El documento habla sobre las anemias en el embarazo, específicamente sobre la anemia ferropénica y las anemias por déficit de vitamina B12 o fólico. Describe las causas, diagnóstico y tratamiento de estas anemias carenciales comunes durante el embarazo. El tratamiento de la anemia ferropénica incluye suplementos orales de hierro, e intravenosos en casos graves o de mala absorción. Para las anemias por déficit de B12 o fólico, el tratamiento consiste en suplementos

1. Hematología
Dra. Marta Morado
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario La Paz
ANEMIAS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

2. Hematología
ANEMIA FISIOLOGICA
Incremento del volumen plasmático desde la semana 6º, máximo en 28-36 sem (1-1,5 L)
(10-15% en 1er trimestre, 40-60% en 3er trimestre)
Incremento de la masa eritroide en 18-30% (300ml hematíes, 500mg de hierro)
 Descenso de hemoglobina 10% (Hto 30%)

3. Hematología
ANEMIA: DEFINICION
Hb< 11gr/dl gestación
Hb<10gr/dl 48h postparto
Hb<12gr/dl 6 sem postparto
Hb < de 11gr/dl (Hto<33%)
en 1er y 3er trimestre
Hb < de 10,5gr/dl
en 2do trimestre
OMS CDC
Prevalencia: 20-25% en nuestro medio (52% en no industrializados)
8% en 1ºTr, 12% en 2ºTr y 34% en 3ºTr
GRAVEDAD
Leve: 11- 10gr/dl; Moderada: 10-7gr/dl; Grave <7gr/dl

4. Hematología
ANEMIA: EFECTOS
MADRE FETO
•↑ Morbimortalidad
de origen cardiaco
• Más infección
• Mas riesgo de depresión
postparto
• Reducción de L. Amniótico
• Estado hiperdinámico fetal
• Más riesgo de aborto o de
parto prematuro
• Mayor BPEG
•↑ Mortalidad perinatal
Mayor riesgo si Hb<7gr/dl

5. Hematología
ANEMIA: ETIOLOGIA
Goonewardene M, Best Prac Res Clin Obs Gynecol 2012

6. Hematología
ANEMIA: CLASIFICACION
ACOG Practice Bulletin Obst Gynecol 2008

7. Hematología
ALGORITMO DE MANEJO
ANEMIA (<11gr/dl)
NO diagnosticada de anemia DIAGNOSTICADA de anemia
ANEMIA CARENCIAL
An. Ferropénica
An. Megaloblástica (B12 y Fol)
Si no carencial o refractaria
ANEMIAS CONGÉNITAS
ANEMIAS ADQUIRIDAS
MANEJO COMBINADO
GINECOLOGIA/OBSTETRICIA
Y HEMATOLOGIA

8. Hematología
ANEMIAS CARENCIALES: 75%
FERROPENICA Déficit B12/FOLICO

9. Hematología
• Causa más frecuente de anemia
• 80-50% de las anemias
• 11% mujeres (20-50a)
• 2-4% varones (>50a)
• 1-2% adultos
• 5-25% gestantes
• 36% edad geriátrica
• Lactantes, niños, mujeres
• Disbalance entre absorción/eliminación
ANEMIA FERROPENICA
Milman N. Ann Hematol 2011
Goodnough LT. Trasfusion 2012
Lui K. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012

10. Hematología
METABOLISMO DEL HIERRO
Absorción 15% de la ingesta normal 10mg
GESTACIÓN: Triplica las necesidades a 30mg/d (absorción 6mg)

11. Hematología
ABSORCION DEL HIERRO
Hierro Hemínico
Hierro NO Hemínico
Vitamina C
+
Calcio, Taninos (café/te) y Fitatos (cereales)

12. Hematología
Lui K, Eur J Gastroenterol Hepatol 2011
CAUSAS DE DEFICIT DE HIERRO
Pérdida
(sangrado)
Malabsorción
Demanda
Dieta
20-30%
10-15%
20%
5%
Goddbard AF, Gut 2011
H.Pylori 35%
40-80%
*
* Gestación alto riesgo: anemia previa, multiparidad, embarazos consecutivos (1a),
vegetarianas, adolescentes, sangrado reciente.

