Este documento describe la anatomía del sistema respiratorio, los síntomas y signos clínicos de la obstrucción de las vías respiratorias superiores como el estridor y la tos, y las causas más comunes como el crup (laringotraqueobronquitis) en niños. Explica que el crup es causado comúnmente por virus como el parainfluenza y el virus sincitial respiratorio, y se manifiesta con tos ronca, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria que puede evolucionar rápidamente.

1. ESTRIDOR ,TOS Y
FIEBRE
MA HINOJOSA-SANDOVAL
2021

2. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ ANATOMÍA DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
◦ El aire entra por la nariz y pasa hasta la
faringe. El tejido linfoide puede obstruir el
flujo de aire a través de la nasofaringe
(adenoides) o de la faringe posterior
(amígdalas).
◦ Al tragar, la epiglotis ayuda a proteger la
laringe, desviando los alimentos hacia el
esófago. Los cartílagos aritenoideos, que
ayudan a abrir y cerrar la glotis, son menos
notorios en los niños que en los adultos. La
apertura formada por las cuerdas vocales
(la glotis) tiene forma de V con su vértice
en la parte anterior.

3. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ ANATOMÍA DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
◦ Por debajo de las cuerdas vocales, las
paredes del espacio subglótico convergen
hacia la porción cricoidea de la tráquea. En
niños menores de 3 años, el anillo
cricoideo es la porción más estrecha de las
vías respiratorias, y en niños mayores y en
adultos, la glotis es la más estrecha. Los
cartílagos en forma de C, que se extienden
aproximadamente 320° alrededor de la
circunferencia de las vías respiratorias,
sostienen la tráquea y los bronquios
principales. La pared posterior de la
tráquea es membranosa

4. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ ANAMNESIS
◦ La anamnesis respiratoria completa abarca el inicio, la
duración y la frecuencia de los síntomas respiratorios (tos,
respiración ruidosa, trabajo respiratorio/ tolerancia al
ejercicio, congestión nasal, producción de esputo), la función
de deglución (especialmente en lactantes) y la exposición a
otras personas con enfermedad respiratoria. Es importante
obtener información sobre la gravedad (hospitalizaciones,
visitas al servicio de urgencias, días de colegio perdidos) y el
patrón (agudo, crónico o intermitente) de los síntomas. En
los lactantes deberían obtenerse los antecedentes de
alimentación, con preguntas sobre tos o ahogamientos con
las tomas.

5. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ EXAMEN FISICO
◦ Las causas de un trabajo de la respiración aumentado durante la
inspiración son la obstrucción de las vías respiratorias
extratorácicas (laringomalacia, laringotraqueítis, estenosis
subglótica) y una elasticidad pulmonar disminuida (neumonía,
edema pulmonar). Un trabajo respiratorio espiratorio aumentado,
por lo general, indica una obstrucción intratorácica de las vías
respiratorias.
◦ El estridor, por lo general un ruido que aparece durante la
inspiración, es un sonido áspero que em ana de las vías
respiratorias superiores y está causado por una obstrucción parcial
de las vías respiratorias extratorácicas

6. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ PATRON RESPIRATORIO

7. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ TOS
◦ La tos, importante en la protección del sistema respiratorio,
consiste en una espiración forzada que puede limpiar las vías
respiratorias de residuos y secreciones. Puede ser voluntaria o
generada por una irritación refleja de la nariz, los senos
paranasales, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios y los
bronquiolos.
◦ Para que la tos sea eficaz es preciso 1) inspirar hasta casi la
capacidad pulmonar total, 2) cerrar y abrir la glotis, y 3) contraer la
musculatura abdominal para espirar con fuerza. La pérdida de la
capacidad para toser tiene como resultado un escaso aclaramiento
de las secreciones y predispone a la aparición de atelectasias y
neumonías

8. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ TRASTORNOS DEL CONTROL DE LA RESPIRACIÓN:
Sucesos agudos que ponen en peligro la vida
◦ Un suceso o acontecimiento agudo que pone en peligro la vida
(SAPPV-ALTE) se define como cualquier cambio inesperado y
muy grave en la enfermedad, caracterizado por apnea, cambio en la
coloración (por lo general, azul o pálida), flojedad súbita o asfixia o
atragantamiento.
◦ La incidencia de tales sucesos es del 0,05-1%.
◦ En más del 50% de los casos pueden identificarse causas
específicas. El reflujo gastroesofágico y el laringoespasmo son las
causas más frecuentes de SAPPV y se asocian con vómitos, asfixia
o atragantamiento.

9. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ Síndrome de la muerte súbita del lactante
◦ Muerte inesperada en lactante <1 año, sin causa explicable
◦ El riesgo aumenta de 3 a 5 veces en hermanos y en el invierno.
◦ Es raro antes de las 4 semanas o después de los 6 meses de edad, y es más
frecuente entre los 2 y los 4 meses de edad.
◦ La incidencia de SMSL ha disminuido de forma espectacular desde la
posición en decúbito supino durante el sueño.
◦ Las teorías actuales incluyen anomalías celulares del tronco cerebral,
inmadurez del control nervioso o cardiorrespiratorio, prolongación del
intervalo QT, control anómalo de la respiración por el SNC y a volver a
inhalar el C02 por dormir boca abajo (sobre todo en camas blandas).

10. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ GRAVEDAD DE LA OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES
◦ Se evalúa mejor clínicamente por las
características del estridor y el grado de
retracción del tórax (ninguno, al llorar, en reposo)
◦ La obstrucción severa produce a un aumento de
la FR, FC y agitación.
◦ La cianosis central, el babeo o el nivel de
conciencia disminuido sugieren una obstrucción
completa inminente de las vías respiratorias.
◦ La medida objetiva más fiable es oximetría de
pulso, pero, es una característica tardía
◦ La obstrucción total de las vías respiratorias
superiores puede precipitarse examinando la
garganta con un bajalenguas.

11. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ OBSTRUCCIÓN DE VIAS AEREAS SUPERIORES
◦ ETIOLOGÍA
◦ OVRS es la oclusión de cualquier parte de las vías respiratorias
situadas por encima del infundíbulo torácico superior (Borde superior
esternal, ambas clavículas y una línea entre ambas articulaciones
acromioclaviculares pasando por la apófisis espinosa de C7).
◦ Puede variar desde la obstrucción nasal hasta la obstrucción de la
laringe o de la parte superior de la tráquea (espacio subglótico) que
pone en peligro la vida.
◦ Obstrucción nasal, es benigna en niños, pero muy seria en neonatos
por ser respiradores nasales absolutos

12. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ OBSTRUCCIÓN DE VIAS AEREAS SUPERIORES
◦ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
◦ La OVRS es más pronunciada durante la inspiración, y produce un ruido
inspiratorio el Estridor, sonido áspero causado por la vibración de las
estructuras de las vías respiratorias. Disminuye durante el sueño, y aumenta
al alimentarse, con la excitación y la agitación al aumentar los flujos.
◦ La laringomalacia (laringe blanda) es la causa más frecuente en los lactantes
y se agrava por problemas de la deglución y el reflujo gastroesofágico.
◦ La ronquera sugiere afectación de las cuerdas vocales.
◦ A mayor intensidad: Retracciones supraesternales, subcostales e intercostales
◦ Ocasionalmente durante la espiración (quejido en RN prematuro)

13. ESTRIDOR ,
tos y fiebre
◦ MANIFESTACIONES
CLÍNICAS A EVALUAR

14. ESTRIDOR
,TOS Y
FIEBRE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

15. ESTRIDOR
,TOS Y
FIEBRE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

16. ESTRIDOR , TOS Y FIEBRE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANATÓMICO

17. ESTRIDOR , TOS Y FIEBRE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR EDAD

18. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
◦ La evaluación Rx de un niño con estridor puede que no resulte útil. Sin
embargo, las proyecciones laterales del cuello y la nasofaringe pueden valorar
el tamaño de las vegetaciones y el edema de las vías respiratorias.
◦ TAC de las vías respiratorias superiores pueden ayudar a delinear el lugar de la
obstrucción, pero pueden requerir sedación en los niños más pequeños.
◦ La nasofaringoscopia flexible, sin sedación, es extremadamente útil para
valorar la permeabilidad de las vías respiratorias, la presencia de tejido
adenoideo, lesiones de las cuerdas vocales o de otras partes de las vías
respiratorias y laringomalacia.
◦ La broncoscopia puede ser útil para valorar el espacio subglótico y las vías
respiratorias grandes intratorácicas, pero este procedimiento requiere sedación
profunda.

19. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦C R U P (LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS)
◦ ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
◦ El crup o laringotraqueobronquitis es la infección más habitual del tracto
respiratorio medio. Las causas más frecuentes de crup son los virus
parainfluenza (tipos 1, 2, 3 y 4) y el virus sincitial respiratorio.
◦ Causa una disminución del diámetro de la vía aérea laringotraqueal, por edema
e inflamación de la mucosa, aumentando de forma exponencial la resistencia de
las vías aéreas y el trabajo de la respiración. Durante la inspiración, las paredes
del espacio subglótico tienden a unirse, lo que agrava la obstrucción y produce
el estridor característico del crup. La afección es más frecuente en niños con
entre 6 meses y 3 años de edad. En los casos típicos, el crup sigue a un
resfriado común.
◦ La reinfección sintomática es habitual, pero las reinfecciones suelen ser leves.
En los adolescentes se manifiesta como una laringitis.

20. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ C R U P
(LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS)
◦ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
◦ Tos ronca, perruna o metálica, ronquera,
estridor inspiratorio, febrícula y
dificultad respiratoria que puede
evolucionar lentamente o con rapidez,
respiración laboriosa y retracciones
supraesternales, intercostales y
subcostales marcadas.
◦ Pueden existir sibilancias en afectación
asociada de vías aéreas inferiores.

21. ESTRIDOR , tos y
fiebre
◦ C R U P (LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS)
◦ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
PRUEBAS DE IMAGEN
◦ Las radiografías anteroposteriores del cuello
muestran estrechamiento subglótico diagnóstico
de crup o signo de la “punta de lápiz” (A) y
tráquea subglótica mal definida (B)
◦ Los estudios de laboratorio habituales no son
útiles. La leucocitosis es infrecuente y sugiere
epiglotitis o traqueítis bacteriana. PCR o
anticuerpos fluorescentes para los virus
parainfluenza, el VSR y otros menos comunes,
como influenza y adenovirus.

22. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ CRUP (Laringotraqueobronquitis)
◦ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
◦ El diagnóstico de crup se suele establecer por clínica.
◦ Diagnóstico diferencial: epiglotitis, la traqueítis bacteriana y el absceso
parafaríngeo.
◦ Causas no infecciosas de estridor: las causas mecánicas y las anatómicas
(aspiración de cuerpo extraño, laringomalacia, estenosis subglótica,
hemangioma, anillo vascular, parálisis de cuerda vocal).
◦ En menores de 4 meses o la persistencia de los síntomas más de 1 semana
indican probabilidad aumentada de otro proceso y la necesidad de obtener
pruebas de imagen y laringoscopia directa

23. ESTRIDOR ,
tos y fiebre
◦ CRUP
(Laringotra-
queobronquitis)
◦ DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

24. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ EPIGLOTITIS
◦ Es una emergencia médica, dado el riesgo de obstrucción súbita de las
vías aéreas. Es causada por estreptococos del grupo A o Staphylococcus
aureus o Haemophilus influenzae tipo b en pacientes no vacunados.
◦ En los casos típicos, el paciente está sentado, a menudo con la cabeza
inclinada hacia delante, la boca abierta y la mandíbula desplazada hacia
delante (posición de tripode).
◦ Rx lateral muestra una epiglotis engrosada y abombada (signos del
pulgar) y tumefacción de los pliegues ariepiglóticos. El diagnóstico se
confirma mediante observación directa de las estructuras supraglóticas
inflamadas y tumefactas y la epiglotis hinchada, de color rojo cereza.
◦ Tratamiento antibiótico agresivo (Amxicilina, Cefalosporina o
Cloramfenicol) e intubación endotraqueal para conservar las vías aéreas.
La recuperación clínica es rápida y la mayoría de los niños pueden ser
extubados sin peligro al cabo de 48 a 72 horas.
Rx epiglotitis “signo del pulgar”

25. ESTRIDOR , TOS Y FIEBRE
CRUP Y EPIGLOTITIS CAUSAS Y DIFERENCIAS

26. ESTRIDOR , tos y fiebre
◦ CRUP Y EPIGLOTITIS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
◦ La traqueítis bacteriana es una sobreinfección rara, pero grave, de la
tráquea que puede seguir al crup vírico y suele estar causada po r S.
aureus.
◦ El crup espasmódico describe el comienzo súbito de síntomas de
crup, usualmente por la noche, pero sin un pródromo significativo del
tracto respiratorio superior. Estos episodios pueden ser recurrentes y
graves, pero, en general, de corta duración. El crup espasmódico tiene
un curso más leve que el crup vírico y responde a tratamientos
relativamente simples, como la exposición al aire fresco o
humidificado. La etiología no se conoce bien y quizás guarde relación
con la alergia

27. ESTRIDOR ,
tos y fiebre
◦ TRATAMIENTO
◦ Dexametasona (0,6-1 mg/kg), oral o IM en crup leve,
moderado o intenso, reduce síntomas, necesidad y duración
de hospitalización. Alternativa prednisolona (2 mg/ kg/d)
oral.
◦ En compromiso significativo, adrenalina racémica (D y L)
en aerosol reduce el edema subglótico por vasoconstricción
adrenérgica, efecto máximo a los 10-30´ y la acción
desaparece a los 60-90´. Se puede producir rebote. Repetir
el aerosol c/20´ (durante no más de 1-2 h) y observación x
2 a 3 horas.
◦ Los niños deben permanecer lo más calmados en el regazo
de un padre. Sedantes sólo en UCI. Vapor frío (21-24oC)por
mascarilla previene la sequedad de laringe.
◦ Disminuyen los síntomas en mejoría o insuficiencia
respiratoria inminente.
◦ Ampicilina, Cefalosporina o Cloramfenicol en
sobreinfección bacteriana

28. ESTRIDOR , tos y fiebre
OBSTRUCCIÓN DE VIAS AEREAS SUPERIORES
◦ Estenosis (atresia) de coanas y otros
◦ Aparece en el período neonatal. Bilateral o unilateral, y es causa rara de disnea
especialmente a la alimentarse porque los neonatos son respiradores nasales
obligatorios. El llanto evita la obstrucción, por que al llorar respiran por la boca.
◦ Secuencia de Pierre Robin
◦ Sd Goldenhar
◦ Sd Treacher Collins
◦ Tratamiento: sonda nasofaríngea y cánula de Guedell, cirugía, dis-tracción

29. ESTRIDOR , tos y
fiebre
OBSTRUCCIÓN DE VIAS AEREAS
SUPERIORES
◦ Vegetaciones adenoideas e hipertrofia
amigdalar
◦ La causa más frecuente son las vegetaciones
adenoideas y la hipertrofia de las amígdalas
agravado por infecciones recurrentes, alergia e
inhalación de sustancias irritantes.
◦ Manifestaciones clínicas: respiración por la boca,
los ronquidos y, la apnea obstructiva del sueño,
otitis medias recurrentes o persistentes.
◦ Tratamiento: Extirpación quirúrgica,
amigdalectomía(?) + adenoidectomía.

30. ESTRIDOR , tos y fiebre
OBSTRUCCIÓN DE VIAS AEREAS SUPERIORES
◦ Laringomalacia
◦ Es el colapso de las estructuras glóticas, sobre todo los
cartílagos de la epiglotis y aritenoideos durante la
inspiración. El estridor inspiratorio comienza al nacimiento o
poco después y es la causa más frecuente de estridor en los
lactantes cuando está activo, con componente espiratorio
escaso o nulo y disminuye en posición supina o relajado.
Usualmente no produce demasiada dificultad respiratoria
◦ Llega al máximo: 3 a 5 meses. Se resuelve: entre 6 y 12 m.
◦ Parálisis de las cuerdas vocales
◦ Uni o bilateral. Daño nervio laríngeo recurrente/lesión central
◦ Estridor bifásico, alteración de voz, llanto débil, ronquera,
afonía, aspiración.
◦ Tratamiento y pronóstico: Mejoría espontánea en 3 a 6
meses. Afonía permanente. Traqueostomía

31. ESTRIDOR , tos y fiebre
OBSTRUCCIÓN DE VIAS AEREAS SUPERIORES
◦ Estenosis subglótica de la tráquea
◦ Estrechamiento de la porción por debajo de las cuerdas vocales.
◦ Congénita, más a menudo adquirida. Estridor bifásico (espiración e inspiración),
puede asociarse a tos ronca
◦ Diagnóstico definitivo por endoscopia, broncoscopia flexible o rígida.
◦ Tratamiento: expectante al crecimiento, graves con intervención quirúrgica de
escisión del cricoides. Láser.
◦ Lesiones con efecto masa
◦ Hemangiomas, bandas o quistes laríngeos, papilomas, cuerpos extraños.

32. ESTRIDOR ,
tos y fiebre
◦ COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
◦ La complicación más habitual del crup es la neumonía
vírica, en el 1-2% de los niños. Más frecuentes en
pacientes inmunocomprometidos. La traqueítis
bacteriana también puede ser una complicación.
◦ El pronóstico del crup es excelente. Suele durar
alrededor de 5 días. A mayor edad, se hacen menos
susceptibles a los efectos en las vías aéreas de las
infecciones víricas del tracto respiratorio medio.

33. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
MA HINOJOSA-SANDOVAL