clase intervención en trastornos del habla

1. INTERVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA
Disartria Compensar, tratar de activar musculatura.
Apraxia Problema de programación. Automatizar el habla, tratar de destrabar al paciente.
*Por lo tanto, las técnicas y recomendaciones van a diferir entre sí.
Estrategias en los Procesos Motores Básicos (disartria)
Disartria: Es un trastorno motor del habla (problema de ejecución) de origen neurológico que se
caracteriza por lentitud, debilidad, imprecisión, incoordinación, movimientos involuntarios y/o
alteración del tono muscular implicado en el habla, como la boca, la cara y el sistema respiratorio
se puedendebilitar,afectandolafonación,articulacióndelapalabra,resonancia,prosodia,porende
se afecta la producción del habla.
El tipo y la gravedad de la disartriadependeránde qué parte del sistemanerviosose veaafectada
(Gonzalez y Bevilacqua, 2012).
Se van a afectar los 5 PROCESOS MOTORES BÁSICOS.
Tipos de disartria:
 Fláccida
 Espástica
 Por lesión de motoneurona superior unilateral: Que es como la espástica pero más leve
 Atáxica
 Hipocinética
 Hipercinética rápida
 Hipercinética lenta
 Mixtas
Nunca se afectan los 5 PMB de la misma manera, ni aunque sean 2 pctes que tengan similares
diagnósticos por ej una disartria espástica. No siempre vamos a trabajar los 5 procesos motores
básicos. Por ej si tengo una respiracion funcional, que me permite una fonación de calidad e
intensidad adecuada, si bien la respiracion puede estar afectada no la voy a trabajar durante un
tiempo, y así dedicar la sesión terapéutica a la articulación por ejemplo.
Factores básicos para decidir en los planes de intervención:
 Que el pcte esté medicamente estable
 Nivel de alerta mínimo para poder establecer una intervención y poder trabajar durante un
tiempo razonable los ejercicios de intervención.

2.  Trastornos cognitivos asociados
 Trastornos afásicos asociados: Pcte puede tener ADEMÁS un trastorno de tipo lingüístico, y tb
puede tener problemas de deglución.
 Motivación: No solamente del pcte sino que la nuestra también. Un terapeuta motivado
favorece la motivación del pcte.
*Importante establecer qué voy a trabajar primero, cómo voy a jerarquizar. Si el pcte tiene
problemas de comprensión secundarios a un trastorno afásico, mi recomendación seria trabajar
primerolacomprensiónyluegode esocentrarnosenuntrastornode hablaporejemplo.Loprincipal
que se comunique.
Estrategias en los Procesos Motores Básicos
 Técnicas de método conductual fonoaudiológico
 Técnicas de modificación de conducta a través de una serie de pasos
 Técnicas de método instrumental
 Técnicasde métodomédico:Cirugías (encaso de problemamuygrave del punto de vistade la
resonancia, que requiere una ayuda en el cierre, por parte de un ORL ) y fármacos
 Métodos pragmáticos: Modificación del ambiente,al locutor (indirecto); Manejo del contexto
en el momento en el que vamos a hacer la conversación.
Intervención Conductual/Fonoaudiológica
 Se dirigen a la mejora de las dificultades observadas en la respiración, fonación, resonancia,
articulación,tasade habla(velocidadala que la personaestá hablando:puede seraumentada
o enlentecida), acento y entonación.
 Estas se aplicanenalgunoscasosde formasimultáneaconlasestrategiasde intervenciónde las
aproximaciones médicas y las ayudas técnicas e instrumentales.
 *Recordar siempre que trabajar la velocidad, disminuir la velocidad de habla, en general
favorece la inteligibilidad, pero se nos echa a perder la naturalidad.
Estrategias en los Procesos Motores Básicos (Intervención conductual/fonoaudiológica)
Intervención en alteraciones de:
 Respiración
 Fonación
 Resonancia
 Articulación
 Tasas de Habla
 Acento y entonación (prosodia)

