Este documento presenta dos casos clínicos de pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada que fueron tratados con la adición de liraglutida, un análogo de GLP-1, a su régimen de tratamiento existente. En ambos casos, la adición de liraglutida resultó en una mejora significativa del control glucémico y una pérdida de peso sustancial. El documento también resume un estudio clínico que encontró resultados similares al intensificar progresivamente el tratamiento con liraglutida y luego insulina basal cuando sea necesario. En general, la lirag

1. Liraglutida en combinación
con Insulina basal. Casos
clínicos en Atención
Primaria
Raúl Piedra Castro
Centro de Salud Azuqueca de Henares
Diciembre 2012

2. Fundamentos del efecto
incretina
El efecto incretina es la liberación de insulina
en respuesta a la ingesta de glucosa oral
Las dos incretinas principales son:
GLP-1
GIP

3. Sus acciones principales son:
Estimular la secreción de insulina inducida
por la ingesta de alimentos (liberación y
síntesis)
Inhibir la secreción de glucagon (efecto
glucosa-dependiente)
Efectos tróficos sobre la célula β
Efecto sobre el tracto gastrointestinal (GLP-
1 enlentece la vaciado gástrico)

4. Son de vida media muy corta al ser
inactivados por mediación de la enzima DPP-
4
En la Diabetes tipo 2 hay un descenso del
efecto incretina demostrado
Disponemos de dos grupos de fármacos para
aumentar el efecto incretina:
Análogos de GLP-1
Inhibidores de DPP-4

5. ¿Dónde estan los incretinmimeticos en las
Guias de práctica clínica?

6. Pauta de Tto habitual de
DM tipo2
3 Fármacos orales
o añadir Insulina
2 Fármacos orales
Dieta, ejercicio y
Metformina

7. Alternativa de abordaje
Añadir Insulina
Añadir Agonista
GLP1 o IDPP4
Dieta, ejercicio y
Metformina

8. Liraglutida
Análogo humano de GLP-1 producido por
tecnología de ADN recombinante
Presentación en pluma precargada con
indicador de dosis 0,6 mg, 1,2 mg y 1,8 mg
Administración subcutanea una vez diaria a
cualquier hora con o sin comidas
Dosis de 0,6 mg/día primera semana (puede
prolongarse)
Dosis mantenimiento 1,2 mg (máxima 1,8 mg)

9. Liraglutida
Autorizada combinación con Metformina,
Sulfonilureas (disminuir dosis de SU) y
Glitazonas. Recientemente con insulina
Detemir
Efectos secundarios.
Muy frecuentes (más 10%) Náuseas y
diarrea
Frecuentes (1 al 10 %) Vómitos,
estreñimiento, dolor abdominal y dispepsia
Suelen disminuir pasadas días o semanas

10. Liraglutida
Hipoglucemias.
Leves muy raras en asociación con MF
Graves
0,02 casos/sujeto año con SU
0,01 casos/sujeto año con otros ADO

11. El caso de Fernando
Varón de 43 años con Diabetes tipo 2 de 6
años de evolución y obesidad (IMC 33,27)
Tratamiento actual en cuádruple terapia oral
Metformina 1700 mg/día
Pioglitazona 30 mg
Sitagliptina 100 mg
Gliclazida 90 mg
Trastorno depresivo en tratamiento con
escitalopram 20 mg y elontril 150 mg diarios
Fumador con un índice de 20 paq/año

12. El caso de Fernando
Control metabólico deficiente
HbA1c 10,3 %
Perfiles con glucemias basales mayores de 200 mg/dL y
postprandiales superiores a 300 mg/dL con frecuencia
Abandono de medidas de control higienico-
dietéticas con subida de peso de 3 kg en el
último mes
Abandono de Pioglitazona por atribuirle falta
de eficacia
Rebelde al inicio de insulinoterapia acudía
dispuesto a valorar esa opción

13. El caso de Fernando
Primera fase. (HbA1c inicial 10,3%)
Confirmamos la retirada de la Pioglitazona
Unificamos Metformina + Sitagliptina en
dos dosis diarias
Mantuvimos Gliclacida a dosis de 60
mg/día
Iniciamos Insulina Detemir nocturna

14. El caso de Fernando
Segunda fase. (HbA1c 9,6%)
Retiramos Sitagliptina manteniendo la
Metformina a dosis previa
Añadimos un análogo de GLP1, Liraglutida
a dosis de 1,2 mg diarios (primera semana
0,6 mg diarios)
Mantuvimos Gliclacida y Detemir nocturna

15. El caso de Fernando
Resultados a los 4 meses de tratamiento con
buena tolerancia
HbA1c 8,2 %
Pérdida de 8,5 kg de peso (IMC 30,59)
Mejoría en sensación anímica y de
autocontrol del paciente con mejor
seguimiento de dieta y ejercicio
Actualmente en abordaje para cese de
tabaquismo

16. El caso de Victor
Varón de 57 años con Diabetes tipo 2 de 11
años de evolución
Tratamiento actual
Metformina 850 mg 3 dosis diarias
Insulina Detemir en dos dosis diarias (26-0-30)
Obesidad supermórbida (IMC 50,18) tratada
con balón intragástrico retirado por
intolerancia
HTA en tto con irbersartan/HCT 300/25 mg
Hipotiroidismo, dislipemia mixta

17. El caso de Victor
Mal control metabólico
HbA1c 9,5 %
Perfiles con glucemias basales alrededor de 175 mg/dL y
postprandiales superiores a 200 mg/dL con frecuencia
Subida de peso de 5 kg en últimos 6 meses
Escasa actividad física y malos hábitos
alimenticios

18. El caso de Victor
Se añade Liraglutida 1,2 mg diarios a
metformina y Detemir previas
Evaluación a los 4 meses de tratamiento
IMC 44,81. Pérdida de 16 kg de peso (a los
6 meses 19,5 kg)
HbA1c 7,6 %
Perfiles con glucemias basales menores de
140 mg/dL y postprandiales menos de 170
Disminución de necesidades de insulina
con monodosis nocturna de 30 unidades

19. Sequential Intensification of Metformin
treatment in type 2 diabetes with
Liraglutide Followed by randomized
addition of basal insulin prompted by
A1c targets
DeVries JH et al. Diabetes Care. 2012
Jul;35(7):1446-54
DeVries JH et al. Diabetes Care. 2012
Jul;35(7):1446-54

20. 988 diabéticos tipo 2 en Europa y Norteamérica no
controlados en tratamiento con metformina con o
sin sulfonilureas
Objetivo: HbA1c inferior a 7%
Objetivo: HbA1c inferior a 7%
Primera fase. 12 Semanas. Se elimina toma
de sulfonilurea y se añade Liraglutida a dosis
de 1,8 mg/día (inicio progresivo con 0,6 y 1,2
para evitar efectos gastrointestinales)
Segunda fase. 26 semanas. Se aleatoriza y se
generan dos grupos. Uno sigue con
Liraglutida sólo y a otro se le añade Insulina
Detemir

22. Resultados en HbA1c %

23. Resultados en HbA1c %
Liraglutide 1.8 mg Insulin detemir + liraglutide 1.8 mg Non-randomised liraglutide 1.8
mg

24. Resultados en Peso

25. Resultados en Glucemia
basal

26. Efectos adversos

27. Conclusiones
Casos clínicos.
Mayor efecto sobre peso que el
comunicado en ensayos clínicos
El descenso ponderal y mejoría rápida del
control glucémico ha tenido en mis
pacientes un efecto motivador no visto en
tratamientos anteriores

28. La liraglutida es un fármaco de gran potencia
especialmente en el paciente diabético obeso
(requiere diagnóstico de obesidad para su
uso)
Su principal EA son las naúseas. Frecuente
pero disminuye siguiendo la pauta de inicio
0,6 mg/día primera semana (se puede
prolongar lo necesario para garantizar la
tolerancia)
Su asociación con insulina es segura y bien
tolerada. (En el EC no se comunicó ninguna
hipoglucemia mayor y las hipoglucemias
menores fueron equivalentes a insulina basal
sóla y significativamente menores que con
sulfonilureas más metformina)

29. Frente a Inhibidores de DPP4
Ventajas
Descenso notable del peso frente a efecto
neutro de los inhibidores
Mayor descenso de HbA1c con liraglutida
Desventajas
Vía de administración
Receta con visado de inspección (valido
informe de Médico de Atención Primaria)

30. Muchas gracias