13. Hematología
DIAGNÓSTICO de DÉFICIT de Fe
Anemia microcítica (VCM<80fl), hipocrómica (HCM<26pg)
Reticulocitos normales/bajos. ↑ % hipocromos y ↑ ADE
Anisocitosis, eliptocitos “en lápiz”, dacrio-, diano-, anulocitos.
Astenia, pica, piernas inquietas, alt tróficas.
Bioquímica:
Niveles de Ferritina sérica <20ng/ml (70 si inflamación)
IS menor del 16% en ausencia de hipotiroidismo.
Cociente rsTF/log Ferritina (>2,9) o Ferritina/VSG
Ausencia de marcadores de inflamación tipo PCR
Contenido de Hb de reticulocitos (rHC)
En gestación:
Ferritina <30ng/ml (S 90%; E 85%)
En ausencia de inflamación (PCR normal)
Descartar hemoglobinopatías en poblaciones de riesgo
Metrorragia Hb 7 gr/dl VCM 75fl
Metrorragia Hb 4 gr/dl VCM 58flPavord S. Br J Haematol 2012

14. Hematología
TRATAMIENTO de DÉFICIT de Fe
Anemia Ferropénica:
Sales ferrosas 100-200mg/d en ayunas con Vitamina C, sin antiácidos.
Evitar sales férricas, de liberación lenta o entérica.
Si intolerancia, reducir dosis o cambiar de sal ferrosa
Durante 3 meses y hasta 6 semanas postparto
Ferropenia sin anemia
Sales ferrosas 65mg/d en ayunas con Vitamina C, sin antiácidos.
Especialmente en gestaciones de alto riesgo de anemia ferropenica
Incremento 1gr Hb en 2 semanas (2gr en 3-4sem)
Descartar hemoglobinopatía si FR>30ng/ml y/o no respuesta
Pavord S. Br J Haematol 2012
Suplemento universal: controvertido

15. Hematología
PREPARADOS DE HIERRO VO
SAL FERROSA Nombre comercial Fe elemento
Fe glicina Ferbisol
Ferrosanol
Glutaferro gotas
100mg
100mg
30mg/ml
Fumarato Foliferron 33mg
Glucoheptano Normovite antianémico 33mg
Gluconato Losferron 80mg
Lactato Cromatonbic Ferro 37,5mg
Sulfato Fer In sol
Fero Gradumet (lib lenta)
Tardyferon
Bialfer
25mg/ml
105mg
80mg
90mg

16. Hematología
PREPARADOS DE HIERRO VO
SAL FÉRRICAS Nombre comercial Fe elemento
Ferromanitol
ovoalbúmina
Ferroprotina
Kilor
Profer
Syron
40mg
20mg
40mg y 80mg
40mg y 80mg
Ferrocolinato Podertonic 56 o 112mg
Succinil Caseina Ferplex
Ferrocur
Lactoferrina
40mg
40mg
40mg
Pirofosfato férrico
en lisosomas
Fisiogen Ferro
Fisiogen Ferro Forte
14mg
30mg
Mala absorción, precio caro. No recomendados
No disponible. Ferrico polimaltosa VO (Maltofer 100mg)

17. Hematología
Indicaciones:
-Absoluta intolerancia a hierro oral (tras cambio de pauta/dosis)
-Malabsorción oral confirmada.
-Anemia moderada-grave
A partir del segundo trimestre y en postparto
Contraindicaciones:
-Historia de anafilaxia a Fe iv
-Primer trimestre de embarazo
-Infección aguda activa o crónica
-Enfermedad hepática
Efectos secundarios:
-Anafilaxia (<1%)
-Toxicidad por radicales libres
-Infección bacteriana
Pavord S. Br J Haematol 2012
ACOG Practice Bulletin 2008
HIERRO INTRAVENOSO

18. Hematología
PREPARADOS DE HIERRO PARENTERAL
SAL FÉRRICAS Nombre comercial Fe elemento
Sacarosa Venofer
Feriv
Hierro sacarosa FME
100mg IV
100mg IV
100mg IV
Dextrano Cosmofer 100mg IV o IM
Carboximaltosa Ferinject 500mg IV
Gluconato Ferrlecit 62,5mg IV
Isomaltosido Monofer 100mg IV
Polimaltosa Intrafer 100mg IM o Diálisis
Precio caro. Uso hospitalario. Pauta según ficha técnica

19. Hematología
PREPARADOS DE HIERRO IV
Pavord S. Br J Haematol 2012

20. Hematología
TRATAMIENTO ANEMIA FERROPENICA
HIERRO INTRAMUSCULAR
UNICOS: Hierro dextrano y polimaltosa
No recomendado: doloroso y alteraciones cutáneas.
TRASFUSION:
Indicaciones:
- Hemorragia obstétrica masiva
- Anemia con inestabilidad hemodinámica o afectación cardiaca
- Anemia severa (Hb<6gr/dl) por indicación fetal
Pavord S. Br J Haematol 2012
ACOG Practice Bulletin 2008
ERITROPOYETINA
Pocos estudios. Asociada a Fe.