3. Estrategias de intervención para la Respiración
Objetivo:Reducirladisfunciónneurofisiológicaque afectaalarespiración.*Puede que requiramos
asesoríade unmedicoode unkinesiólogo,sobre todosi elpcte se encuentrapostrado.Comofonos
solamente podemos trabajar del punto de vista de mejorar la fonación (flujo espiratorio).
Pretende establecer un buen control postural y un tono muscular que facilite la regulación
supervisadadel patrónrespiratorioylageneraciónde unapresiónsubglóticaestable,prolongaday
suficiente paramantenerunefectode vibraciónadecuadoenlas cc.vv. En general noes muchoel
aire que se necesitaparahacerfonarlas cuerdasvocales.Paraque fone norequerimosde unagran
capacidad espiratoria, pero si necesitamos para una comunidad efectiva (discurso, inteligibilidad)
que el pcte pueda aumentar la intensidad de la fonación.
a) Toma de conciencia:
 Explicar al usuario cual es la función respiratoria dentro del habla. Un pequeño dibujo, o
diagrama con la explicación de la respiracion.
 Monitoreode su propiarespiraciónbasándose eninformaciónpropioceptiva.Unamano sobre
el lateral de la costilla y la otra sobre el diafragma.
 Automonitoreo de la
respiración
 Propiocepción de la respiración, posicionar la mano en el abdomen
sentir el movimiento de la caja toráxica.
 Propiocepción con
peso extra
 Durante la realización del ejercicio anterior se adiciona peso
 Ejemplo:unsaquitode 100groun libro se posicionasobre elabdomen
(paciente acostado).
b) Ejercicios de Contracciones Isotónicas: (vamos a realizar el movimiento completo muscular)
(1)
Objetivo: Hacer hincapié en la apnea respiratoria y en el ritmo e intensidad inspiratorios y
espiratorios.
Se solicita al usuario que tome aire de forma sostenida durante 3 seg., luego realiza una apnea
respiratoria de 3 seg. y finalmente botar el aire en 3 tiempos.

4. *Pcte que enla evaluaciónde una/s/duró 2 segundos,difícilmente vaapoderhacer este ejercicio
donde se le pide que tome aire, mantenga 3 y bote en 3 segundos. O un pcte de 80 años.
*Más efectivoenpctesmásjóvenes,que hagandeporte,buenacapacidadrespiratoria.Opersonas
que antes de la disartria realizaban deporte.
Ejercicio de contracciones isotónicas (2)
 Solicitar que el usuario siga las variaciones de ritmo espiratorio. Para ello, debe tomar aire y
luego espirarlo lentamente según un ritmo dado (repetir y complejizar).
Ejercicio de contracciones isotónicas (3)
Control de la intensidad del flujo aéreo.
 Inspirar y realizar una apnea respiratoria (mantener el aire) para posteriormente soltar el aire
con lossonidosfricativos (/s/,/f/) pasandode mása menosintensidad,alainversao haciendo
fluctuaciones de la misma.
ssssss
sssssssssss
sssssssssssssssssss

5. Método Instrumental
Ayudas técnicas e instrumentos aplicados a la respiración:
Spiro ball
Inspirómetro, incentivo
volumen.
Pcte se colocaesta boquilla,botatodoel aire por
narizo por boca, luegode esotiene que inspirar.Al
inspirarlabolitase eleva.Esopermite trabajarla
respiración.
Manómetro de tubo en U

