Este documento resume varias patologías intestinales que pueden presentarse durante el embarazo, como estreñimiento, diarrea, enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria intestinal. Describe sus causas, síntomas, tratamiento y efectos sobre la fertilidad y el embarazo. Explica que el estreñimiento es común en el embarazo y se trata principalmente con modificaciones dietéticas y laxantes suaves. La diarrea puede deberse a infecciones o causas no infecciosas y requiere reposición de

2. DRA. MARTIN ARRANZ
SERVICIO DE DIGESTIVO
HOSPITAL LA PAZ
PATOLOGÍA INTESTINAL
EN EL EMBARAZO

3. ESTREÑIMIENTO

4. ESTREÑIMIENTO
• Segunda queja GI en frecuencia: 25-40% según definición.
• Al menos 2 de los 6 siguientes en ≥25% dep: < 3
dep/sem, heces duras, filiformes,esfuerzo defecatorio,
evacuación incompleta o requerir maniobras digitales
• Más frecuente en 1º y 2º trimestre.
• Aumenta el riesgo en embarazos sucesivos.
• Factores de riesgo: vida sedentaria, reposo, escasa ingesta
de líquidos y fibra y medicaciones como el hierro (cuidado
también diarrea).
Body et al. Gastreonterol Clin N Am 45 (2016) 267-283
Bradley et al. Obstet Gynecol 2007;110 (6):1351-7.

5. • Anamnesis: buscar signos de alarma
• Frecuencia y consistencia de deposiciones.
• Presencia de sangre.
• Dolor abdominal y distensión.
• Exploración física: hipotiroidismo o diabetes.
Exploración perianal.
• Analítica: descartar causas
endocrinas/hidroelectrolíticas.
• Colonoscopia: valorar según gravedad.
¡contraindicación relativa en 3º trimestre!
Evaluación estreñimiento

6. Patogenia

7. Tratamiento:
• Modificaciones higiénico-dietéticas: fibra en dieta,
líquido (2L /d), actividad física.
• Formadores de heces
• Lactulosa y PEG: no absorbidos. Algunos clase C de
la FDA.
• Laxantes estimulantes: senosidos y bisacodilo,
posibles con precaucación.
• No aceites minerales, aceite de castor o soluciones
hiperosmóticas salinas.

8. Fármacos
Body et al. Gastreonterol Clin N Am 45 (2016) 267-283

9. DIARREA

10. Causas de diarrea
• INFECCIOSA:
• Viral > Bacteriana
• Intolerancia alimentaria: fructosa, lactosa..
• Tránsito acelerado:
• Medicaciones
• Prostaglandinas
• Sd. Intestino irritable
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Malabsorción
Rose et al. ACG 2007, p 4-9

11. Tratamiento
• Reposición hidroelectrolítica.
• Tratamiento antibiótico si procede: ampicilina,
eritromicina. Evitar tetraciclinas, metronidazol,
sulfamidas, ¿quinolonas?
• Sólo medicación en casos con sintomatología
marcada.

12. Fármacos
Body et al. Gastreonterol Clin N Am 45 (2016) 267-283

13. ENFERMEDAD CELIACA

14. Definición E. celiaca
Intolerancia permanente al gluten de los cereales (trigo, cebada y
centeno) que aparece cuando se combina un factor ambiental
desencadenante (el gluten) con un factor genético predisponente (HLA
DQ2 o DQ8) y una respuesta autoinmunitaria inadecuada mediada por los
linfocitos T CD4 de la mucosa intestinal.
Cuando se combinan los tres factores, se desencadena una enteropatía
crónica malabsortiva característica, no patognomónica, con potencial
repercusión multisistémica, que revierte al suprimir el gluten.