21. Hematología
• El déficit de Fólico era la primera causa de anemia por carencia
vitamínica, actualmente en descenso y muy raro el déficit aislado.
El déficit de B12 es raro pero aumenta con la edad
• Indistinguibles pero identificar la causa afecta al
tratamiento por estar metabólicamente relacionados
• Anemia macrocítica +/- clínica neurológica
• Durante la gestación además se asocia con defectos del tubo
neural, abortos y pretérminos.
ANEMIA B12 y FOLICO
Goodnough LT, Trasfusion 2012
Lui K, Eur J Gastroenterol Hepatol 2012

22. Hematología
METABOLISMO DE VITAMINA B12 Y FOLICO
Sans-Sabrafens. Hematologia Clinica
DHFR

23. Hematología
METABOLISMO DE VITAMINA B12 Y FOLICO
Vitamina B12
Dieta: 5mcg/d
Almacén:3-5mg
en hígado
Consumo:2,5mcg/d
(3 μg embarazo)
Pérdidas:
2-4mcg/d
Déficit: años
Ac. Fólico
Dieta: 400 mcg/d
Almacén:8-20mg
en hígado,
hematíes y SNC
Consumo:
50-100 mcg/d
(300μg embarazo)
Pérdidas:
100-200mcg/d
Déficit: meses

24. Hematología
CAUSAS DE DEFICIT DE VITAMINA B12
Déficit nutricional: Dietas vegetariana estrictas
Dificultad de absorción de B12 asociada a alimentos
Patología gástrica que produce descenso del acido clorhidrico:
- Gastritis atrófica con/sin Helicobacter pylori
- Gastritis parcial con hipoclorhidria con/sin Helicobacter pylori
- Toma mantenida de fármacos inhibidores de la bomba de H+ o anti-H2
Déficit de Factor Intrínseco por pérdida/atrofia de la mucosa gástrica
- Anemia perniciosa
- Gastrectomía parcial o total
Alteraciones intestinales:
- Insuficiencia pancreática: pancreatitis crónica, S. Zollinger-Ellison
- By pass intestinal: by-pass ileal, resección ileal, fístulas intestinales
- Afectación de la pared intestinal: Celiaca, Esprue, Crohn, tuberculosis
- Neoplasias intestinales: linfomas
Consumo/Inactivación de B12 por microorganismos intestinales:
- Bacterias en pacientes con esprúe, celiaca, fístulas intestinales, estenosis,
- Parasitosis intestinales (D. latum)
Interacción con fármacos: metformina, colestiramina, colchicina, AZT,
neomicina, metotrexato, azatioprina, fluoracilo, DFH, AConcepO, NO.
Aumento de las necesidades: Embarazo*, hipertiroidismo.
Déficit congénito del R del FI (Immerslund-Gräsbeck) o FI y TC II.
Dieta
Malabsorción
Interacción
Demanda
Wickramasinghe SN,
Blood reviews 2006
Congénito
33-76%
15-55%
(94%)
15%
* GESTACION: raro salvo malabsorción previa o dieta vegetariana/vegana estricta

25. Hematología
CAUSAS DE DEFICIT DE ACIDO FOLICO
Déficit nutricional: Malnutrición y ALCOHOLISMO
Aumento de las necesidades:
- Embarazo*, prematuridad.
-Hipertiroidismo
- Anemias hemolíticas crónicas
- Neoplasias malignas
- Inflamaciones crónicas
Malabsorción intestinal:
- Resección intestinal/gástica
- Enteropatías: Celiaca, esprue
- Inhibición por fcos: DFH, Barbituricos, Sulfasalacina
Interacción con fármacos:
- Inhibicion de Dihidrofolato reductasa: MTX, Cotrimoxazol
- Inhibición de síntesis de Purinas/Pirimidinas
-Otros mecanismos: Anticonceptivos, Anticonvulsivantes.
Pérdidas: hemodiálisis, dermopatías
Congénito: déficit severo MTHFR (677C>T), déficit FTCA..
Dieta
Malabsorción
Interacción
Demanda
Pérdidas
Wickramasinghe SN
Blood Reviews 2006
Congénito
* GESTACION: a pesar de toma periconceptual, es posible el déficit si:
multiparidad, hiperemesis, dieta pobre o malabsorción previa.