6. *Si uds van a trabajar con el pcte 15 min la respiración en una sesión, 1 vez a la semana, y una
semana el pcte no fue, trabajar 2 veces al mes no va a ser un cambio importante.
*Se hace absolutamente necesarioque todoslosejerciciosde disartriase tenganque realizarenla
casa. Y a veces la ayuda instrumental lo hace un poco más entretenido, tiene un feedback visual
para el paciente (mejorque siempre estartrabajandoenel aire),ypodemosademásdosificareste
trabajo por ej desde el punto de vista de metas. Ej: para esta semana tenemos que trabajar hasta
ciertonivel,lasgte semanatratar de llegarhasta el sgte nivel (inspirómetro).Esoauds lespermite
verificar si el pcte ha estado haciendo los ejercicios en la casa.
Resumen métodos de intervención clínica de la respiración
Estrategias de intervención para la Fonación
* Siempre se debe observar estructuras del cuello y perilaríngeas durante la fonación. Estado
general del pcte.
- Técnicas de Inducción Miofacial: Reduce las restricciones mediante dos tipos de tratamientos:
- Movilización o estiramiento
- Relajación o presión sostenida de grupos musculares (trigger points/puntos de
gatillo). Todo lo que podamos aportar desde los conocimientosde voz a esta área
son siempre bienvenidos. Relajación para pctes con tonicidad aumentada, por
ejemplo.
*Siempre tener ojo con la indemnidad de las estructuras. Preguntar al pcte si es que ha tenido
alguna cirugía cervical, o si tiene alguna dolencia cervical. Y luego de eso trabajar las estructuras.
Podemos pedir asesoramiento de colegas kinesiólogos/as.

7. Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva:
Permite trabajaryreforzarmovilizacionesactivasdel cuellocuandoesté indicado.Parala
normalizaciónde laaducciónvocal:
Hiperaduccionlaríngea: Porej enuna disartriaespástica,de primeramotoneurona.Esimportante
reducirestahiperaduccion.Loque queremoshaceresfavorecerel pasodel aire.Pctesdonde
vemosunafonaciónforzada,vozdificultosa,que cuestael pasodel aire. Favorecerlarelajacióntb
de la laringe.
Métododel masticado:Moverlas estructurascomosi se estuviesemasticando.
Técnicadel bostezo:Intentarhablardurante el bostezo,ayudaafavorecerel pasode aire a través
de las cc.vv.
Técnicasde iniciode lasonoridad suave:Partircon una/aaaaa/ desde unaespiración,unavoz
soplada.
Hipoaducción laríngea:Parálisisperiféricas,disartriasde tipofláccidas,algunasdisartriasmixtas,o
enlas hipocinéticas.
En muchoscasos lospctesya requierenunacirugíapara poderacercar lascuerdashacia la línea
media,opara poderengrosarlas cc.vv.porque engeneral enunadisartriafláccidaporejemplo,y
enuna parálisisperiféricavaa sermuydifícil encontraralgúnsonidoparagenerarciertogrado de
fonación.Entonceslavozsiempre vaa tendera sersoplada,yademásmuy lenta.
Técnicade iniciode lasonoridaddura: Intentarhacerun golpe glóticoal iniciode lafonación.
Técnicasde cierre glóticocon esfuerzo: Apretarconmanos,cuello,pecho,e intentarhacer un
cierre glótico.Que tome muchomuchoaire,y luegointentarconmuchafuerzafonar.
Ajustesposturalesdel cuello: A veceslasposturasnofavorecenlafonación.Si el pcte está
postradoo acostado, no favorece paranada la fonación.Acomodaral pcte previoal iniciode la
sesión,colocartodosloscojinesque seannecesariosparaque el pcte puedamanteneruna
posiciónsentada.Enderezaral paciente (siemprepidiendoayudaal familiar).Yesolessirve para
todo;respiracion,fonación,paraque lapersonaesté mirándolosde frente parahacertrabajo

8. articulatorio,mostrarle ejemplos,lesayudatbenlaalimentación,si esque lapersonacondisartria
ademástiene unproblemade alimentación.
Para la HIPERADUCCIÓNLARINGEA entonces:
*Siempre importante enlahipoe hiperaduccion tomarMUCHO aire.Estogeneraun estadode
tonicidadenlascuerdasque ayudaa la fonación.
En pcte con hipoaduccionel tomarymantenerel aire favorece que lascuerdasse acerqueny
que intentencerrar(generarunaapnea).Enhiperaduccionquelascuerdasse abran.
HIPOADUCCIÓNLARÍNGEA
Ej: encaso de parálisisunilaterales,el aveceshaceruna flexiónde cabezahaciael ladodañado,es
decirexponiendoel ladosanohaciaadelante,tbfavorece nosolamente ladegluciónsinoque tbla
fonación.

