Este documento presenta información sobre el enfoque clínico del paciente con diarrea crónica. Describe las clasificaciones y epidemiología de la diarrea, así como el examen clínico, los estudios de laboratorio y de imagen que pueden ayudar a determinar la causa subyacente. También discute el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y los tratamientos empíricos y específicos disponibles.

1. Enfoque del paciente con
diarrea crónica
Julián Rondón Carvajal, MD
R1 – Medicina Interna

2. Agenda
1. Generalidades
2. Enfoque clínico
3. Ayudas diagnósticas
4. Algoritmos
5. Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano
6. Lecturas recomendadas

3. 1. Generalidades
DIARREA
“Aumento en la frecuencia, fluidez o cantidad”
Frecuencia normal: 1 cada 3 días hasta 3/día
Peso en 24 horas: 200 gramos (volumen 200 mL)
Variación interindividual

4. ** CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA
Según duración, sitio de intestino comprometido y fisiopatología
 Diarrea aguda: menos de 7 días
 Diarrea prolongada: más de 7 días (hasta 14 días, incluso)
 Diarrea crónica: más de 28 días (4 semanas)
 ID: Abundantes, acuosas, claras, fétidas, lientéricas
 IG: Escasas, mucosanguinolentas, oscuras, < fétidas (pujo, tenesmo)

5. Esteatorrea >> heces grasosas, con micelas que flotan sobre agua
Disentería >> diarrea inflamatoria + dolor hipogastrio/región sacra
** EPIDEMIOLOGÍA
- Excluyendo dolor abdominal, prevalencia del 3%
- Si se tiene en cuenta aumento de frecuencia: 5% (EEUU)
- Incluyendo trastornos funcionales (SII): 15-18%
- En Colombia, la prevalencia actual es desconocida

6.  Osmótica
Presencia de solutos no absorbidos en lumen
 Secretoria (HCO3-, Cl-)
Estimulación de mucosa por hormonas o toxinas
 Malabsortiva
Esteatorrea, síntomas constitucionales, def. vitaminas
 Inflamatoria
Exudación proteínas, leucocitos, moco +/- GR
 Dismotilidad
** Disminución flujo biliar (malabsorción/secretoria)

9. 2. Enfoque clínico
- 30% de casos no se llega a un diagnóstico
- SII: 9-14% casos de diarrea crónica
(Criterios Roma III: DC funcional: S 80%)

10. Antecedentes personales:
- DM2, etilismo, hipertiroidismo, VIH, neoplasia TGI, mieloma múltiple, TB
- Colecistectomía (10%: diarrea colereica), resección gástrica o yeyunoileal
- Viajes recientes a zonas rurales >> parasitosis intestinales
- Historia familiar de EII, esprúe celíaco o tropical, Ca colorrectal
 Examen físico:
- Características de dolor abdominal +/- fiebre, relación con alimentos
- Distensión abdominal, ascitis
- Examen rectal: Fisuras anales (18%), impactación fecal, proctitis infecciosa

11.  Indagar causas según grupo etáreo:
** Jóvenes: deficiencia lactasa, VIH/oportunistas
** Adultos: SII, enfermedad inflamatoria intestinal
** Ancianos: colitis microscópica, neoplasias, isquemia mesentérica crónica
 Manifestaciones clínicas:
- Epiescleritis, artritis, eritema nodoso
- Quelitis angular, lengua lisa
- Urticaria pigmentosa
- Dermatitis herpetiforme (15-25%)
- Hiperpigmentación en zonas de fricción
- Flushing, hepatomegalia, HTA

12.  Diarrea inducida por medicamentos (4% casos): EA reportado en más del 15%

13.  Hallazgos paraclínicos:
- Anemia, hipoalbuminemia, VSG elevada
- Disglicemia: pancreatitis crónica/glucagonoma - Dislipidemia mixta (TGA)
- Déficit de micronutrientes (vit B12, ácido fólico, vit D)
- Perfil bioquímico hepático: AST/ALT, FAL-GGT, bilirrubinas
- VIH - Coprológico por concentración (SSN, eosina, lugol)
Adaptado de:[Botero D, Restrepo M. 2003]
- Panel hormonal: según contexto clínico
** TSH ** ácido 5-HIA (9-25 mg/día), cromogranina A (10 nmol/lt) ** Gastrina ** Calcitonina

14. Causas de menos del 1% de diarrea crónica en adultos
Alta carga de morbimortalidad – Implican probabilidad pretest

15. - Panel inmunológico: ANAS son inespecíficos
** p-ANCAS (Crohn) ** ASCAS (CU)
** anti-Gliadina IgA (E 86%) ** anti-Gliadina IgG (S 85%) ** IgA/IgG anti-endomisio
** Si deficiencia de IgA, solicitar IgM anti-transglutaminasa tisular
- Estudios específicos en materia fecal:
** Coproscópico (Nitrazina: pH, Benedict: Az Red, Diastix: glucosa, Hexagon: sangre)
Diarrea inflamatoria: Reacción leucocitaria (>30/CAP), Az Red (-), glucosa (+)
** Pesaje de materia fecal:
< 500 g/día: Dismotilidad
> 1000 g/día: Malabsortiva
> 2000 g/día: Malabsortiva + secretora >> ayuno de 48 horas
** Tinciones especiales: Wright, tricrómico, ZM modificado ** Cristales de Charcot-Leyden

16. ** Sudán III: Detección cualitativa en grasa neutra (TGA intactos, no hidrolizados)
- Principio:
Hidrolisis de grasa a AG + glicerol antes de absorción
- Detección de esteatorrea en pacientes con sospecha de malabsorción
** Insuficiencia pancreática ** Insuficiente emulsificación en lumen intestinal ** Alteración transporte lipídico ** Obstrucción linfa
- Monitoreo en terapia de reemplazo enzimático
_________________________________________
(-) < 100 gotas de grasa entre 1-4 um a 400 Xc
(+) > 100 gotas de grasa entre 1-8 um a 400 Xc
(+) > 100 gotas de grasa entre 6-75 um a 400 Xc
Drummey GD et al. N Engl J Med 1961; 264:85-7

17. ** Métodos cuantitativos para esteatorrea:
> 14 g/día (> 9% excretado en dieta 100 g/día grasa)
Concentración > 9.5 g grasa/100 g materia fecal >> esteatorrea biliar o pancreática
** Elastasa, quimiotripsina
** Calprotectina, lactoferrina (S 93%, E 96%)
** ELISA para Giardia spp (S 92%, E 98%)
** Brecha osmolar de materia fecal: recolección por 48 a 72 horas
> 125 mOsm/kg: Osmótica (Mg++ en materia fecal > 90 mEq/lt)
< 50 mOsm/kg: Secretora

18.  Estudios de imagen:
- TAC de abdomen
- Ecografía de hígado y vías biliares
- Endoscopia digestiva superior (aspirado yeyunal/biopsia duodenal)
- Colonoscopia total/sigmoidoscopia: 60 cm distal. CU y colitis microscópica (90% distal)
- Prueba de aliento con C-xilosa (S 95%, E 100%)
- Prueba de aliento con H-lactosa

19. 3. Algoritmos
Acuosa Malabsortiva Inflamatoria
Osmótica:
Malabsorción CHO
* Sorbitol, fructosa
Uso de
laxantes/antiácidos
* magnesio, sulfato,
fosfato
Luminal:
Cirrosis,
Insuficiencia
pancreática
>> MALDIGESTIÓN
Inflamación/Ca:
EII
Colitis actínica
Ca de colon
Linfoma
Secretoria:
Enterotoxinas
Medicamentos
POP colelap
Tumores
neuroendocrinos
Mucosa:
Esprúe celíaco/tropical
Sobrecrecimiento
bacteriano del ID (SIBO)
** Postintestinal:
linfangiectasia
Infecciosa:
Entamoeba spp
Clostridium spp
TB intestinal
Aeromonas

23.  Tratamiento empírico (según AGA):
- Medida temporal mientras ejercicio diagnóstico
- Falla en llegar a diagnóstico
- No hay tratamiento específico para diagnóstico
>> Loperamina/codeína, clonidina, probióticos

24. 4. Síndrome de sobrecrecimiento
bacteriano en intestino delgado
Duodeno, yeyuno: < 1x105 Mo /mL
Íleon:1x108 Mo /mL
1x1011 Mo /mL en aspirado yeyunal
o Estasis intestinal
o Aclorhidria 20-43% DM2 + diarrea crónica
o Daño de mucosa / Lactobacillus spp Prevalencia en población sana: 0-35%
** Desconjugación ácidos biliares ** Test C-D Xilosa

26. - Métodos: Pacientes entre 18-75 años con diagnóstico confirmado de PC, seguidos entre enero
y septiembre 2013 en Laboratorio de Motilidad Digestiva de Hospital de Montreal, Quebec.
Se excluyeron pacientes con DM2, gastroparesia y NO test lactulosa. Pacientes con antecedente
de cirugía TGI (estómago, intestino, páncreas) o AB 1 mes atrás.
Suspensión de procinéticos 7 días antes de examen. >> 31 casos/40 controles

27. Test de aliento para sobrecrecimiento bacteriano >> 90 minutos
** Glucosa (1-2 g/kg): > 20 ppm H+ (S82%, E62.5%)
** Lactulosa (10 g): > 20 ppm H+ (S86%, E56%)

29. Tetraciclina en desuso
Amoxicilina/clavulanato en pacientes con DM2: 75%
Rifaximina 1200-1600 mg/día: 80% en SII ** Esquemas de 7-10 a 14-28 d
Clindamicina o ciprofloxacina + metronidazol ** Recurrencia: 1-5 d/mes por 6 meses

31. “La sala del hospital en la visita del médico en jefe”
Luis Jiménez Aranda, 1897