Infecciones en pacientes cirrotico Alcoholica y no alholica

Sección clínica digestivo
Infecciones frecuentes en
pacientes con cirrosis hepática
Luis Carlos Filos Ariza
Residente 1 año
Medicina Interna
Tutorizado por: Anna Huerta

Infecciones en cirrosis hepática
Aspectos generales de la cirrosis hepática.
Alteraciones inmunológicas inducidas por el alcohol.
Peritonitis bacteriana espontánea.
Neumonia adquirida en la comunidad.
Infección urinaria.
Infección piel y tejido blandos.
Diagnóstico
Estratificación del riesgo.
Tratamiento antibiótico.
Prevención: PBE.
Vacunación del paciente cirrotico.
Conclusiones.
Infecciones frecuentes en pacientes con cirrosis hepática

Cirrosis hepática
En el mundo más de 800.000 muertes/año.
En Europa y EEUU la prevalencia es de 250/100.000 personas. Más en varones que en mujeres.
España la prevalencia está entre 1 y el 2% de la población, y es más frecuente en varones a partir de los 50 años.
Etiología: En españa casi el 90% son debidas al alcohol e infecciones virales.
Aspectos generales
Ayala, G. (2012). Cirrosis hepática. Actualización. Farmacia Profesional, 26(4), 45–51. https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-cirrosis-hepatica-actualizacion-X0213932412502272

Fisiopatología
Moisés Martínez-Castillo, I. Altamirano-Mendoza, S. Sánchez-Valle, L. García-Islas, M. Sánchez-Barragán, M. Hernández-Santillan, A. Hernández-Barragán, J.L. Pérez-Hernández, la, H., & Gutiérrez-Reyes, G. (2023). Desregulación inmunológica y fisiopatología del consumo de alcohol y la enfermedad
hepática alcohólica. Revista de Gastroenterología de México, 88(2), 136–154. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2023.01.002
Alteraciones inmunológicas por uso de alcohol

Rajiv Jalan, Fernández, J., Wiest, R., Schnabl, B., Moreau, R., Angeli, P., Stadlbauer, V., Thierry Gustot, Bernardi, M., Cantón, R., Agustı́n Albillos, Lammert, F., Wilmer, A., Mookerjee, R. P., Vila, J., García-Martínez, R., Wendon, J., Such,
J., Córdoba, J., & Sanyal, A. J. (2014). Bacterial infections in cirrhosis: A position statement based on the EASL Special Conference 2013. Journal of Hepatology, 60(6), 1310–1324. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2014.01.024
Fisiopatología
Patogénesis de las infecciones bacterianas

Alteraciones inmunológicas por la cirrosis
Fisiopatología
C Alberto Fica. (2005). Diagnóstico, manejo y prevención de infecciones en pacientes con cirrosis hepática. Revista Chilena de Infectologia, 22(1). https://doi.org/10.4067/s0716-10182005000100009

Fisiopatología
Disfunción orgánica en la cirrosis por infecciones
Es importante un rápido diagnóstico y
tratamiento de una infección ya que,
se sabe, que la demora en el inicio
del tratamiento aumenta la mortalidad.

Diagnóstico ante sospecha de proceso infeccioso
Analitica general: Hemograma, PCR, VSG, Procalcitonina, Ionograma, Función renal, Función
hepática.
Sedimento de orina.
Hemocultivos, urocultivos, Cultivos de secreciones (Esputo, Secreciones de
lesiones en piel).
Paracentesis diagnóstica.
Marcadores de disfunción de la barrera
intestinal/translocación bacteriana
Calprotectina, endotoxina, D-lactato, peptidoglicano y ADN bacteriano están
elevados en el suero de pacientes con cirrosis.
Marcadores de respuesta inmune innata Funcion de los macrofagos y monocitos. Alteraciones en la fagocitosis.
Marcadores de respuesta inflamatoria La procalcitonina (PCT) y la proteína C reactiva (PCR)
Diagnóstico

Estadificación del riesgo
Riesgo

Infecciones más comunes
Campbell, K. A., Trivedi, H. D., & Chopra, S. (2021). Infections in Cirrhosis: A Guide for the Clinician. The American Journal of Medicine, 134(6), 727–734. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2021.01.015
Las infecciones más frecuentes en paciente con cirrosis hepática son:
- PBE - ITU, seguidas infecciones respiratorias, bacteriemia, Infecciones
en piel y tejidos blandos.

Peritonitis bacteriana espontánea
Es la infección bacteriana del LA, sin infección de órgano
intraabdominal.
Clínica: Síntomas son muy sutiles o totalmente
asintomático.
- Fiebre, aumento de la ascitis, fallo en el tratamiento
diurético, aparición o empeoramiento de la
encefalopatía, vómitos, dolor y la sensibilidad
abdominal, la existencia del signo de rebote o las
alteraciones en el estado mental, que pueden ser
muy discretas.
Diagnóstico: Paracentesis diagnóstica LA >250 PMN +
cultivo negativo. Analítica general + bioquímica +
sedimento de orina.
Estratificar riesgo del paciente y tratar.
Alves, Â., Wiltgen, D., Jotz, R. F., Caroline M.R. Dornelles, Fernandes, M. V., & de, Z. (2020). Spontaneous bacterial peritonitis and extraperitoneal infections in patients with cirrhosis. Annals of Hepatology, 19(5), 451–457.
https://doi.org/10.1016/j.aohep.2020.04.010
PBE

Peritonitis bacteriana espontánea
Es la infección bacteriana del LA, sin infección de órgano
intraabdominal.
Clínica: Síntomas son muy sutiles o totalmente
asintomático.
- Fiebre, aumento de la ascitis, fallo en el tratamiento
diurético, aparición o empeoramiento de la
encefalopatía, vómitos, dolor y la sensibilidad
abdominal, la existencia del signo de rebote o las
alteraciones en el estado mental, que pueden ser
muy discretas.
Diagnóstico: Paracentesis diagnóstica LA >250 PMN +
cultivo negativo. Analítica general + bioquímica +
sedimento de orina.
Diferenciar con Peritonitis secundaria
Estratificar riesgo del paciente y tratar.
Alves, Â., Wiltgen, D., Jotz, R. F., Caroline M.R. Dornelles, Fernandes, M. V., & de, Z. (2020). Spontaneous bacterial peritonitis and extraperitoneal infections in patients with cirrhosis. Annals of Hepatology, 19(5), 451–457.
https://doi.org/10.1016/j.aohep.2020.04.010
PBE
Criterios de Runyon
Proteínas totales > 1 g/dl (10 g/L)
Glucosa < 50 mg (2.8 mmol/l)
LDH > Límite de la normalidad para la serica.
Diagnóstico diferencial de las ascitis Diagnóstico diferencial

Neumonia adquirida en la comunidad
Es una enfermedad respiratoria aguda, infecciosa, afectando
parénquima pulmonar, por invasión de microorganismos patógenos
adquiridos en la comunidad.
Etiología:
S. Pneumoniae, M. pneumoniae, H. Influenzae, Chlamydophila
pneumoniae, L. Pneumophylica, Coxiella burnetii, B. Gram
Negativos, S. Aureus, Virus (SARS-CoV2).
Diagnóstico:
- AS, BL, ALT, PCR, Procalcitonina, coagulación, GSA, Ags en
orina.
- Rx tórax.
- PCR de SARS-CoV-2, Gripe A.
- Toracocentesis: Si, derrame pleural, bioquímica, LDH, pH
(cursar en jeringa de gasometría) y ADA + Microbiología:
Gram, cultivo aerobio/anaerobio y micobacterias.
Estratificación del riesgo: CURB 65 o PSI
NAC
P Fernando Saldías, & Díaz, P. (2014). Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Revista Médica Clínica Las Condes, 25(3), 553–564. https://doi.org/10.1016/s0716-8640(14)70070-7

Infección de tracto urinario
Es la infección que ocurre en alguna de las estructuras
del tracto urinario, incluyendo uretra (uretritis), vejiga
(cistitis), uréteres (ureteritis) y riñones (pielonefritis).
Etiología: E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomona
aeruginosa, Enterococcus spp.
Clínica: disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor abdominal,
fiebre, dolor lumbar.
Paciente cirrótico está incluido en población de riesgo para
ITU complicada.
Vista de Guía de práctica clínica para la infección de vías urinarias complicada. (2024). Revistainfectio.org. https://www.revistainfectio.org/P_OJS/index.php/infectio/article/view/1120/1260
ITU

Infecciones piel y tejidos blandos
Erisipela/celulitis Fascitis necrotizante
Clínica local Placa eritematosa, brillante, edematosa,
caliente, bien delimitada en la erisipela y con
bordes no definidos en la celulitis. Puede
asociarse signos de linfangitis.
Signos indicativos: Dolor desproporcionado a la lesión
observada, bullas violáceas, hemorragia cutánea,
desprendimiento de la piel, anestesia, rápida progresión,
gas en el tejido.
Gangrena Fournier: olor desagradable.
Clínica sistémica Fiebre, malestar general, adenopatías locales,
linfangitis.
Afectación estado general, hipotensión, coagulopatía,
confusión/agitación y fallo multiorgánico.
Etiología Cirrosis compensada: Staphylococcus
aureus, Streptococcus spp.
Cirrosis descompensada: Escherichia coli,
Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, S.
aureus.
S. pyogenes, enterobacterias, P. aeruginosa, anaerobios
(Fournier).
Hallazgos de
laboratorio
Leucocitosis con neutrofilia, PCR↑. Leucocitosis con neutrofilia, ↑PCR, ↑CPK, hipocalcemia,
acidosis metabólica.
Infecciones de piel y partes blandas en el paciente con cirrosis – Guía PRIOAM. (2021, October 8). Guiaprioam.com. https://www.guiaprioam.com/indice/infecciones-de-piel-y-partes-blandas-en-el-paiente-con-cirrosis/
Otras infecciones

Antibióticos para infecciones en cirrosis
Biggins, S. W., Angeli, P., García‐Tsao, G., Pere Ginès, Ling, S. C., Nadim, M. K., Wong, F., & Kim, W. (2021). Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021
Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 74(2), 1014–1048. https://doi.org/10.1002/hep.31884
Tratamiento
Infecciones espontáneas (peritonitis, bacteriemia, empiema)
Adquirido en la comunidad:
- Cefalosporina de tercera generación
Nosocomial:
- Piperacilina/tazobactam Y
- Daptomicina (si se conoce Enterococo resistente a
vancomicina en el pasado o evidencia de colonización
gastrointestinal) O
- Meropenem, si se sabe que alberga organismos
gramnegativos resistente a múltiples antibióticos. .
Pielonefritis
Pielonefritis no complicada:
- Fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina).
Pielonefritis grave:
- Complicaciones de las cefalosporinas de tercera generación
(p. ej., ceftriaxona)
- Si es reciente con exposición reciente a antibióticos:
Piperacilina/tazobactam O
- Carbapenem

Tratamiento
Neumonía
Adquirido en la comunidad:
- No severo
β‐lactámico + macrólido O fluoroquinolona respiratoria
- Severo
β-lactámico + macrólido o β-lactámico + fluroquinolona.
Se puede agregar vancomicina si el paciente tiene
aislamiento respiratorio previo de MRSA.
Nosocomial:
- No grave (no séptico, no intubado):
Uno de los siguientes: Piperacilina/tazobactam o cefepima o
levofloxacina
Se puede agregar vancomicina si se realiza cultivo o detección de
MRSA o si se han tomado antibióticos en los últimos 90 días.
- Grave (presencia de sepsis o necesidad de intubación):
Uno de los siguientes: Piperacilina/tazobactam o cefepima o
Meropenem y levofloxacina
Se puede agregar vancomicina si se realiza cultivo o detección de
MRSA o si se han tomado antibióticos en los últimos 90 días.
Cobertura de Pseudomonas: si existe aislamiento respiratorio previo
de Pseudomonas o uso reciente de antibióticos parenterales u
hospitalización

Tratamiento
Celulitis
- Moderado (con signos sistémicos de infección)
Penicilina o ceftriaxona o cefazolina o clindamicina
- Grave (antibióticos fallidos, presencia de sepsis)
Vancomicina más piperacilina/tazobactam

Prevención
Prevención PBE

Recomendaciones y vacunación
Prevención

Puntos claves a tener en cuenta
- La incidencia y gravedad de las infecciones en cirrosis.
- La infección por organismos multirresistentes es común en la cirrosis y su
aparición se asocia con tasas de mortalidad más altas que en pacientes sin
cirrosis.
- El efecto dañino de la infección bacteriana sobre los órganos terminales es mayor
en pacientes con cirrosis debido a la sensibilidad alterada, que a menudo culmina
en insuficiencia hepática aguda o crónica.
- Los retrasos en el diagnóstico y el inicio del tratamiento provocan una mayor
mortalidad, especialmente en pacientes hipotensos con cirrosis.
- En pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, la adición de albúmina a los
antibióticos reduce la mortalidad.
- La profilaxis primaria de la peritonitis bacteriana espontánea está indicada en
pacientes con hemorragia por várices, cirrosis gravemente descompensada y
aquellos con una concentración de proteína de ascitis <15 g/l. Además reduce la
mortalidad.
- En pacientes con sangrado por varices, la administración intravenosa de
cefalasporinas de 3.ª generación mejora la supervivencia.

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