9. En casode una hipoaducciónelevarel tono,estirarlascc.vv,tbayudaaestatensión,aque pueda
haber cierta reactivación.
Ejemplos Ejercicios Coordinación Fonorespiratoria (CFR)
a) « Le voy a pedir que tomeaire por la nariz,llévelo al estómago y quecomience a contarhasta 10
con sólo una inspiración de forma continua »
Cuando les toque hacer un plan de intervención lo normal es que uno jerarquice PMB. Luego 2
ejercicios para la fonación, 2 o 3 para respiracion, 3 o 4 de articulación y así vamos configurando
una sesión de trabajo.
En pctes de mucha edad y con Parkinson vamos de 3 en 3, en este ejercicio. Vamos de a poco
aumentandoel grado de dificultad,aumentandoel N°de enunciadospara decir.Luegodel 1 al 10,
intentemos con meses del año.
*Siempre cuandotrabajen ejerciciosde CFRyque involucrenmuchainspiraciónyespiración,que el
pcte se encuentre biensentado,enunasillaconapoyo,ypreguntenal final de cadaejercicio(luego
de unos 20, 30 seg) si se encuentra mareado. Muchas veces pueden marearse e inclusoperder el
conocimiento.
b) Producción de pregunta con pausas para respirardespuésde cadaenunciado.
El objetivo de la actividad es coordinación fonorespiratoria y control del flujo espiratorio.
• ¿Por qué?
• ¿Por qué no?
• ¿Por qué no vamos?
• ¿Por qué no vamos al?
• ¿Por qué no vamos al supermercado?
• ¿Por qué no vamos al supermercado a comprar?
• ¿Por qué no vamos al supermercado a comprar pan?

10. c) Lectura de frases hechas (ya que tienen el factor de habla automática)
 “A mal tiempo, buena cara.”
 “Por la boca, muere el pez.”
 “A palabras necias, oídos sordos.”
Lectura de noticias/ indicando momentosdepausa
 Es un hechoque / la aventurade ClaudioBravo / enel ManchesterCity / llegóasu fin./ Y así
loventambién /los que hastahace unashoras / eran suscompañeros./Bravoprotagoniza /
portada enEspaña porel interés /del Betisde Pellegrini /yde otroclubde la Liga/ que
tambiénloquerría/ El futurode Bravo / entraen juego/tras fracaso del City/
Se puede hacerflechasocon círculos de color envezde /.Lectura de una noticiaactualizada.
Programa de Entrenamientode la voz, Lee Silverman(LSVT)
- Hay que estarcertificadoparaesto(hay que pagar y hacercurso, no se puede aplicarencaso
contrario).
 Se basa en el incrementodel esfuerzofisiológicoproducidoporlainiciaciónde lafonacióncon
mayor intensidad. Enpcteshipocinéticosesteentrenamientohace maravillas(enpctescon
disartriahipocinética,contonode voz muybajo,bajaintensidad.Estoarrastraal punto
articulatorio).
 Tratamientointensivode 16 sesionesde unahoradurante unmesen que se enfatizaenel
control consciente del esfuerzofonatorio.
 Conjuntode ejerciciosque se repitenvariasvecesentodaslassesiones.Se parte conuna
emisiónsostenidade una/a/.
Métodoinstrumental
Ayudastécnicase instrumentosaplicadosa la Fonación
Scape scope
Dispositivo,tiene unapelotitayun hoyitode salida.La boca
o narizdel pcte vaen el extremode estetubo,sintocarlo. Se
le pide al pcte que hable/fone o produzca lo que le
solicitemos. A medida que habla, la pelotita se mueve.
Ayuda a pctes con fisura tbn.
Muy económico. De gran ayuda en problemas graves de
fonación.