26. Hematología
DIAGNÓSTICO del DEFICIT B12/FOLICO
Anemia macrocítica (VCM>100fl). Reticulocitos normales/bajos
(si severa VCM normal) por esquistocitos
Macrovalocitos, Nt hipersegmentados
+/- LEUCOTROMBOPENIA
Clínica de astenia, neuropatía y glositis
Bioquímica:
Vitamina B12 <200pg/ml (S 97%)
Folato sérico <3ng/ml o eritrocitario <150ng/ml
LDH muy elevada
Aumento de Homocisteína (S 96%) y AMM (S98%)
AC anti-células parietales, Anti- FI e IgA Anti-endomisio
En gestación: Valorar con clínica
Descenso de B12 un 30% (N: 150-200pg/ml)
Descenso de Fólico sérico durante la gestación
Anemia Perniciosa
Hb: 9,3 gr/dl VCM 108 fl

27. Hematología
TTO DEL DEFICIT B12/FOLICO
Déficit B12:
Inicial: Cianocobalamina (Optovite®) IM 1000mcg 3xsem durante 2 sem
o semanal durante 4 semanas
Mantenimiento: Cianocobalamina IM 1000mcg cada 1 - 3 meses
Profilaxis: No necesita suplementos orales profilácticos en gestación (¿veganas?)
Devalia V, Br J Hematol 2014
Déficit Fólico:
Inicial: Acido fólico 5mg/d (en gestantes: mínimo 4 m o hasta término)
Mantenimiento: En hemólisis crónicas 5mg 1 -7 días en semana.
Profilaxis: Si dieta baja en folatos (<100mcg/d) suplementar con 200-500mcg/d
durante la gestación.
¡¡ NUNCA TRATAR SOLO CON FOLICO UN DÉFICIT DE B12 !!

28. Hematología
Déficit combinado de B12/Fol y Hierro
Gastritis por H. Pylori
Hb 11,9gr/dl VCM 97fl
B12 154pg/ml Ferritina 14ng/ml
Anemia normocítica (VCM 80-100fl)
Ferritina <20ng/ml y B12 <200pg/ml
Frecuente en:
- Anemia perniciosa
- H. Pylori
- Celiaca
- E. Crohn
- Cirugía Bariátrica
- Embarazo
Suplementar ambos.

29. Hematología
ALGORITMO DE MANEJO
ANEMIA (<11gr/dl)
NO diagnosticada de anemia DIAGNOSTICADA de anemia
ANEMIA CARENCIAL
An. Ferropénica
An. Megaloblástica (B12 y Fol)
Si no carencial o refractaria
ANEMIAS CONGÉNITAS
ANEMIAS ADQUIRIDAS
MANEJO COMBINADO
GINECOLOGIA/OBSTETRICIA
Y HEMATOLOGIA

30. Hematología
ANEMIAS DE MAJENO COMBINADO
CONGÉNITAS ADQUIRIDAS
TALASEMIAS
Mayor
Minor
HEMOGLOBINOPATIAS
A. Falciforme (SS)
Sindromes Falciformes (SC, S0)
Otras: C, E, Lepore...
MEMBRANOPATIAS
Esferocitosis hereditaria
Elipto, Xerocitosis, Hidrocitosis...
ENZIMOPATIAS: G6PDH y PK
ADC y ASC
A. HEMOLITICA AUTOINMUNE
Ac Calientes / Ac. Fríos
A. ENFERMEDAD CRÓNICA
APLASIA MEDULAR
HPN
MICROANGIOPATIAS
PTT
SHUa
Embarazo: HELLP, E/PE, HGE
CID
SANGRADO MASIVO
Asociada a patología tumoral

31. Hematología
ANEMIAS CONGÉNITAS
TALASEMIAS
Rachmilewitz, Blood 2011
Microcíticas (<80fl) más que hipocrómicas
Sospechar VCM<72 fl o HCM <27pg
con ADE normal
FERRITINA e IS NORMAL
Minor: Dianocitos, punteado basófilo sin eliptocitos
Mayor: APQ, dacrio, elipto, diano, esquistocitos,
hematíes nucleados, P.Basófilo, C. Pappenheimer
Hb 10gr/dl VCM 61