15. Formas clínicas Síntomas Test
serológicos
Pruebas
genéticas
Biopsia intest
Clásica Síntomas graves malabsorción
Intest/Extraintest
Excepcional en adultos
Positivos (*) Positivas Positiva. Atrofia
vellositaria
Pauci-mono
sintomática o Atípica
Intest/Extraintest
La > frecuente (adultos/niños)
Positivos (*)
del 15-100%
Positivas Positiva y variable
Silente Asintomática.
Grupos de riesgo o sospecha
clínica
Positivos Positivas Positiva y variable
Latente Asintomática Positivos (*) Positivas Normal
Potencial Asintomática Negativos (**) Positivas Normal
Enfermedad celíaca refractaria
(*) Tests serológicos positivos,
pero a veces negativos.
(**) Tests serológicos negativos,
pero a veces positivos.
Clínica E. celiaca

16. Clínica Síntomas Signos y alteraciones analíticas
Niño
pequeño
Diarrea crónica.
Falta de apetito.
Vómitos.
Dolor abdominal recurrente.
Laxitud.
Irritabilidad y apatía
Introversión y tristeza
Malnutrición.
Distensión abdominal.
Hipotrofia muscular.
Retraso póndero-estatural.
Anemia ferropénica
Hipoproteinemia
Niño mayor
y
adolescente
Frecuentemente asintomáticos
Estreñimiento.
Dolor abdominal.
Menarquia retrasada e irregularidades
menstruales
Cefalea.
Artralgias.
Hábito intestinal irregular.
Anemia ferropénica.
Talla baja.
Aftas orales. Hipoplasia del esmalte.
Distensión abdominal.
Dermatitis herpetiforme
Debilidad muscular.
Artritis, osteopenia.
Queratosis folicular.
Adulto Diarrea crónica o estreñimiento
Dispepsia.
Dolor abdominal recidivante.
Pérdida de peso.
Síndrome de intestino irritable-like.
Vómitos recidivantes sin causa aparente.
Dolores óseos y articulares o historia de
fracturas (ante traumatismos banales).
Parestesias, tetania.
Infertilidad, abortos recurrentes
Irritabilidad.
Astenia.
Ansiedad,depresión, epilepsia, ataxia.
Dermatitis herpetiforme
Malnutrición con o sin pérdida de peso.
Edemas periféricos.
Talla baja.
Neuropatía periférica. Miopatía proximal.
Hipoesplenismo.
Osteopenia u osteoporosis (en el adulto joven).
Aftas bucales recidivantes.
Descenso de albúmina sérica.
Disminución del tiempo de protrombina.
Anemia ferropénica (no explicada)
Deficit de ácido fólico o vitamina B12 (no explicada)
Hipertransaminasemia inexplicada.

17. Clínica ginecológica-obstétrica
 Retraso en menarquia, amenorrea o menopausia
precoz: menor tiempo de fertilidad.
 Infertilidad: 4-8% casos no explicados.
 Abortos espontáneos recurrentes:
50% EC no tratada aborto/ problemas en gestación
 Bajo peso al nacer, CIR: cribado serológico.
 Parto prétermino.
Gastroenterol Hepatol 2016;9(4):241-249.
CRIBADO NO INDICADO
PERO TENERLO EN MENTE SI CLINICA COMPATIBLE

18. DIETA SIN GLUTEN
- Evitar trigo, cebada, triticale, centeno y derivados
- Cuidado con aditivos, conservantes, excipientes, medicamentos, cosméticos
- PARA TODA LA VIDA
- Mejoría de los síntomas aprox. a partir de las 2 semanas
- Normalización serológica entre los 6 y 12 meses
- Recuperación de las vellosidades intestinales aprox. a los 2 años
- En pacientes adultos, la respuesta clínica suele ser más lenta
La causa más frecuente de falta de respuesta al tratamiento
es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de
pequeñas cantidades de gluten en la alimentación
Tratamiento E. celiaca

19. Además de la dieta sin gluten…
Vigilancia y tratamiento de otros déficits nutricionales: hierro, ácido fólico,
calcio y vitamina D, vitamina B12, zinc, selenio….
Descartar osteoporosis y osteomalacia: Densitometría ósea y tratamiento
específico
Vacunación antineumocócica (por hipoesplenismo asociado)
Si crisis agudas de celiaquía: corticoides
Tratamiento E. celiaca
REDUCCIÓN DE TASA DE ABORTOS: 9.18
REDUCCION DE BAJO PESO
Moleski et al. Annals of Gastro 2015, 28; 236-240.

20. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL

21. DEFINICIÓN Y CLÍNICA
• Enfermedad inflamatoria intestinal crónica de
origen desconocido (autoinmune).
• Colitis ulcerosa / Crohn.
• Frecuente en edad fértil.
• Medicaciones inmunosupresoras.
• Alto potencial de complicaciones.

22. Menor descendencia
• En EII menor nº de hijos que en controles
Nº hijos 0-4 vs 0-7
Más prematuridad 16% vs 7%
Menos fertilidad
• Pretérmino: OR 3.1; 95% IC (1.8-5.4 EC; CU: OR 2.7; 95% IC 1.8-5.4)
• Menor deseo gestacional
• Reserva ovárica:Mujeres EC <30 años < reserva
• Afectado por localización colónica OR 5,59 (1,13-27,6)
Mayberry Gut 1986;27 (7):821-25
Baird Gastroenterol 1990;99:987-94
Marri IBD 2007;13 (5) 591-99
Freour IBD 2012 18(8):1515-1522.

23. EII Y FERTILIDAD
• MUJERES:
• CU: Normal. Puede haber deseo de menor nº.
• EC: si actividad puede disminuir.
• PostQx: Reservorio: disminuye.
• VARONES:
- Sulfasalazina: Disminución reversible de espermatozoides
en 60% no dosis-relacionada.
- Disfunción eréctil relacionada con depresión
- Excisión rectal: problemas eyaculatorios.
ECCO guidelines. Special situations. JCC 2010

24. Embarazo a los 5 años
Olsen Gastro 2002

25. • Meta-análisis: 8 estudios
• RR en CU tratada 15% vs 48% después IPAA
• No factores asociados al procedimiento
• La colectomía con anastomosis ileorectal preserva la fertilidad.
Higgins P. Gut 2006;7:1-6
Mortier PE Gastroenterol Clin Biol 2006
160/160 Embarazo N Problemas 2a Infertilidad
IPAA 67% 56% 24%
Control 82% 91% 10%
Parece reducirse si se realiza vía laparoscópica
Podrían beneficiarse de la fecundación in vitro.
Indaar AA. Surg Endosc 2009
Lepisto BR J Surg 2007
Nguyen et al. Gastroenterol 2016)
Infertilidad y reservorio

26. Anti-TNF e infertilidad
• TNF-α elevados al principio del embarazo en pacientes con
abortos de repetición (pacientes con patrón Th1/Th2 elevado).
• 74 mujeres con infertilidad y Th1/Th2 elevados se tratan con
IgIv± ADA
Implante (%) Tasa
embarazo (%)
Nacimiento
vivo (%)
Ig iv + ADA 59 80 73
Ig IV 47 57 52
ADA 31 50 50
Nada 0 0 0
Piosik AM J Reprod Immunol 2013 May
Winger EE. Am J Reprod Immunol 2009
p = 0.009,
0.04 y 0.05
p = 0.0007, 0.0009,
y 0.003

27. Herencia
• Historia familiar de EII es el factor más importante
para padecer EII:
• Enfermedad de Crohn:
1 progenitor: 5%
2 progenitores: 15-30%
• Colitis ulcerosa:
1 progenitor: 1,6%
2 progenitores: 15-30%
Ng S. Expert Rev Clin Inmunol 9(2) 2013

28. • La EII activa durante la concepción o durante la gestación se
relaciona con embarazos más complicados:
• Mas bajo peso: doble (95% CI 1.38 to 3.19; p<0.001).
• Prematuriedad: 1,87 incremento riesgo (95% CI 1.52 to 2.31;
p<0.001)
• Parto por cesarea: 1,5 (95% CI 1.26 to 1.79; p<0.001).
• Anormalidades congénitas: 2,37?(95% CI 1.47 to 3.82;
p<0.001). Otro estudio sin diferencia en anomalías mayores.
• El primer brote de EII durante el embarazo se asocia a mayor
probabilidad de parte pretérmino.
¿CÓMO AFECTA LA EII Al
EMBARAZO?
Comish et al. Gut 2007.
Bam L. Gastro 2013
Nguyen et al. Gastroenterol 2016

29. • Concepción ocurre en un periodo de inactividad
- 70-80% mantendrá la inactividad durante la gestación
- El número de brotes es similar a pacientes no embarazadas en EC.
Aumenta en CU
- El brote es más frecuente en el 1º trimestre y puerperio
• Concepción ocurre con enfermedad activa
- EC: 1/3 permanecerá activa durante el embarazo
1/3 tendrán una exacerbación de la enfermedad
- CU: 50- 70% mantendrán la enfermedad activa
¿CÓMO AFECTA EL EMBARAZO A
LA EII?
Abhayankar A et al. Alim. Pharm Therap. 2013 Sep;38(5):460-6.
L. Riis et al. Am J Gastroenterol 2006

30. MEDICACIONES
MEDICACIÓN FDA COMENTARIO
5-ASA
-Asacol (Lixacol), Salofalk
-Olsalazina
- Sulfasalazina
B
C
C
B
DBP
Suplementar ácido fólico
- Corticoides
- Budesonida
C
C
Bajo riesgo T1: labio leporino
- Azatioprina / 6-MP D Bajo riesgo
- Metotrexate X CONTRAINDICADO: TERATOGÉNICO
Antibióticos
-Ciprofloxacino
-Metronidazol
C
B
- Anti-TNF B
- Ciclosporina C
- Tacrolimus C
- Talidomida X CONTRAINDICADO: TERATOGÉNICO

31. Medicaciones
Tiopurinas
Metotrexato
Anti-TNF
Mesalazinas
Nguyen et al. Gastro 2016. Consenso de Toronto

32. Mesalazinas
Resultado del
embarazo
OR IC p Estado de
heterogenic
idad
Anormalidades
congenitas
1,16 0,76-1,77 0,5734 P=0,9697
Feto nacido
muerto
2,38 0,65-8,72 0,3231 P=0,9594
Aborto
espontánea
1,14 0,65-2,01 0,7384 P=0,2151
Parto pretermino 1,35 0,85-2,13 0,2621 P=0,0768
Bajo peso 0,93 0,46-1,85 0,9636 P=0,7057
Rahimi R Reproductibe toxicology 25 (2008) 271-275

33. Akbari IBD 2013 Systematic review
Bajo peso Pretérmino
Anomalías congénitas
TIOPURINAS

34. Anti-TNF Estudios animales
• TNF es importante en el desarrollo fetal.
• Ratones TNF “knockout”:  mortalidad embrión
y defectos estructurales.
• No teratogenia con dosis alta de fármaco en
monos.
FDA: CATEGORÍA B

35. Anti-TNF
Kane AJG 2009

38. PIANO
CUATRO GRUPOS: NO EXPUESTAS / TIOPURINAS / BIOLOGICOS /
COMBINADO (1052 mujeres)
PRELIMINAR (DDW) NO DIFERENCIAS EN ABORTOS, ANOMALIAS
CONGENITAS, PRETERMINOS, CIR, CESÁREAS.
MÁS INFECCIONES 9-12 MESES EN EL GRUPO COMBINADO
•150 pacientes embarazadas en tto biológico
•Mediciones madre/cordón / bebe
•Medición respuesta a vacunas en bebe
•Medición desarrollo respuesta inmunidad celular y humoral.
Mahadevan Gastroenterology 2012

39. Anti-TNF conclusiones
• ¿Parar o continuar? En general continuar: INFORMAR
/ INDIVIDUALIZAR / VALORAR INDICACIÓN Y
SITUACIÓN PREVIA AL EMBARAZO / ÚLTIMO BROTE.
• ¿Suspender en semana 22-24?
• En terapia combinada: valorar individualmente paso a
monoterapia.
• Nunca cambiar de biológico por paso placentario.
• Tratar los brotes.
• NO VACUNAS DE VIRUS VIVOS EN LOS 6 PRIMEROS
MESES SI SE HA TRATADO A LA MADRE CON ANTI-TNF

40. Varones
Pueden usar RETIRAR / NO USAR
5-ASA Sulfasalazina
Tiopurinas Metotrexate
Anti-TNF Valganciclovir
Antibióticos
Teruel C. AJG 2010;105 (9):2003-8
Akbari IBD 2013 Systematic review

41. SEGUIMIENTO en el
embarazo
• ANALÍTICA ¿cómo la valoro?
Cambios en el embarazo
Hb y albúmina  (hemodilución)
Vigilar ferropenia
Reactantes inflamatorios: PCR y VSG 
Colesterol y triglicéridos 
DEPOSICIONES: frecuencia y productos
patológicos

42. Exploraciones
• Ecografía abdominal: inocua, la primera exploración
a realizar.
• Rx y TC: Evitar en principio, sólo ante alto riesg:
megacolon, sospecha de perforación (con CI).
• RM: segura, pero poco usada.
• Gastroscopia: se puede realizar.
• Colonoscopia:
• Rectosigmoidoscopia: se puede realizar.
• Colonoscopia completa: en casos seleccionados.
Monitorización fetal (1º y 3º trimestre).

43. EL MOMENTO DEL PARTO
• Las mujeres con EII tiene entre 1,5-2 veces más posibilidades
de que se les realice una cesárea
• Esto puede deberse a un intento de evitar daños en el esfínter
anal o para evitar que empeore o aparezca enfermedad
perianal en pacientes con enfermedad de Crohn.
Cornish y cols. Gut 2007
Indicaciones de cesárea:
•Obstétricas
•Reservorio
•Enfermedad perianal activa Ilnyckyji y cols. Am J Gastroenterol 1999
ECCO guidelines. Special situations. JCC 2010
Nguyen et al. Gastroenterol 2016

44. ECCO guidelines. Special situations. JCC 2010
EL MOMENTO DEL PARTO
• ¿Episiotomía?
Mayor riesgo de afectación perineal.
Si es posible evitar, pero es peor la laceración no
controlada
• Estomas: Las pacientes con un estoma ileal,
colónico o un estoma continente puede dar a luz
vía vaginal.

45. LACTANCIA Y EII
Barclay J Pediatr 2009
Klement Am J ClinNutr 2004
Kane AM J Gastro 2005
Moffatt. Am J Gastro 2009
- Las pacientes con EII < lactancia materna.
- Riesgo de abandono de medicación: OR 1.3 (0.9 para CU;
2.9 para EC)
- Podría proteger del desarrollo de la EII en el neonato.

46. Is drug therapy really necessary?
1. If drugs are required, consultation between the pediatrician
and the mother’s physician can be most useful in determining
what options to choose.
2. The safest drug should be chosen, for example,
acetaminophen rather than aspirin for analgesia.
3. If there is a possibility that a drug may present a
risk to the infant, consideration should be given to
measurement of blood concentrations in the nursing
infant.
4. Drug exposure to the nursing infant may be minimized
by having the mother take the medication
just after she has breastfed the infant or just before
the infant is due to have a lengthy sleep period.
Pediatrics.2010

47. Medicaciones
Tiopurinas
Metotrexato
Ciclosporina
Anti-TNF
Corticoides
Nguyen et al. Gastro 2016. Consenso de Toronto

48. Se prefiere la ileostomía temporal para reducir el riesgo de
complicaciones postoperatorias después de la anastomosis
primaria.
ECCO guidelines. Special situations. JCC 2010
CIRUGÍA

49. • Estudio 145 mujeres:
• 68% creen necesario medicación para los brotes
• 24% sienten que es más importante “tolerar” los síntomas
• 36% creen que toda la medicación es dañina para el feto.
• 96 nulíparas antes del diagnóstico:
• 46% preocupadas por infertilidad.
• 75% preocupadas por herencia.
• 30% considerando no tener descendencia.
• Prácticamente todas preocupadas por el efecto del
embarazo en el feto y viceversa.
• El desconocimiento se asoció significativamente con las
actitudes de “hay que parar todas los fármacos antes
del embarazo”, “durante el mismo” y “hay que aguantar
los síntomas”.
¿y la paciente qué opina?
Selinger JCC 2013

50. CONCLUSIONES

52. TRATAMIENTO ENF. ACTIVA

53. MENSAJES PARA LLEVAR A
CASA
• INFORMAR A PACIENTES EN EDAD GESTACIONAL “Y
VARONES” SOBRE TODO SI FÁRMACOS PROHIBIDOS.
• ESTABLECER REMISIÓN PREVIA AL EMBARAZO –
PLANIFICAR
• El mayor riesgo es la enfermedad activa no la
medicina activa: INFORMACIÓN PACIENTE-PAREJA
(cumplimiento).

54. • INFORMACIÓN AL TOCÓLOGO
• EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
• La mayoría de medicaciones son de bajo riesgo y se pueden
continuar durante el embarazo y lactancia.
• Embarazos complicados: seguimiento conjunto.
• La elección del tipo de parto queda a elección del obstetra
salvo si enfermedad perianal activa y quizás en reservorios.
• PEDIATRA: informar si el bebe ha recibido anti-TNF
intraútero: no vacunas de virus vivos en los primeros
6 meses. Monitorizar infecciones.
MENSAJES PARA LLEVAR A
CASA