11. Resumenmétodosde IntervenciónClínicade la Fonación
Estrategias de intervención para la Resonancia
Objetivo: Determinar si el usuario es capaz de compensar el déficit mediante la evaluación de la
respuesta a la estimulación. Si fuera así, se proyectaría una intervención
conductual/fonoaudiológica.Entre lastécnicas que se puedenemplearparaesta evaluaciónestán
las siguientes:
1. Cambios de las tasas de habla (ej., enlentecer la tasa de habla y observar si hay mejoría)
2. Cambiar el nivel de esfuerzo (aumentar el esfuerzo de pacientes con debilidad velofaríngea
media o reducirlo en pacientes que muestran sobreesfuerzo)
3. Monitorizar el excesode aire nasal o losrasgos de resonancia(observandosi puede controlarla
nasalidad) Scapescope podríaserde granayudasi locolocamosenlasnarinaseneste caso,tratar
de que no se mueva la pelotita al hacer una producción.
Visi Pitch
Programa o software de voz.
Feedback visual de cuando se
realiza la fonación.

12. 4. Incrementar la precisión del habla mediante la exageración de los movimientos. En gral todos
estos ejerciciosque pretenden mejorar la resonancia, cuando esta se encuentra afectada y que
realmente se hace necesario trabajarla, en general los ejercicios a corto plazo o incluso mediano
plazo, ayudan bastante poco. En una parálisis velar (donde el velo no es que se mueva poco, sino
que se encuentra descendido, prácticamente como una pared colgando hacia el final del paladar
duro) por mucho que intentemos trabajar, las ayudas son bastante pocas.
En tal caso, esque se recomiendanayudastécnicasoinstrumentos,comoporejemplounaprótesis
para la elevación del velo del paladar. Contar con ayuda de protesista, para tener esta salida más
rápida,en vezde el camino largode estar meseso incluso añosmejorandolaresonancia.El cerrar
el velodel paladarypoderevitarlanasalización,laresonancianasal de sonidosorales,vaamejorar
la inteligibilidad inmediatamente.
Otras estrategias
- Incremento del esfuerzo lo que favorecería la reducción del esfínter velofaringeo
- Enlentecimiento en las tasas de habla: lo que favorecería que los movimientos abarcaran su
recorrido muscular completo.
- Habla Sobrearticulada. Consistente enunaexageraciónde losmovimientos del hablaabriendola
boca, etc.
A vecesse hace necesariaunacirugía (derivaciónORL),que mantengael velodel paladarenuna
posición más alta, como ocurre en algunos niños con fisura. O el poder acceder a una prótesis.
Las disartrias en general NO se recuperan, se compensan, se rehabilitan.

13. Estrategias de intervención para la ARTICULACIÓN
La alteración del tono puede ser:
• por exceso (hipertonía, rigidez, espasticidad)
• por reducción (hipotonía, flaccidez)
• por fluctuaciones en el mismo (distonías).
Ejercicios Orales no Verbales
 Inciden en la regulación del tono, el incremento de la fuerza y del recorrido muscular del
movimiento de los distintos articuladores (lengua, labios, mandíbula).
 Paraalcanzarunaregulaciónnormal deltonose puedenempleardiferentestécnicasoejercicios
seleccionándolos según el caso.
 *Tradicionalmente incluyen tanto el trabajo bucal no verbal como el trabajo articulatorio
propiamente dicho.
El habla se arregla con habla. La vía corticobulbar encargada del habla es bastante especifica.
Sabemospor ej en la apraxiaque se puedenalterarlosmovimientosbucolinguofaringeosperoNO
el habla, por ej en una apraxia oral. Y sin embargo hay veces que si se afectan estos movimientos
del habla, como en la apraxia del habla. Sabemos que son 2 vías distintas pero en un pcte
neurológico,condisartria, laarticulaciónse hace necesariotbtrabajar el trabajobucal no verbal,y
el trabajo articulatorio propiamente tal. Se hace necesario trabajar los 2. Vamos a tener una
alteración del tono, tenemos que trabajar la musculatura y tratar de llevarla a un tono óptimo.
Este molinito habla sobre el sonido luego en silabas, a través de palabras, frases, historias,
conversación y finalmente la generalización. Muy importante tenerlo en cuenta desde el punto
de vista de la articulación.