32. Hematología
ANEMIAS CONGÉNITAS
TALASEMIAS
ALFA TALASEMIA BETA TALASEMIA DELTA-BETA TALASEMIA
- Neonatal
-Descenso HbA2
(DD: Ferropenia)
-C. Inclusión con
Azul de Cresilo
- HbH o Hb Bart en EF
- 6 meses de edad
-Aumento de HbA2
(+/- Fetal)
- EF normal
- HbF en Mayor
- Aumento de HbF
- EF normal
-Distribución hetero
o pancelular
Microcitosis c/s anemia con FR e IS normal CUANTIFICAR HbA2 y Fetal
Técnicas de HPLC o EF son “no detectan Hb anormales”
IMPORTANCIA DE ESTUDIAR A AMBOS PADRES

33. Hematología
ANEMIAS CONGÉNITAS
BETA-TALASEMIAS (y δβ)
BETA TALASEMIA MINOR
Hb: 11,0 gr/dl VCM 61 fl
Microcitosis c/s anemia con FR e IS normal
Dco: ↑HbA2 ±HbF (δβ solo ↑ HbF)
En gestación: Asintomática.
- Acido Fólico a 5mg/d por ↑ de consumo
- Hierro solo si ferropenia
- Si mayor anemización: EPO
IMPORTANTE:
Evaluar al PADRE por riesgo de TALASEMIA MAYOR
Rappaport VJ. Obtet Gynecol Clin N Am 2004
Leung TY. Best Pract Res Clin Obst Gynecol 2012

34. Hematología
β+/δβ0
Hb: 8,1 gr/dl VCM 85 fl
BETA TALASEMIA MAYOR (e INTEMEDIA) ANEMIAS CONGÉNITAS
Anemia severa con dependencia trasfusional
y sobrecarga de hierro que precisa quelación, con
afectación cardiaca hepática y endocrina.
Dco: ↑HbA2 y HbF (HbA presente si β+)
En gestación: ↑ Morbimortalidad si lesión miocárdica,
aloinmunización, DM, hepatopatía o infección.
Más abortos, pretérminos, CIR y gestación múltiple
Manejo: MULTIDISCIPLINAR
*Hipogonadismo hipogonadotrópico (53%): Estimular
*Quelación intensa previa Stop. Valorar DFO en >2ºTr
*Trasfusión fenotipada cada 2-3sem  Hb pre 10gr/dl
*Acido fólico 5mg/d. NO HIERRO
*Parto vaginal (salvo miocardiopatía). Cesárea frecuente
*Profilaxis ETE con HBPM o AAS

35. Hematología
ANEMIAS CONGÉNITAS
ALFA-TALASEMIAS
Microcitosis (VCM <80 fl o HCM <27pg) con o sin anemia con FERRITINA/IS NORMAL. HbA2<2,2%

36. Hematología
ANEMIAS CONGÉNITAS
ALFA-TALASEMIAS
ALFA TALASEMIA MINOR/SILENTE
ENFERMEDAD HbH
Anemia crónica moderada con Tx episódica
Dco: ↓HbA2 y HbH (C. Heiz)
En gestación: Manejo MULTIDISCIPLINAR
*Quelación intensa previa Stop.
Valorar DFO en 2ºTr – 3º Tr
*Trasfusión fenotipada si anemización (Hb<8gr/dl)
*Acido fólico 5mg/d. NO HIERRO
Asintomática. Microcitosis (o no) Dco: ↓HbA2 HPLC normal
POR RIESGO DE Hb BART (25% si α0 Hetero)
¡¡¡¡¡¡ Estudio de ambos padres !!!!!
Rappaport VJ. Obtet Gynecol Clin N Am 2004

37. Hematología
Mujer Filipina 28 años Primigesta. A Pos
Fe 302 mcg/dl
IS 61%
Ferritina 161ng/ml
α0 heterocigota (SEA)

38. Hematología
Varón Filipino
Fe 72 mcg/dl
IS 16%
Ferritina 99ng/ml
α0 heterocigoto (FIL)

39. Hematología
FETO HIDROPICO
22 sem
Hb 5gr/dl
BART
Portland
BART
Portland 1
P2 Beta
Zeta
Gamma G
Gamma A

40. Hematología
FETO HIDROPICO
22 sem
Hb 5gr/dl
α0 talasemia homocigota SEA/FIL: Hb BART
Experiencia La Paz: 4 parejas. 2 casos hidrops fetalis. 1 embarazo normal
Embarazo HbBART (25% si α0 Hetero):Aborto o muerte neonatal con anomalías.
Riesgo de pre-eclampsia (61%), polihidramnios (60%) y placenta retenida (50%).
Excepcional supervivencia a expensas de Tx, quelación y AloTPH.
Estudio genético de padres y de feto en por VC en sem 10 (LA o Cordo). Vigilar por ECO

41. Hematología
ANEMIAS CONGÉNITAS
HEMOGLOBINOPATIAS
Hb S Hb C

42. Hematología
ANEMIA FALCIFORME
ANEMIAS CONGÉNITAS
HbS: Variante β-globina más frecuente
Africa: 25% portadores, 8% An Falciforme.
Dco: EF o HPLC. HbSS o HbSβ
HbS Heterozigota: Asintomática.
En gestación: mayor riesgo de ITU o PNA y CIR
HbS Homocigota: Crisis Vaso-oclusivas y lesión
orgánica por microinfartos. Aesplenia funcional.
Desaconsejar gestación si HT Pulmonar († 10-50%)
Mortal materna: 1,7%. Mortal Fetal: 22%
En gestación:
Crisis en 48-50% gestantes
Parto prematuro (30-50%), CIR, BPEG
CIR por afectación placentaria e hipoxia
Pre-eclampsia (14%)
Remacha A, Guias Nacionales A. Falciforme, 2009
ASFA Guidelines, J Clin Apher 2016
Boga C, Crit Rev Oncol Hematol 2016

43. Hematología
ANEMIAS CONGÉNITAS
Manejo en gestación de HbS Homocigota:
ALTO RIESGO-MANEJO MULTIDISCIPLINAR
-Interrumpir Hidroxicarbamida 3-6 meses previos
-Acido Fólico 1-5mg/d (Fe si ferropenia)
-Vigilar infecciones y bacteriuria o Parvovirus B19
-Estudio de aloanticuerpos por riesgo de EHRN
-Evitar deshidratación y estrés.
-Si crisis: Morfina IV. No AINES. Oxigenoterapia e hidratación
-Parto de preferencia vaginal e espontáneo.
-Profilaxis ETE si ingreso y postparto
Criterios de Tx y EXT de A. Falciforme: Hb9-10gr/dl y HbS 30-40%
Tx: Anemización severa/súbita, STA, stroke, PE, CVO y previa a cesárea
EXT: guías ASFA: 2C/III si Hb alta.
Tx Profilácticas: controversia, evitar si no complicaciones
Screening neonatal en CAM
Fetal
HbA
HbS

44. Hematología
Hb C
Hb: 12,9 gr/dl VCM 75 fl
Hb SC
Hb: 11,6 gr/dl VCM 75 fl
HbC: Variante β-globina frecuente
en Africa: 25% portadores
Dco: EF o HPLC.
HbC Heterocigota: Asintomática.
HbC Homocigota: Infrecuente
HbS HbC
HbSC en gestación:
- Crisis en 34%
- Pretérmino 20%
Manejo similar a HbSS
ANEMIAS CONGÉNITAS

45. Hematología
Anemia ferropénica y hemoglobinopatía
HbS Heteroz (31%) Ferropenia (embarazo) Hb 9,6gr/dl VCM 75fl
Se debe corregir la ferropenia con los mismos criterios
que en pacientes sin hemoglobinopatías.
Evitar administrar hierro salvo si ferropenia en homocigotas
ANEMIAS CONGÉNITAS

46. Hematología
ANEMIAS CONGÉNITAS
MEMBRANOPATIAS
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Hb 12gr/dl VCM 83 fl
Anemia normo/microcítica variable hemolítica (LDH, BR y reticulocitos ↑)
Sospechar VCM±80 fl o CHCM >35 (Hipercromía).
Antecedentes familiares (AD)
Esplenomegalia e ictericia
Dco: Esferocitos + FOE o EMA
Durante gestación: mayor anemización
TTO: - Acido Fólico 5mg/d
-Anemia severa: esplenectomía PREVIA
-Soporte. Valorar Tx si Hb<7gr/dl o SF

47. Hematología
ANEMIAS CONGÉNITAS
MEMBRANOPATIAS
ELIPTOCITOSIS H XEROCITOSIS H
Hb 14gr/dl VCM 85 fl
Hb:11,9 gr/dl VCM 102 fl
SIMILAR QUE ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Soporte

48. Hematología
ANEMIAS CONGÉNITAS
ENZIMOPATIAS
G6PDH
Pyr KINASA
Tomado de Atlas Dr. Carrillo Farga
Anemia hemolítica en crisis tras
desencadenantes (infección, Fco..)
LigX. Portadoras asintomáticas
Dco: Cuantificación enzimática
Durante gestación: mayor anemización
TTO: Soporte y evitar Fcos desencadenantes
Anemia hemolítica crónica ± crisis
AR. Dco: Cuantificación enzimática
Durante gestación: mayor anemización
TTO: Soporte. Valorar Tx si Hb<7gr/dl o SF

49. Hematología
ANEMIAS DE MAJENO COMBINADO
CONGÉNITAS ADQUIRIDAS
TALASEMIAS
Mayor
Minor
HEMOGLOBINOPATIAS
A. Falciforme (SS)
Sindromes Falciformes (SC, S0)
Otras: C, E, Lepore...
MEMBRANOPATIAS
Esferocitosis hereditaria
Elipto, Hxero, Hidrocitosis...
ENZIMOPATIAS: G6PDH y PK
ADC
A. HEMOLITICA AUTOINMUNE
Ac Calientes/Ac Fríos
A. ENFERMEDAD CRÓNICA
APLASIA MEDULAR
HPN
MICROANGIOPATIAS
PTT
SHUa
Embarazo: HELLP, E/PE, HGE
CID
SANGRADO MASIVO
Asociada a otra patología tumoral

50. Hematología
ANEMIAS ADQUIRIDAS
A. HEMOLITICAS AUTOINMUNES
Anemia hemolítica crónica extravascular
(LDH, BR y reticulocitos↑, Haptoglobina↓)
Dco: Test Coombs Directo (PAD) positivo
Mayor riesgo de debut durante gestación.
RN con hemólisis transitoria
AHAI
Calientes
IgG +/-
Cto
Anti Rh
Activo
37ºC
Extravascular
PRD
1mg/k/d
AHAI
Fríos
IgM+Cto Anti Ii
Rango 4-
37ºC
Extra vascular
(crisis intravas)
Rituximab
Piatek CI, Autoimmunity Rev 2015
AHAI inducida por gestación: muy rara
AH por fármacos: α-metildopa, etc..

51. Hematología
ANEMIAS ADQUIRIDAS
A. INFLAMATORIA/ENFERMEDAD CRONICA
LES. Afectación Renal
Hb9,5 gr/dl VCM 75 fl
Anemia normocítica leve, hiporregenerativa (reticulocitos↓).
Asociada a infección/inflamación crónica (VSG y PCR↑)
insuficiencia renal crónica, enfermedades autoinmunes, etc..
Rara en gestantes
TTO:
- El de la causa desencadenante
- Valorar EPO según evolución fetal

52. Hematología
ANEMIAS ADQUIRIDASAPLASIA MEDULAR
Anemia normo/macrotica hiporregenerativa (retic↓)+Leuco/trombopenia
Criterios: Celularidad <25-30% + 2/3: N<500; P<20.000; Retic <20.000
AM por gestación: puede remitir tras el parto
AM previa: empeoramiento
Riesgo de recaída de AM previa (20%)
Morbimortalidad feto-materna (20-60%)
TTO:
- Según gravedad y EG
- Tx para mantener Hb>8gr/dl y Plaq >20.000
- Evitar ATG. Contraindicado TPH. No andrógenos ni GCC
- Ciclosporina a 5mg/Kg/d (niv 150-250mcg/L)
Marsh JCW. Br J Haematol 2009

53. Hematología
ANEMIAS ADQUIRIDAS
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Anemia hemolítica (LDH, BR y Haptoglobina↓) extra e intravascular
Enfermedad clonal sistémica.
Mutación adquirida en PIG-A
Asocia trombosis y fallo medular
En la gestación empeora la anemia
(+/- trombopenia) y aumenta el
riesgo trombótico y la mortalidad
materna (11-21%) y fetal (7-9%)
TTO: - Eculizumab: Individualizar
- Tx de CH y plaquetas
- Valorar anticoagulación
Villegas A. Hematologica 2016. Guias Nacionales 2014

54. Hematología
ANEMIAS ADQUIRIDASMICROANGIOPÁTICAS
Campistol JM, Nefrología 2015
ANEMIA +TROMBOPENIA + TROMBOSIS

55. Hematología
ANEMIAS ADQUIRIDASMICROANGIOPÁTICAS
Púrpura Trombótica Trombocitopénica
Hb12 gr/dl VCM 94 fl
Anemia hemolítica + trombopenia
Clínica SNC y IRA por trombosis.
Dco: LDH↑↑, Esquistocitos +, Coag Normal
Cuantificación ADAMTS13 <10%
Debut en gestación (5-25%)
Recaída de PTT previa (12-61%)
Congénita o adquirida, 24 sem a post-parto
↑ mortal materna (9%) y fetal (40%)
TTO: - NO TX PLAQUETAS salvo riesgo vital
- RPT URGENTE hasta post-parto
- En alto riesgo de recaída:
RPT profiláctico+/- AAS o HBPM. ¿Rituximab?
Scully M, Br J Haematol 2012. Thomas MR, Br J Haematol 2016

56. Hematología
ANEMIAS ADQUIRIDASMICROANGIOPÁTICAS
S. Hemolítico Urémico atípico
Anemia hemolítica + trombopenia + IRA
Alteración en vía alterna del complemento
Dco: LDH↑↑, Esquistocitos +, Coag Normal
Cuantificación ADAMTS13 >10%
Desencadenado por el embarazo
Congénita o adquirida, generalmente postparto
Alto riesgo de recaída si episodio previo
↑ morbilidad materna (IRC 66%) y pérdida fetal
TTO: - Diálisis y control TA
- RPT URGENTE Eculizumab
- En alto riesgo de recaída: Antihipertensivos y Eculizumab
Thomas MR, Br J Haematol 2016
+

57. Hematología
ANEMIAS ADQUIRIDAS
MICROANGIOPATÍAS DE GESTACIÓN
Scully M, Br J Haematol 2012, Thomas MR, Br J Haematol 2016
Anemia hemolítica microangiopática + trombopenia + lesión orgánica
* Pre-eclampsia: >20sem. HTA y proteinuria. Espectro con HELLP (2-12%)
* HELLP: 2º-3ºTr. Dolor Abdominal. Elevación transaminasas con BR normal
* Hígado graso del embarazo: 3ªTr. Dolor abd, coagulopatía e hipoglucemia, no HTA,
evolución a FMO (criterios Swansea). Déficit LCHAD en feto.
TTO: Fin de gestación es de elección para todos (DD con PTT y SHUa)
Anti-HTA, Sulfato Mg y GCC en PE. RPT en HGE y HELLP. Dexa en HELLP.

58. Hematología
ANEMIAS ADQUIRIDASMICROANGIOPÁTICAS
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
Anemia hemolítica microangiopática y sangrado + trombopenia + ALT.COAGULACIÓN
DCO: Criterios ISTH y Modificados
TTO: El de la causa desencadenante
-Tx de CH, PFC y UP
- Fibrinógeno
- Otros: ¿rVIIa? ¿A. Tranexámico?
Erez O, Am J Obs Gynecol 2015

59. Hematología
ALGORITMOANEMIA (<11gr/dl)
NO diagnosticada de anemia DIAGNOSTICADA de anemia
ANEMIA
FERROPENICA
CONSULTA a HEMATOLOGIA
VCM, FERR, B12 y Fol
ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
VCM<80
FERR<20
VCM>100
B12<200
Fol<5
VCM<80
FERR Normal
VCM>80
FERR B12 y Fol Normal
TALASEMIA
AF o Anemia previa
ESFEROCITOSIS
HEMOGLOBINOPATíA
PAD+
AHAI
PAD-
HPN
CONGÉNITAS
PTT, AM, HPN..
+CitopeniaHemolítica
AM
MAT
Trombopenia+Esquistocitos
PTT SHUa PE/HELLP HGE CID
IRA HTA/transas
Coagulopatía
MEGSNC

60. Hematología
CONCLUSIONES
• La anemia durante la gestación puede tener graves repercusiones sobre la
madre y el feto
• Generalmente se debe a motivos carenciales.
• La gestación en determinadas patologías congénitas deben ser consideradas
de alto riesgo.
• El estudio de ambos padres es necesario para un correcto consejo genético
• Causas menos frecuentes pueden ser mortales y requieren alta sospecha
diagnóstica para realizar le tratamiento adecuado
• La colaboración entre obstetricia y hematología es imprescindible para el
correcto manejo de estas gestantes.

61. Hematología
Dra. Marta Morado
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario La Paz
ANEMIAS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

62. Hematología
HEMOGLOBINOPATÍAS y TALASEMIAS
Old JM. Blood Reviews 2003

63. Hematología
ANEMIAS CARENCIALES
Demografía Historia clínica Citología
DIAGNÓSTICOBioquímica Etiología

64. Hematología
HOMEOSTASIS y METABOLISMO DEL HIERRO
Andrews NC; Blood 2008, 112: 219
HEPCIDINA
Ferroquelatasa U PPF IX
MitoferrinaMitocondria
Cit B
IREs/IRPs
Hemojuvelina

65. Hematología