Este caso clínico describe a un paciente de 52 años con colitis ulcerosa grave que no respondió a tratamientos previos con corticoides. Se le diagnosticó tuberculosis latente y se le indujo la respuesta clínica con ciclosporina. Luego de completar la quimioprofilaxis para la tuberculosis, se inició tratamiento con adalimumab que logró controlar los síntomas de la colitis ulcerosa.

1. Caso Clínico: Adalimumab en el
tratamiento de la Colitis ulcerosa
Alvaro Hernández Martínez

2. Antecedentes
 Varón, 52 años
 Ex fumador, desde 7 meses antes
 HTA, diabetes mellitus, dislipemia
 Colitis ulcerosa pancólica diagnosticada en 1999
(primer brote)
 2º brote en 2005
 1 brote al año que trata con corticoides
preferentemente tópicos
 Seguimiento irregular

3. Ingreso Digestivo Julio 2013
 Clínica:
 Aumento del número de deposiciones
 Rectorragia en casi 100%
 Febricula
 Pérdida de peso
 No respuesta a corticoides orales + tópicos
 Analítica:
 Hb 9’5 g/dl, VCM 83 fl, leucocitos 7500/ mm3, VSG 65 mm/h
 Colonoscopia:
 Colitis ulcerosa con actividad endoscópica grave
 CMV +

4. Ingreso Digestivo Julio 2013
 Tratamiento con corticoides iv (metilprednisolona 60
mg)
 No respuesta clínica
 Ciclosporina iv (4 mg/día)
 Ganciclovir iv

5.  Tratamiento al alta (Agosto 2013):
 Corticoides orales en pauta descendente
 Ciclosporina neoral
 Valganciclovir
 Azatioprina
 Cotrimoxazol
 Revisión en Consulta (Octubre 2014):
 Asintomático
 No tratamiento correcto
 Se reintroduce Azatioprina

6. Ingreso Medicina Interna (Octubre 2014)
 Fiebre de 48h de evolución
 Lesiones cutáneas generalizadas de predominio en
piernas y espalda
 Ritmo intestinal normal (diarrea durante ingreso en el
contexto de antibioterapia)

7. Ingreso Medicina Interna (Octubre 2014)
 Exploraciones complementarias:
 Quantiferon –
 Hemocultivos, urocultivos, coprocultivos negativos
 Serologia Brucella, virus hepatotropos, coxiella,
chlamydia –
 Rx torax, TAC torax, Ecocardio normales
 Biopsia lesiones cutáneas: dermatosis neutrofílica
 Tratamiento:
 Corticoides (primero iv y luego orales) a dosis altas
 Se suspende Azatioprina

8. Revisión en Consulta (Dic 2013)
 Situación clínica:
 Resolución de lesiones cutáneas
 Ritmo intestinal normal, no rectorragia
 Continúa desescalada de corticoides
 Mantoux +
 Posibilidad de tratamiento biológico:
 Si recurre clínica digestiva o cutánea
 Discordancia Mantoux / Quantiferon
 Actitud expectante. Nuevo Mantoux

9. Ingreso Digestivo (Enero 2014)
 Clínica:
 Diarrea con rectorragia (15 deposiciones /dia)
 Dolor abdominal
 No fiebre
 Colonoscopia:
 Pancolitis ulcerosa de predominio izquierdo con actividad endoscópica
grave
 Biopsias para CMV –
 Mantoux +:
 Rx tórax normal
 Inicia quimioprofilaxis con isoniacida 300 mg
 Corticoides IV:
 No respuesta
 Descompensación Diabetes

10.  Retratamiento con ciclosporina iv (2 mg/kg):
 Respuesta clínica
 Gripe A durante ingreso y bajo tratamiento con
ciclosporina y corticoides:
 Tratamiento con oseltamivir
 Tratamiento al alta:
 Ciclosporina neoral + Corticoides en pauta descendente
 Isoniazida
 Mesalazina
 Revisión en Consulta

11.  Revisión en Consulta de Digestivo (Febrero 2014):
 Estable sin reagudizaciones
 Cumplidas 5 semanas mes desde inicio de quimioprofilaxis con
isoniacida
 Se indica tratamiento con ADALIMUMAB
 Cotratamiento inicial con Ciclosporina neoral
 Desescalada progresiva de cortidoides
 Cotrimoxazol
 Primera revisión a las 4 semanas:
 1 deposición diaria, no sangre, no fiebre
 PCR normal

12. Particularidades del caso
 Sd de Sweet:
 Dermatosis neutrofílica caracterizada por nódulos o placas dolorosos en
cara, cuello, extremidades.
 Asocia fiebre, artralgias y leucocitosis.
 Responde rápidamente a corticoides. Recurre en 25-50%
 Efecto adverso de azatioprina (sd de hipersensibilidad)
 Manifestación extraintestinal asociada a colitis ulcerosa
 TBC latente, gripe A
 Uso de adalimumab tras brote grave en el que se induce
la respuesta con ciclosporina A

13. Particularidades del caso
 Seguridad de tratamiento inmunosupresor y antiTNF
en pacientes con TBC latente
 TBC contraindica el uso de antiTNF hasta quimioprofilaxis efectiva
 El diagnóstico de TBC durante el tratamiento con antiTNF obliga a
su interrupción
 Poca frecuencia de reactivación en tratados con corticoides y/o
inmunosupresores, salvo pacientes de alto riesgo
 Elección entre ciclosporina y antiTNF en el tratamiento de la colitis
ulcerosa grave obedece entre otras a la existencia o no de
contraindicaciones (incluido el no disponer de una evaluación
correcta de TBC latente).
 Infliximab o Adalimumab (?)