14. Técnicas de Relajación Progresiva
- Técnicas en que se tensan y relajan grupos musculares, en especial los relacionados a la
articulación.
- Debe practicarse diariamenteparaque el usuarioaprendaacontrolarlamusculaturaafectadapor
la rigidez o espasticidad.
Ejercicios de Vibración
- Favorecer la relajación de la musculatura hipertónica con el uso de un vibrador (como los z-vibe
que tenemos en el consultorio) Muy útil para pctes muy tensos,con espasticidad. Tb ejercicios de
soplo, vibración. Apoyo con masoterapia, poder estirar o movilizar ciertas estructuras,y apoyarse
con vibrador recomendadoparainiciodeltratamiento,hastalogrartonooptimopararealizarlos
ejercicios.
Método del Masticado
- Además de efecto sobre la laringe, facilita la liberación con constricciones inadecuadas de la
musculatura espástica articulatoria.
Terapia de Liberación Miofascial
- Técnica del incremento del esfuerzo fisiológico.
- Consiste en exagerar movimientos articulatorios. Normalmente se suele indicar en casos de
hipotonía. Preocuparse de la musculatura superficial, y musculatura del cuello.
Cuando se observa debilidad muscular al punto afectar la precisión y claridad articulatoria, se
pueden realizar ejercicios orientados al incremento de la fuerza.
Entre ellos están:
 Ejercicios isotónicos:Enloscualesudslepidenal pcte querealice unmovimientocompleto.Por
ejemplo; el abrir y cerrar la boca, o el protruir y retraer los labios.
 Ejercicios isométricos: Que implican una mantenciónde la postura o del tono. Por ejemplo, el
sacar la lengua, y mantener la lengua afuera. O el protruir los labios y mantenerlos en esa
posición.
 Ejercicios isocinéticos: Realizamos una oposición al movimiento. Con dispositivos o el clásico
ejercicio(conguantes)oponerresistenciaenloslabios,queel pcte intente protruirlosmientras
uno los empuja. O con un bajalengua, ejercer resistencia mientras el pcte trata de sacar la
lengua.

15. Para mejorar el control motor y coordinación de los movimientos de los órganos articuladores
durante la realizaciónde estímulosverbalesse empleantécnicasque vanaumentandoladificultad
articulatoria, desde la forma aislada hasta el sonido y la sílaba (Rosenbek y LaPointe, 1991).
 Derivación fonémica
 Posicionamiento fonémico
 Estimulación integral (dibujo del molino): Partir con pequeños sonidos hasta llegar a la
generalización.
 Contrastes mínimos (pares mínimos): pata, mata, bata.
Estrategias Compensatorias (Robertson y Thomson, 1997)
- Conjunto de estrategias que permiten alcanzar posiciones articulatorias similares solucionando
problemas de reducción del recorrido muscular o la velocidad del movimiento por rigidez o
espasticidad, falta de fuerza, hipotonía, etc.
- En estospctesasumimosque teniantodoslossonidosdel habla,muchasvecesnovamosa poder
realizar estos sonidos pq las estructuras no lo van a permitir, por lo tanto se hace necesario
compensar. Estas estrategias permiten solucionar un poco el problema acusticamente. Es una
tremenda ayuda para pctes que no logran el punto articulatorio.
Ejemplos: