiga. Se realiza la
disección hasta la base de la próstata. Al llegar a este nivel,
se debe hacer una incisión en la aponeurosis de
Denonvilliers de derecha a izquierda para llegar a estar en
contacto con el recto, ya que no hay riesgo de traumatismo
nervioso en la línea media (Fig. 10). Por el contrario,
lateralmente sí existe este riesgo, por fuera de la aponeurosis
de Denonvilliers, donde discurre a cada lado el nervio

E – 40-630

cavernoso, que nace del plexo pélvico y se dirige hacia la
cara posterolateral de la próstata, acompañado por un
pedículo vascular (paquetes neurovasculares de Walsh). La
hemostasia de un vaso en esta zona puede producir un
traumatismo del nervio por contacto, de modo que los
autores prefieren utilizar la coagulación bipolar en caso
necesario.
En las mujeres.
Se hace una incisión en el peritoneo, en el margen anterior
del fondo de saco de Douglas, de 1 a 2 cm por encima de
dicho fondo de saco; esta incisión, cóncava hacia atrás,
alcanza por cada lado la incisión lateral del peritoneo
(Fig. 7). Como en los varones, no hay que hacer una incisión
en el fondo de saco de Douglas, porque entonces se entraría
en el mesorrecto. Se prosigue luego la disección en contacto
con la cara anterior del tabique rectovaginal que forma la
parte anterior de la hoja parietal de la fascia pélvica.
Generalmente la disección es más fácil que en los varones,
dado que la pelvis ósea es más ancha. La valva larga que
sostiene el ayudante levanta aquí la vagina y el útero. Como
en los varones, se debe llevar la disección lo más abajo
posible hacia los músculos elevadores del ano antes de abrir
de derecha a izquierda el tabique rectovaginal para entrar
en contacto con el recto.
– Despegamiento lateral.
La parte alta de las caras laterales del recto y la parte
posterolateral se liberan sin especial dificultad, al igual que
la cara posterior. Las dificultades se encuentran abajo y
lateralmente, donde las ramas eferentes de los plexos van a
inervar la parte baja del recto. Entonces es más difícil
encontrar el plano anatómico; la tracción contralateral sobre
el recto tira de la fascia parietal, de ahí el nombre de
ligamento lateral que se da a esta zona. Este tiempo
quirúrgico se denominaba en los antiguos tratados de
cirugía sección de los alerones del recto, que se consideraba
que contenían los pedículos vasculares de la porción baja
del recto. Esta idea se ha abandonado [18]. El elemento que
es importante considerar es que no hay que seccionarlos en
masa entre dos pinzas al ras de la pared pélvica, ni hay que
coagularlos sin discernimiento, ya que se produciría una
lesión involuntaria de los plexos hipogástricos inferiores.
Para facilitar la disección en este lugar, es preferible haber
realizado una liberación completa hacia delante y hacia
atrás; lo ideal es haber localizado por detrás y por delante
los músculos elevadores, lo que brinda de entrada el eje
adecuado de disección. Entonces se abordan los ligamentos
de atrás adelante, separando progresivamente, con tijeras y
a la vista, las dos hojas de la fascia pélvica, cubriendo la
hoja parietal el plexo hipogástrico inferior (Fig. 11). Mientras
tanto se descubren las ramas nerviosas procedentes del
plexo hipogástrico inferior, que es preciso seccionar antes
de que penetren en el mesorrecto. Prosiguiendo hacia abajo,
la disección permite aislar, cuando existe, la arteria rectal
media, que suele ser de pequeño calibre y se puede
coagular. Una vez que se ha liberado esta región por cada
lado, se puede abordar la cara posterior de la parte baja del
recto y continuar la liberación posterior sin hacer ninguna
hemostasia especial en la parte baja del sacro, que es casi
vertical en esta zona en posición quirúrgica, sobre todo si se
coloca un cojín bajo las nalgas del paciente para exponer
mejor el periné. Este tiempo y el siguiente pueden facilitase
si el ayudante, colocado entre las piernas, hace presión sobre
el periné, rechazándolo hacia arriba con un campo
quirúrgico enrollado.
Por detrás, se diseca hasta el extremo inferior del
mesorrecto, que se interrumpe de 2 a 3 cm por encima de la
unión anorrectal. En esta técnica de proctectomía con
9

E – 40-630



Figura 13 Examen de la pieza quirúrgica y verificación de la distancia
de sección bajo el tumor. La pieza quirúrgica, fresca y sin fijar, se abre en el
quirófano para comprobar que existe un margen distal de al menos 2 cm bajo
el polo inferior del tumor.

Figura 11 Disección de los ligamentos laterales del recto. Los ligamentos laterales no deben seccionares entre dos pinzas. Se disecan de atrás adelante, separando progresivamente, con tijeras y a la vista, las dos hojas de la
fascia pélvica, la hoja parietal que cubre el plexo nervioso hipogástrico inferior. La disección permite aislar, cuando existe, la arteria rectal media, generalmente de pequeño calibre, que puede estar coagulada.

Figura 12 Colocación de una pinza en el recto bajo el tumor.
anastomosis baja directa que se ha tomado como ejemplo,
se deja un muñón subyacente de al menos 2 cm. Al final de
la disección, la porción pélvica del recto y su meso están
completamente liberados de sus fijaciones. El aspecto del
mesorrecto es característico, con sus dos caras
posterolaterales separadas por un pequeño surco medial [56].
Clásicamente, se coloca una pinza rectal bajo el tumor
(Fig. 12) y se cierra transversalmente el recto por debajo de
la pinza con la ayuda de una pinza lineal (TA o PI 55,
TX 60) o una pinza articulada, y después se corta con bisturí
al ras de la pinza mecánica. Los autores de este artículo
utilizan sistemáticamente en esta zona las grapas más
anchas (cargador verde), lo que evita el desgarro del muñón
rectal por un aplastamiento demasiado pronunciado cuando
se cierran las grapas y se garantiza que estas grapas se fijen
mejor, sobre todo cuando se introduce la grapadora circular
para la anastomosis transuturaria. La utilización de una
pinza EndoGIA o ETS que grapa y corta al mismo tiempo el
recto es preferible cuando la pelvis ósea es estrecha. El único
límite para utilizar la técnica de Knight y Griffen era la
imposibilidad de colocar una pinza lineal recta o articulada
10

o de visualizar correctamente la parte del recto a cortar
cuando la pelvis ósea era demasiado estrecha, en especial
en los varones. Actualmente siempre es posible colocar una
de las pinzas diseñadas para la laparoscopia (EndoGIA o
ETS), cuyas líneas de grapas se alinean con el eje de la pinza
y que, en una aplicación, cortan el recto y cierra las dos
zonas seccionadas, lo que evita también la colocación de una
pinza proximal. Cuando la visión está muy limitada hay que
bajarla verticalmente a lo largo de la sínfisis púbica, con la
mano derecha guiada por la izquierda, que pinza y vuelve a
ceñir el recto entre dos dedos bajo el tumor; según el modelo
utilizado, puede ser preciso hacer dos e incluso tres
aplicaciones para seccionar el recto. Cuando ya está
seccionado, se puede retirar la pieza; se completa la
hemostasia en caso necesario e inmediatamente se verifica
la calidad del grapado distal, y en caso de duda o por
principio se hace una prueba con aire o con colorante azul.
Una vez retirado el recto, a veces con la ayuda de una bujía
colocada en el muñón rectal o del ayudante que presiona
sobre el periné, siempre es posible completar el cierre rectal
mediante puntos separados de hilo reabsorbible. Los autores
tienen la costumbre de llenar la pelvis menor disecada
durante 10 minutos con suero diluido al 50% con povidona
yodada al 10% para aprovechar así su efecto citostático [7, 50].
Inmediatamente se verifica la distancia entre el polo inferior
del tumor y la sección sobre la pieza fresca (Fig. 13).
Anastomosis colorrectal baja directa
Como en el caso de la anastomosis alta (cf infra), es posible
hacerla manualmente, rara vez en buenas condiciones, en
cuyo caso es preferida por uno de los autores.
Habitualmente el acceso es difícil y lo seguro entonces es
hacer una anastomosis mecánica. Se confecciona una bolsa
en el extremo cólico proximal con la ayuda de una pinza de
bolsa o manualmente mediante una sutura continua de hilo
monofilamentoso sólido, verificando minuciosamente la
ausencia de divertículos en la futura zona de aplicación de
las grapas. La cabeza de la pinza mecánica con sutura
circular (pinza PCEEA 28 o 31, o CDH 29 o 33), provista de
su vástago, se separa del yunque y se introduce en la luz
del colon (Fig. 14). La bolsa se anuda alrededor del vástago
y después se corta el hilo muy corto para evitar que alguna
hebra se quede dentro del cierre de las grapas una vez que
se haya realizado la anastomosis, lo que puede hacer
imposible la extracción de la grapadora. Hay que utilizar el
cabezal más ancho que admita la luz del colon, para evitar
que la anastomosis sea demasiado estrecha y que, en
consecuencia, se produzca posteriormente una estenosis.
El ayudante dilata progresivamente el ano y después lava el
muñón rectal con una solución antiséptica y citostática



Figura 14 Anastomosis colorrectal baja mecánica transuturaria (técnica de Knight y Griffen). El cabezal de la pinza mecánica para sutura circular se introduce en la luz del colon y después se anuda la bolsa alrededor del
vástago. El hilo de la bolsa se deja muy corto.
(povidona yodada). Luego introduce por el ano el yunque
de la pinza mecánica de sutura circular tras haber
reintegrado el eje de la pinza en ésta para que no sea
traumatizante durante la introducción. El ayudante
desenrosca de nuevo la aleta de la pinza para hacer que
aparezca el extremo del eje y el cirujano abdominal guía la
posición del cabezal, de manera que el eje central de la pinza
esté situado ligeramente por delante o por detrás de la línea
de grapas rectales, antes de que perfore el muñón rectal. La
aleta se desenrosca hasta el final, de forma que aparezca
todo el vástago (marca naranja de las pinzas CDH) en la
pelvis menor. Los dos elementos de la pinza, el cabezal y el
yunque, se unen, lo que se manifiesta por un ruido
característico (Fig. 15). Entonces el ayudante puede revisar
la aleta para aproximar progresivamente el yunque al
cabezal. Se prosigue el ajuste hasta que la marca situada en
el mango de la pinza esté en buena posición. Durante el
atornillado de la aleta, el cirujano abdominal verifica que
entre el cabezal y el yunque no se interpone ninguna víscera
ni franja grasa, y sobre todo la pared vaginal en las mujeres
(Fig. 16). Cuando ha terminado el ajuste, el ayudante puede
accionar el mango de la pinza para hacer la anastomosis,
evitando cualquier movilización intempestiva que pudiera
desgarrar el recto o la propia anastomosis (Fig. 17). A
continuación se afloja la aleta el número de semivueltas que
recomiende el fabricante, y después se retira la pinza por el
ano, haciendo movimientos ligeros de asinclitismo y de
rotación de derecha a izquierda.
Verificación de la anastomosis. Epiploplastia.
Peritonización
La calidad de la anastomosis se debe valorar de dos
maneras. Primero hay que verificar que están completos los
dos anillos de sutura de la anastomosis, el cólico y el rectal.
El anillo de sutura debe colocarse en un frasco que contenga
formol, lo que secundariamente permite, a diferencia del
líquido de Bouin, hacer estudios de biología molecular o la
búsqueda de una inestabilidad de los microsatélites, y debe
enviarse para su examen anatomopatológico. A
continuación hay que hacer una prueba de la hermeticidad

E – 40-630

Figura 15 Anastomosis colorrectal baja mecánica transuturaria (técnica de Knight y Griffen). La pinza mecánica de sutura circular se introduce
por el ano después de haber reintegrado el vástago de la pinza en ésta. A continuación se desatornilla la aleta de la pinza para hacer que aparezca su eje,
cuyo extremo debe situarse ligeramente por delante o por detrás de la línea de
grapas rectales, antes de perforar el muñón rectal. La aleta se desatornilla
hasta el tope, de forma que se haga aparecer todo el vástago. Los dos elementos de la pinza, cabezal y yunque, se solidarizan entonces, lo que se manifiesta
por un ruido característico.

Figura 16 Anastomosis colorrectal baja mecánica transuturaria (técnica de Knight y Griffen). Se vuelve a atornillar la aleta para acercar progresivamente el cabezal al yunque. Durante el atornillado, el cirujano verifica
que entre el cabezal y el yunque no se interponga ninguna víscera, franjas
grasas ni la pared vaginal en las mujeres.
de la anastomosis [8]. Para ello, el cirujano pinza el colon por
encima de la anastomosis, con la mano o con una pinza
intestinal moderadamente apretada. El ayudante introduce
una sonda urinaria en el recto e infla el balón para asegurar
la adecuada hermeticidad del ano. A continuación insufla el
recto con la ayuda de una gran jeringa acoplada a la sonda.
Se llena la pelvis con suero tibio: la ausencia de burbujas
indica la hermeticidad de la anastomosis. Si se observan
burbujas de aire, es necesario dar uno o varios puntos
separados con hilo de reabsorción lenta 4/0 en la zona
donde se haya constatado la fuga.
Varios estudios retrospectivos han sugerido que una
epiploplastia que rodee la anastomosis colorrectal
11

E – 40-630



Figura 18
Figura 17

Anastomosis colorrectal baja mecánica transuturaria (técnica de Knight y Griffen). Se prosigue con el ajuste hasta que la marca situada en el mango de la pinza esté en buena posición. Una vez terminado el
ajuste, se puede accionar el mango de la pinza para hacer la anastomosis.

disminuiría la incidencia y la gravedad de las fístulas
anastomóticas. Eso no ha sido confirmado en el único
estudio prospectivo aleatorizado disponible [54]. Los autores
de este artículo sólo la hacen de forma selectiva
(cf infra): enfermos que han recibido radioterapia a grandes
dosis, tumores T4 en los que es necesario ampliar la
disección por fuera de la aponeurosis pélvica, pelvis muy
ancha que deja un gran espacio alrededor del colon
descendido, etc. Por el contrario, hay que peritonizar al
menos la brecha realizada en el ángulo duodenoyeyunal
para evitar que el intestino pase por detrás del mesocolon.
Esta peritonización puede interrumpirse a la altura del
origen de la arteria mesentérica inferior; como hace uno de
los autores, también se puede proseguir y hacer una
peritonización completa hasta la pelvis menor con dos
hemisuturas continuas de hilo de reabsorción lenta.

Confección de la colostomía de protección. Mediante una
pinza se tira de la lazada a través del orificio cutáneo para que sea posible exteriorizar el colon.

Figura 19 Confección de la colostomía de protección. Se coloca una varilla de plástico en el lugar de la lazada para mantener exteriorizado el colon.
Se fija la varilla a la piel.

Ostomía de protección. Drenaje
Es recomendable hacer una ostomía lateral de protección
exteriorizada sobre una varilla, colostomía o ileostomía, en
dos circunstancias: en caso de que la prueba de
hermeticidad sea positiva, ya que varios estudios han
demostrado que, pese a añadir puntos suplementarios,
había mayor incidencia de fístulas anastomóticas que
cuando la prueba de hermeticidad era negativa [4, 54]; en caso
de exéresis completa del mesorrecto, situación habitual en
estas anastomosis bajas, ya que el riesgo de fístulas
anastomóticas es mayor que en caso de exéresis incompleta,
probablemente por desvascularización del muñón rectal
restante [10]. La ostomía puede cerrarse por vía selectiva, de
6 a 8 semanas después, tras el control radiológico de la
anastomosis. Algunos autores la cierran mucho más
rápidamente, a partir del decimoquinto día, sobre todo si se
trata de una ileostomía.
La colostomía se hace en la porción derecha del colon, más
en el transverso que en el colon ascendente. Sobre todo,
debe colocarse proximalmente a la rama arterial cólica
derecha, o media si es que existe, para no correr el riesgo de
interrumpir el arco de Riolano durante el cierre de esta
ostomía, interrupción que causaría una isquemia de todo el
colon movilizado. A distancia del borde costal se hace una
incisión cutánea circular, para extraer un pequeño segmento
cutáneo. Se divide la grasa subcutánea, y después se hace
una incisión en cruz en la hoja anterior de la vaina del
músculo recto. El músculo se divide y se realiza una incisión
en la hoja posterior de la vaina de los rectos. Se pasan dos
dedos a través de la pared abdominal para asegurarse de
que el colon pasará sin dificultad. Se elige la porción del
colon que se va a exteriorizar y después se despega el
12

Figura 20 Confección de la colostomía de protección. Tras el cierre de la
pared abdominal, se abre transversalmente el colon y se fija la ostomía al tejido subcutáneo mediante puntos separados de hilo de reabsorción lenta de
4/0.
epiplón mayor en el lugar elegido. Se hace una abertura en
el mesocolon transverso, a ras del colon, y luego se pasa
una lazada a través de esa abertura. Se tira de la lazada con
una pinza a través del orificio cutáneo, para permitir la
exteriorización del colon (Fig. 18). Se coloca una varilla de
plástico en el lugar de la lazada, por encima de la piel, para
mantener exteriorizado el colon, y se fija a la piel (Fig. 19).
Cuando se ha concluido el cierre de la pared abdominal, la
colostomía se abre transversalmente, y se sutura a la piel
dejando un doblez o se fija al tejido subcutáneo mediante
puntos separados de hilo de reabsorción lenta de 4/0, según
las escuelas (Fig. 20). Inmediatamente se coloca el
dispositivo colector en la colostomía. La ileostomía lateral
se hace en las mimas condiciones en la fosa ilíaca derecha, a
través del músculo recto del abdomen, a expensas del íleon
terminal.
El análisis de los estudios controlados muestra que, como
recomienda la Sociedad Francesa de Cirugía Digestiva, es
preferible drenar las anastomosis colorrectales
infraperitoneales mediante un dren aspirativo [57] . Los
autores utilizan uno o dos drenes de Redon del calibre 12 F,



E – 40-630

colocados por delante y por detrás de la anastomosis, que
salen lateralmente a la región hipogástrica.
La intervención concluye con un lavado abundante de la
cavidad peritoneal con suero caliente, la colocación de las
asas intestinales, el recuento de compresas y campos, el
cierre de la pared abdominal y después la abertura de la
ostomía.

¶ Técnica por laparoscopia
Ya se han descrito la colocación y la posición del equipo. El
primer tiempo se hace con el cirujano a la derecha y el
monitor arriba, hacia el hombro izquierdo del paciente
operado. Si para la óptica se utiliza un robot guiado por
órdenes verbales, se coloca arriba y a la izquierda y el
ayudante se coloca más abajo a la altura de la pelvis.
Cuando se aborda el promontorio, el cirujano se desplaza
hacia el hombro derecho del enfermo, el monitor se coloca
en el eje del miembro inferior izquierdo, el ayudante sube
hacia el hombro izquierdo del paciente y el robot se coloca
a la altura de la pelvis. El instrumentista se queda entre las
piernas del enfermo hasta el tiempo anastomótico, en el que
es sustituido por el ayudante.
Neumoperitoneo
El neumoperitoneo se puede realizar de tres formas,
ninguna de las cuales ha demostrado ser superior según los
datos de las publicaciones especializadas:
– mediante introducción directa de un trocar en el
peritoneo, técnica que nunca hemos utilizado;
– colocando una aguja especial, de Palmer o de Vérès; los
autores utilizan esta técnica colocando la aguja en el
ombligo o en un hipocondrio si hay una cicatriz medial; la
prueba de seguridad consiste en verificar por aspiración,
con la ayuda de una jeringa de vidrio que se deslice
libremente por una parte, que no llega ni líquido ni aire por
la aguja colocada, y por otra parte que una inyección de
aire penetre sin resistencia en la cavidad peritoneal y que el
aire, una vez inyectado, no puede ser aspirado de nuevo;
– tras una incisión parietal, por abertura quirúrgica del
peritoneo expuesto mediante separadores pequeños (es la
open coelioscopy de las publicaciones).
La colocación del primer trocar se hace bajo control visual.
Existen trocares específicos para esta técnica. Son caros, ya
que integran un sistema de balón inflable para garantizar la
hermeticidad del neumoperitoneo; los autores prefieren
utilizar un trocar convencional en el que se anuda
temporalmente un punto en X colocado sobre la incisión
aponeurótica. Es la técnica que se utiliza cuando existe
riesgo importante de adherencias debido a los antecedentes
del paciente o en caso de que el intento de punción con la
aguja de Palmer haya fracasado.
La insuflación comienza siempre con un flujo bajo, del orden
de 1 litro por minuto, hasta que se llena con 1 litro. Si no se
produce afectación hemodinámica, se puede aumentar el
flujo a 3 litros por minuto hasta obtener una presión de
12 mmHg, que es la presión de trabajo. Posteriormente, los
insufladores modernos regulan la presión máxima, lo que
permite aumentar los flujos para tener un espacio de trabajo
tan estable como sea posible.
Posición de los trocares y exposición
El primer trocar, de 10 mm, para la óptica, se introduce en
posición paraumbilical derecha, algunos centímetros por
encima o por debajo del ombligo según la situación más o

Figura 21

Posición de los trocares para una resección del recto mediante laparoscopia. Op: cirujano.

menos alta del ángulo esplénico. Se colocan los otros
trocares, de 5 mm, como se muestra en la Figura 21, de
forma variable según los cirujanos: dos a la derecha, uno a
la izquierda y uno suprapúbico en el caso de los autores, o
dos a la derecha y dos a la izquierda, prácticamente en
cuadrado, en el caso de otros equipos. Los autores utilizan
sistemáticamente trocares que se fijan en la pared. El trocar
de 5 mm de abajo a la derecha o suprapúbico puede
reemplazarse por un trocar de 12 mm, ya sea durante la
operación o bien de entrada, para evitar la salida y la
entrada de trocares durante la cirugía del cáncer. Los
trocares utilizados por el cirujano varían según los tiempos
quirúrgicos. Para movilizar el ángulo izquierdo, el cirujano
utiliza los trocares 2 y 3 o los trocares 2 y 4 si está muy alto.
No hay que dudar en introducir un trocar suplementario si
fuera necesario. Para la proctectomía en sí, hay que trabajar
con los trocares 2 y 3, o con el 3 y el 4 si está muy profundo,
incluso el 3 y el 5 si el promontorio sobresale mucho. Se
puede utilizar una óptica de 0º (mayor campo visual ya que
es más grande el ángulo de abertura) o de 30º (a veces más
fácil), según la costumbre del cirujano, e incluso se puede
pasar de una a otra.
La exposición, que puede ser larga y complicada, es un
tiempo esencial en la laparoscopia. En gran parte se hace
sirviéndose del peso. En la cirugía cólica izquierda y rectal,
se coloca al enfermo en Trendelenburg con cierto declive
hacia la derecha. El epiplón mayor se levanta por encima
del colon transverso tras liberar las posibles adherencias,
que son frecuentes en el cuerno izquierdo. El intestino
delgado se coloca en el hipocondrio derecho y si fuera
necesario, asa por asa, por encima del lóbulo derecho del
hígado. Puede ser preciso deshacer las adherencias, ya sea
del epiplón al ciego en caso de antecedentes de
apendicectomía, ya sea en el hipocondrio derecho entre la
convexidad hepática y el diafragma. Por último, si hay
adherencias entre el ángulo duodenoyeyunal y el mesocolon
transverso, se liberan para que sea posible abordar la vena
mesentérica inferior en su terminación bajo el páncreas.
13

E – 40-630



Exploración abdominal
La exploración abdominal es la misma que mediante
laparotomía, pero la búsqueda de metástasis hepáticas
profundas o de los segmentos superiores se hace con la
ayuda de una ecografía peroperatoria, es decir, de una
sonda de ecolaparoscopia. Dado que el material es caro y
que la mayoría de los cirujanos no disponen de él, es
preferible realizar esta exploración en el preoperatorio,
fundamentalmente
mediante
una
tomografía
computarizada. Además, nunca hay que hacer una
palpación instrumental de la pared digestiva para evitar la
difusión de las células tumorales en la cavidad peritoneal.
Por consiguiente, la evaluación del límite inferior y superior
del tumor, de su posible carácter fijo y del lugar exacto del
recto donde se encuentra deben hacerse en el preoperatorio
mediante un lavado con medio de contraste lateral y una
tomografía computarizada. Es probable que en el futuro,
cuando estas técnicas sean suficientemente accesibles, la
endoscopia y sobre todo la resonancia magnética sean
pruebas ineludibles en la evaluación preoperatoria. Se
confirmarán en el peroperatorio durante la disección y, en el
caso del polo inferior del tumor, mediante endoscopia
operatoria, indispensable en la patología rectal, salvo en los
tumores más voluminosos y más altos, que son visibles de
entrada.
Si en cualquier momento de la intervención se piensa que
se está en el plano del tumor o en un plano de extensión
tumoral, es preferible convertir de inmediato la
intervención, posiblemente tras una irrigación y un lavado
con povidona yodada, siempre para evitar los accidentes de
difusión relacionados con el peritoneo y descritos en los
primeros artículos sobre el tratamiento del cáncer mediante
laparoscopia.
Movilización del colon izquierdo
Algunos cirujanos realizan los mismos tiempos y en el
mismo orden que los descritos en la técnica por laparotomía.
Hoy en día, la mayoría de los cirujanos prefieren modificar
radicalmente esta estrategia, realizando un despegamiento
del colon y del ángulo izquierdo de derecha a izquierda.
Esta técnica permite localizar perfectamente la fascia situada
por detrás del mesocolon y se realiza en el eje de la óptica.
– Técnica de arriba abajo.
Es la que hemos adoptado, por las siguientes razones:
– es más fácil localizar el plano adecuado que en el
promontorio;
– el ordenamiento del intestino sólo se hace una vez, al
principio de la intervención, cuando el intestino está
plano y es más fácil de movilizar;
– el plano de las ramas izquierdas del plexo hipogástrico,
a veces un solo tronco, se rechaza hacia atrás cuando se
llega al origen de la arteria mesentérica, allí donde la
tracción sobre el pedículo tiende a levantarlo mientras
que las ramas nerviosas cólicas periarteriales no hayan
sido seccionadas;
– se realiza la liberación del ángulo izquierdo al principio
de la intervención, y es el tiempo de la colectomía
mediante laparoscopia más complejo para el cirujano
desde el punto de vista técnico; eso permite cortar el
colon en el momento oportuno y evita vacilaciones sobre
la ausencia o no de tracción anastomótica al final de la
intervención, cuando el cirujano está cansado;
– una posible conversión posterior podrá limitarse a una
incisión infraumbilical.
14

Figura 22 Acceso por laparoscopia al ángulo cólico izquierdo, de derecha a izquierda. Se pasa por delante del páncreas.

La disección comienza por detrás de la vena mesentérica
inferior a la altura del ángulo duodenoyeyunal. Una
pinza del ayudante (trocar 4 de la Fig. 21) mantiene el
mesenterio hacia la derecha y la otra (trocar 5 de la
Fig. 21) levanta el mesocolon o la propia vena. Se efectúa
una incisión del peritoneo posterior, a la izquierda de una
rama del plexo hipogástrico superior izquierdo, a
menudo visible en esta zona, lo que permite encontrar de
inmediato la fascia parietal, particularmente gruesa en
esta zona donde corresponde a la fascia prerrenal. Se
prosigue la disección hacia la izquierda con tijeras,
agrandando la ventana inicial hacia arriba y hacia abajo.
No es indispensable hacer hemostasia, pero un campo
operatorio seco hace que la laparoscopia sea mucho más
fácil y rápida, sobre todo si no se dispone de las cámaras
más recientes. Cuando la vena comprime, es posible
seccionarla en su terminación después de colocar dos
pinzas o dos ligaduras, o bien abordar el origen de la
arteria mesentérica para ligar la arteria antes que la vena
(cf infra). Una vez seccionada la vena, es preferible disecar
inmediatamente hacia delante el páncreas para evitar
proseguir la disección por detrás de él; la fascia prerrenal
forma el plano de unión a la porción izquierda del
páncreas. Si se prosigue la disección, siempre de derecha
a izquierda, se puede seccionar la hoja anterior del
mesocolon transverso, que se extiende del borde inferior
del páncreas al colon transverso, y así se puede abrir la
trascavidad de los epiplones (Fig. 22). La pinza del
ayudante (trocar 4) se desliza bajo el mesocolon y la otra
pinza (trocar 5) levanta la vena mesentérica inferior
seccionada. Entonces hay que continuar la disección hasta
el ángulo izquierdo y el peritoneo parietal del espacio
parietocólico izquierdo, que se secciona (Fig. 23). Cuando
se levanta el colon, se consigue una visualización
excelente y, en los casos fáciles, se puede concluir el
despegamiento coloepiploico por debajo. Con frecuencia
es más fácil volver a pasar por delante del mesocolon y
exponer la unión coloepiploica, con el ayudante
levantando con una pinza (trocar 4) el epiplón y bajando
con otra pinza (trocar 5) el ángulo izquierdo que está libre
por detrás (Fig. 24). Todavía hay que aprovechar esta
ventaja despegando el mesocolon tan abajo como sea
posible por fuera de los vasos para facilitar la disección
de éstos.
– Técnica de abajo arriba.
Comienza en el promontorio, haciendo una amplia incisión
del peritoneo por delante de la aorta hacia arriba y hacia
abajo para encontrar el plano de la fascia parietal, por



E – 40-630

que en la laparotomía, ya sea con pinzas o con ligadura
intracorporal o extracorporal utilizando un empujanudos,
ya sea con tijeras y con la pinza bipolar. Es preferible evitar
la utilización de grapadoras con cartucho vascular, que son
caras y pueden aplastar los ganglios metastásicos y producir
una diseminación ulterior. La vena mesentérica inferior ya
fue seccionada en su terminación, y si no, se vuelve a hacer
como anteriormente la disección del ángulo izquierdo de
derecha a izquierda.
Liberación del colon sigmoide hasta el promontorio

Figura 23 Acceso por laparoscopia al ángulo cólico izquierdo, de derecha a izquierda. Se libera la raíz del mesocolon transverso en el borde inferior
del cuerpo y de la cola del páncreas.

En laparoscopia es posible (EndoGIA o ETS), aunque
complicado, seccionar el colon manteniendo siempre su
extremo distal; por el contrario, a menudo es preciso liberar
las adherencias entre el colon sigmoide y la pared para
movilizarlo mejor. El ayudante tira entonces del meso
sigmoide con una pinza (trocar 5) hacia el promontorio y
con la otra (trocar 4) hacia el flanco izquierdo; así se presenta
el peritoneo de la cara anterior del meso sigmoide, en cuya
raíz se hace una incisión en dirección a la bifurcación
aórtica. Se prosigue la liberación del mesocolon de arriba
abajo y de derecha a izquierda. En general se ve
perfectamente la fascia parietal (urinaria de Gerota) que
recubre los nervios simpáticos y el uréter izquierdo. En caso
de duda, o por principio, hay que abrir y buscar el uréter
antes de proseguir. Se abre por detrás la hoja peritoneal
izquierda del mesocolon que corresponde a la fosita
retrosigmoidea, y así se encuentra el promontorio. La
magnificación de la imagen permite ver perfectamente que
la fascia parietal se continúa con la fascia presacra; en esta
zona la disección, con la ayuda del neumoperitoneo, es muy
fácil.

Figura 24 Acceso por laparoscopia al ángulo cólico izquierdo, de derecha a izquierda. Se puede terminar por encima del ángulo izquierdo, sobre
todo cuando el epiplón está unido estrechamente al bazo.

delante de la cual se pasa. A veces es difícil encontrar este
plano, sobre todo porque se está demasiado atrás y existe el
riesgo de lesionar el tronco izquierdo del plexo hipogástrico
superior o sus ramas, incluso el uréter, si se trabaja con
terminal de coagulación y no a dos manos con las tijeras y
la pinza bipolar, como hacen los autores sistemáticamente.
Una vez que se ha encontrado este plano (si no es
indispensable localizar el uréter antes de hacer cualquier
sección), se prosigue la disección hacia abajo en dirección al
mesorrecto y sobre todo hacia arriba, levantando el pedículo
rectal superior, que está limitado por detrás, casi en contacto
con los vasos, por una delgada fascia que prolonga la del
mesorrecto. Aquí también existe el riesgo de levantar el
nervio izquierdo con los vasos, ya que si se procede de abajo
arriba las ramas que se dirigen al colon y lo unen al
mesocolon todavía no han sido seccionadas. Pocos autores
abordan directamente el origen de la arteria mesentérica
inferior, ya que es muy difícil encontrar el plano de la fascia
parietal a la izquierda. Manteniéndose en el eje de la óptica,
muy oblicuo hacia atrás y a la izquierda, se pasa por detrás
del plano de los nervios y del uréter.
Ligadura de la arteria mesentérica inferior
La ligadura y sección de los vasos mesentéricos inferiores y
después del mesocolon se hace en las mismas condiciones

No hay ninguna especificidad relacionada con la
laparoscopia en la pelvis menor. La opinión de los cirujanos
que la practican es que, una vez dominada la exposición en
esta zona, la visualización es excepcional y los nervios se
ven uno a uno sin esfuerzo. En las mujeres, la suspensión
del útero en la pared anterior facilita la disección. Los
autores de este artículo la hacen con un hilo engastado en
una aguja recta, con entrada suprapúbica, que pasa a través
del útero y vuelve a salir, bajo laparoscopia, al lado de su
punto de entrada; si la paciente ha sido sometida a
histerectomía, puede ser útil colocar una bujía vaginal para
exponer un buen plano anterior. En los varones colocamos
el catéter suprapúbico, muy bajo, con control laparoscópico,
de forma sistemática cuando la disección debe llegar hasta
el plano de los elevadores. La disección se hace en el mismo
orden que en la laparotomía: plano posterior, después plano
anterior, después lateral, comenzando por el lado derecho
que está frente a la óptica. Durante la disección lateral baja,
a nivel de los ligamentos laterales, es preferible no levantar
el recto como se hace clásicamente, sino que, por el
contrario, conviene que el ayudante lo traccione hacia la
concavidad sacra, siendo suficientemente pequeños los
instrumentos para pasarlos entre las dos fascias (Fig. 11). Así
se tiene un acceso directo a la región de los ligamentos
laterales y se seccionan con tijera los nervios que los
constituyen. Se ve perfectamente bien que la arteria rectal
media es pequeña, raramente bilateral, y se sitúa por debajo
de esta zona en el plano de los elevadores. Los autores la
someten a coagulación bipolar. Paradójicamente, el riesgo
principal es ampliar demasiado la disección, ya que las
zonas más profundas parecen superficiales, además que el
neumoperitoneo diseca el tejido. Por debajo del ligamento
rectosacro, poco marcado en los pacientes de edad
15

E – 40-630


avanzada, la curvatura del sacro está prácticamente ante los
ojos y hay que procurar hacer una disección vertical a lo
largo de los elevadores y no en el eje de la óptica, pues se
corre el riesgo de encontrarse sobre el cóccix habiendo
seccionado los ligamentos retrococcígeos. Asimismo, la
dirección anterolateral a veces es tan fácil que se corre el
riesgo de ir demasiado adelante, hacia la zona paravaginal
en las mujeres o el espacio lateroprostático en los varones,
es decir, a la región de los nervios erectores. Por tanto es
absolutamente imprescindible haber avanzado lo más
posible en la disección posterior y anterior antes de dirigirse
lateralmente; el borde de la aponeurosis de Denonvilliers o
del septo rectovaginal sirve de localización para concluir la
liberación rectal lateralmente.
Antes de seccionar el recto, hay que localizar el polo inferior
del tumor. Éste raramente es visible y es indispensable
disponer de un endoscopio (al menos un rectoscopio rígido)
para localizar la zona de sección fijada a la vez por el
cirujano y por la huella de un instrumento blando, como un
aspirador, por el endoscopista. Entonces se cierra el recto y
se secciona mediante la aplicación de la pinza mecánica
(EndoGIA o ETS) con grapas de 4,8 mm (cargador azul),
posiblemente tras lavado endoluminal con povidona
yodada.
Exteriorización de la pieza y anastomosis colorrectal
Se evacua el neumoperitoneo a través de los trocares y se
hace una laparotomía corta adaptada al volumen del tumor.
Hemos vuelto a la incisión medial hecha de lado a lado del
orificio del trocar 5, lo que permite, en caso de dificultad
durante la anastomosis, agrandarla y encontrarse en las
condiciones habituales. Carecen de particularidades la
preservación de la pared mediante un plástico protector, la
exteriorización de la pieza, la confección de la bolsa y la
reintroducción del colon con el yunque. Entonces se puede
reinsuflar el neumoperitoneo cerrando el plástico protector
con una pinza colocada de tal manera que lo pone en
tracción sobre la pared. La operación se desarrolla de igual
manera que la realizada por laparotomía bajo control
laparoscópico del cirujano. Ante la menor duda sobre el
resultado lleva a la conversión, despinzando el plástico
protector, agrandando si fuera necesario la abertura para
introducir una o ambas manos en la pelvis menor. Los
autores tienen la costumbre de limitar la peritonización a la
parte alta de la incisión del mesocolon; esta maniobra se
hace antes de modificar la colocación inicial, una vez que la
porción izquierda del colon está totalmente liberada, lo que
evita volver a movilizar el intestino y de suturar estando
colocado «de perfil». Los drenes de Redon sólo deben salir
por un orificio de trocar, ya que el riesgo de celulitis o, lo
que es más grave, de siembra tumoral, es grande si se deja
un trayecto de drenaje en tejidos ya traumatizados durante
toda la intervención, incluso disecados en parte por el
neumoperitoneo. Los autores utilizan una contra incisión.
Hay que emplear un instrumento limpio o que haya sido
limpiado, un poco puntiagudo, como un porta agujas, que
se introduce por uno de los trocares superiores (trocar 2 o 4)
y hacer que atraviese la pared hasta la piel, haciendo una
incisión sobre su relieve. El instrumento tira del dren, por el
lado perforado, y lo reintroduce en el abdomen. También se
puede colocar el dren de Redon después de exteriorizar la
pieza, y dejarlo pinzado en el espacio parietocólico en
espera del final de la intervención para fijarlo y colocarlo
correctamente. El tiempo de realización de la ostomía es
idéntico; en último lugar se exteriorizará una lazada
colocada alrededor de la zona elegida. Hay que vigilar
especialmente, cuando se exterioriza una ileostomía, que no
se produce una torsión durante el paso parietal.
16


En patología oncológica, es imprescindible cerrar los
orificios de trocar de 10 mm y mayores, cosa que los autores
hacen de forma sistemática. Los autores estadounidenses
insisten en el lavado minucioso de los orificios del trocar y
de la cavidad peritoneal con suero con povidona yodada.
RESECCIÓN ANTERIOR DEL RECTO
CON ANASTOMOSIS COLORRECTAL ALTA

Se reserva para los cánceres de la unión colorrectal y de la
porción alta del recto. Se coloca al paciente en posición de
doble acceso, lo que permite recuperar una situación difícil
cuando el restablecimiento de la continuidad intestinal,
previsto inicialmente por vía abdominal, se muestra
técnicamente imposible realizando una anastomosis
mecánica transuturaria.
La técnica es esencialmente la de la proctectomía con
anastomosis baja, limitando la disección hacia abajo. Cabe
recordar que para un cáncer de la unión colorrectal o de la
porción alta del recto, una sección del recto 5 cm por debajo
del tumor es suficiente siempre que se haga una exéresis del
mesorrecto correspondiente por fuera de la fascia. Esto
quiere decir que hay que abrir el peritoneo pélvico, liberar
la porción pélvica del recto y en ocasiones hacer una
anastomosis en la porción infraperitoneal del recto; no es
necesario que la liberación de la porción pélvica del recto
sea completa. Para realizar la anastomosis, no hay
diferencias significativas entre la anastomosis colorrectal
manual y la anastomosis colorrectal mecánica hecha por vía
abdominal en lo que respecta a las fístulas y las estenosis
anastomóticas, la duración de la intervención y de la
hospitalización. Por tanto es preferible, como recomienda la
Sociedad Francesa de Cirugía Digestiva por razones de
costo, hacer en el curso de la resección anterior del recto
una anastomosis colorrectal manual, siempre que sea
técnicamente realizable [75] . Mediante laparoscopia, es
necesaria una gran experiencia para hacer esta sutura
manual y actualmente no estaría recomendada. En teoría no
hay indicaciones para realizar una ostomía o colocar un
drenaje.
Sólo se consideran en este capítulo las modificaciones de la
técnica precedente.

¶ Técnica por laparotomía
La vía de acceso abdominal, la exploración y la movilización
de la porción izquierda del colon son idénticas, salvo si el
asa sigmoide es suficientemente larga para hacer una
anastomosis colorrectal sin tracción, en cuyo caso la abertura
del espacio parietocólico izquierdo se puede detener bajo el
ángulo cólico izquierdo y la incisión parietal puede ser más
limitada hacia arriba. Sin embargo, incluso en estas
anastomosis altas, los autores suelen liberar
sistemáticamente el ángulo cólico izquierdo hasta el tercio
izquierdo del colon transverso.
Ligadura de los vasos mesentéricos inferiores
La grasa del meso sigmoide se diseca hasta la arteria
mesentérica inferior. Es necesario localizar el nacimiento de
la arteria cólica superior izquierda, ya que la ligadura de la
arteria mesentérica inferior debe hacerse inmediatamente
después de su nacimiento. A continuación, se liga y secciona
la vena mesentérica inferior, situada a unos 15 mm a la
izquierda de la arteria. Es recomendable extraer ganglios
situados en el origen de la arteria, cerca de la aorta, para
evaluar la extensión del tumor.
Los autores prefieren utilizar la porción ilíaca del colon para
la anastomosis así como para una sutura baja. Sin embargo,



E – 40-630

Figura 26 Anastomosis colorrectal manual. Confección del plano posterior de la anastomosis. La anastomosis se realiza mediante puntos separados. Los hilos se pasan y se anudan hacia dentro, desde el ángulo izquierdo
hacia el ángulo derecho de la anastomosis.

Figura 25 Descripción del efecto de cono. La parte derecha del recto (a
la izquierda de la figura) se diseca en el plano adecuado, respetando la hoja
visceral de la fascia pélvica. La parte izquierda del recto (a la derecha de la figura) no se diseca en el plano adecuado. La disección se hace en el mesorrecto
y se acerca cada vez más a la parted rectal y al tumor, a medida que va profundizando en la pelvis. Deja en su lugar las adenopatías metastásicas.
la sección cólica puede hacerse en el asa sigmoide,
especialmente en pacientes ancianos, si no se quiere liberar
el ángulo izquierdo. Antes hay que verificar
cuidadosamente que los vasos están latiendo en los
pedículos dístales tras el pinzamiento de la arcada marginal.
El ayudante tensa el colon sigmoide con ambas manos, y así
se presenta el peritoneo de la cara anterior del meso
sigmoide, en el que se hace una incisión después de ligar la
arteria mesentérica inferior hasta el nivel elegido en el asa.
El propio meso se divide progresivamente, y los pequeños
vasos que se encuentran se seccionan después de hacer la
hemostasia; la arcada marginal, que suele ser más
voluminosa, se liga y secciona. El colon propiamente dicho
no se seccionará hasta el momento de la anastomosis.
Se hace entonces por fuera de la fascia, pero limitada en su
altura. Sin embargo, hay que bajar 5 cm bajo el tumor. En
un tumor de la unión colorrectal, ya que el fondo de saco
de Douglas es profundo, la disección se interrumpe sobre el
recto peritonizado. Para un tumor más bajo, habitualmente
es necesario abrir el fondo de saco y seguir el plano de la
fascia rectal (cf supra). Es muy importante seccionar el
mesorrecto a la altura del nivel previsto para la sección
rectal, y no oblicuamente, lo que conllevaría el clásico
«efecto de cono», que corresponde de hecho a una abertura
del mesorrecto menos de 5 cm bajo el tumor, con el riesgo
de dejar una parte del mesorrecto posiblemente invadida en
las paredes de la pelvis (Fig. 25). A veces es difícil si se está
bajo y es preferible hacerla de derecha a izquierda pasando
de entrada entre el mesorrecto y el recto a la altura elegida,
después de seccionar progresivamente el meso entre pinzas.
Anastomosis manual
Los autores hacen una anastomosis colorrectal manual
lateroterminal en un plano extramucoso con hilo de
reabsorción lenta 4/0. Se realiza una anastomosis
lateroterminal por las siguientes razones: ya no hay
problema de incongruencia entre el colon y el recto; el colon
llena mejor la cavidad pélvica una vez que se ha terminado
la anastomosis;a priori,la vascularización es mejor, ya que
se está más lejos del extremo cólico. Sin embargo, se ha

reprochado que esta anastomosis deja un muñón cólico más
difícil de explorar durante los controles endoscópicos
posteriores, en busca de recidivas de los pólipos, aunque
esto nunca ha sido demostrado. Puede hacerse mediante
hemisuturas continuas o con puntos separados, técnica que
utiliza preferentemente uno de los autores y que por tanto
se describirá aquí. Los puntos se anudan por dentro para el
plano posterior y por fuera para el plano anterior.
– Plano posterior de la anastomosis.
Se comienza por el plano posterior. Se coloca una pinza
rectal de ángulo recto, cerrada muy moderadamente, en el
recto, por debajo del tumor, respetando la distancia de 5 cm
para un cáncer de la porción alta del recto y de 2 cm para
un cáncer situado más abajo. La pinza rectal sirve para
presentar la cara posterior del recto, en la que se hace una
incisión horizontal de izquierda a derecha con tijeras de
Mayo. La incisión sólo afecta a la muscular rectal, que se
retrae a medida que avanza la incisión. Así se expone el
plano submucoso y se coagulan sus vasos. La mucosa rectal
no está abierta. Se baja el colon por detrás del recto y se
presenta a la pared rectal gracias a dos hilos de tracción o
dos pinzas de Allis. Se hace una incisión lateral en su borde
antimesentérico, en general sobre una banda, con una
longitud idéntica a la abertura rectal. La submucosa se
expone y se coagulan sus vasos. A continuación se abre la
mucosa del colon. Los puntos del plano posterior se anudan
por dentro. Por tanto los hilos se pasan de dentro afuera en
el colon y de fuera adentro en el recto. Se comienza por los
puntos del ángulo y luego se pasa al punto del medio. Entre
estas dos mitades de la anastomosis, se pasan los hilos cada
5 mm aproximadamente. Habitualmente son necesarios de
12 a 15 puntos. Para alinear los hilos en buen orden, pueden
ser fijados en una barra de Lortat-Jacob o, lo que es más
simple, separarlos cada vez con una compresa. Una vez
concluido el plano posterior, se abre la mucosa rectal y se
verifica que no se hayan incluido en un punto las dos caras
del recto. Para hacer que la mucosa cólica se deslice hasta la
mucosa rectal, el ayudante y el instrumentista tensan los
hilos mientras que el cirujano hace bajar el colon con la
ayuda de una torunda montada. Los hilos se anudan desde
el ángulo izquierdo de la anastomosis, cerca del cirujano,
hasta el ángulo derecho de la anastomosis, cerca del
ayudante (Fig. 26). El ayudante presenta los hilos a medida
que invagina la pared cólica si fuera necesario; después
corta los hilos, salvo los puntos del ángulo, que se
mantienen con una pinza. No se deben apretar demasiado
los nudos, ya que la intención es simplemente enfrentar la
sección cólica y la rectal. A continuación se bascula hacia
atrás la pinza rectal, de modo que se expone la cara anterior
del recto. Entonces se secciona la muscular de la cara
17

EMC. Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia

EMC. Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a EMC. Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia

Similar a EMC. Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia (20)

Último

Último (20)

EMC. Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia