nefrologia

1. MECANISMOS DE
ACIDIFICACION RENAL
FRANCISO DANIEL NAVARRO ZAMITIZ R1NF
UMAE 14, VERACRUZ, VER.
09 / ABRIL /2024

2. ¿QUÉ ES?
• Son diversos sistemas imbricados
en el control del equilibrio ácido-base
del organismo, el riñón ocupa el lugar
primordial como responsable de su
mantenimiento estable.
• “El riñón constituye el último y
definitivo eslabón en el control del
bicarbonato plasmático y del pH
sanguíneo.”
E. LURBE, J. SIMON Aproximación fisiopatológica a los síndromes de acidosis tubular renal
NEFROLOGIA. Vol. XVI. Núm. 6. 1996 (487-498)

3. ¿POR QUÉ ES
IMPORTANTE?
• En la práctica médica diaria el
diagnóstico de una enfermedad se
basa habitualmente en el estudio de
sus manifestaciones clínicas,
bioquímicas, radiológicas y
anatomopatológicas.
• “Sin embargo, dependemos del
desarrollo de la investigación básica
para identificar y comprender los
mecanismos celulares y
moleculares involucrados en la
etiología de una enfermedad.”
Escobar Laura, Mejía Natalia, Gil Helena, Santos Fernando. La acidosis tubular renal distal: una enfermedad hereditaria en la que no se pueden eliminar
los hidrogeniones. Nefrología (Madr.) [Internet]. 2013 [citado 2024 Abr 9] ; 33( 3 ): 289-296.
NEFROPATÍAS CONGÉNITAS Y HEREDITARIAS (I): TUBULOPATÍAS Medicine.
2019;12(83):4878-84

4. CORRELACIÓN
CLÍNICA
Las tubulopatías son un grupo
heterogéneo de entidades definidas por
anomalías de la función tubular renal.
Se distinguen las tubulopatías
hereditarias o primarias, de las
secundarias a tóxicos, fármacos u otras
enfermedades.
Pueden ser simples o complejas según
se afecte el transporte tubular de una o
varias sustancias.
Luis Yanes MI, García García PM, García Nieto V. Tubulopatías.En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN:
2659-2606. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/253

5. Acidificación Urinaria
• Sólo el estudio detallado de
los mecanismos de
acidificación urinaria permite
la identificación de las
alteraciones responsables, y
aun así existen limitaciones
inherentes a este tipo de
estudios clínico fisiológicos
G. FLORES , D. BATLLE Biología molecular de los mecanismos de acidificación urinaria: implicaciones para el diagnóstico de la
acidosis tubular renal NEFROLOGIA. Vol. XVII. Núm. 3. 1997 (206-213)

6. Secreción de protones
• El túbulo proximal recibe el ultrafiltrado
glomerular con una composición y
características habitualmente constantes y
concentración de bicarbonato de 24 mEq/l.
• Secrecion active de protones (H+)
• Al final TCP pH 6 a 7 HCO3 8mEq/l
E. LURBE, J. SIMON Aproximación fisiopatológica a los síndromes de acidosis tubular renal NEFROLOGIA. Vol. XVI. Núm. 6. 1996 (487-498)

7. Eliminación de
protones
Síntesis y excreción de
amonio.
• Los protones secretados a la luz
tubular son eliminados por orina
en forma de ión amonio y acidez
titulable.
E. LURBE, J. SIMON Aproximación fisiopatológica a los síndromes de acidosis tubular renal NEFROLOGIA. Vol. XVI. Núm. 6. 1996 (487-498)

8. DEFECTOS DE ACIDIFICACIÓN RENAL
Defecto de bomba de protones
Defecto de voltaje
Defecto de gradiente
Defecto de aceptores de hidrógeno
Defecto en la reabsorción proximal de
bicarbonato.

9. Podemos dividirlo
en
• REABSORCIÓN DE BICARBONATO
• GENERACIÓN DE BICARBONATO
• SENSORES ÁCIDO-BASE
• VARIACIÓN DIURNA EN LA
EXCRECIÓN DE ÁCIDO
AGREGA LA BIBLIOGRAFÍA.
A TODAS LAS DIAPOS!!!
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

10. REABSORCIÓN DE
BICARBONATO
• La reabsorción de bicarbonato implica
fenómenos de transporte combinados
en diversos segmentos nefronales.
• El túbulo proximal reabsorbe la mayor
parte del bicarbonato filtrado.
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

11. REABSORCIÓN DE
BICARBONATO
• La reabsorción de bicarbonato es
escasa o nula en la rama
descendente delgada del asa de
Henle,
• Moderada en la rama ascendente
gruesa (RAG)
• TCD, TCN, TCI.
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

12. TÚBULO PROXIMAL
MECANISMOS GENERALES DE TRANSPORTE
ANHIDRASA CARBÓNICA
CITOSÓLICA
ANHIDRASA CARBÓNICA II
H+-ATPASA
NHE3
Intercambiadores de Na+/H+.
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

13. Reabsorción en el Tubo Proximal
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

18. REGULACIÓN DE LA REABSORCIÓN
DE BICARBONATO EN EL TÚBULO
PROXIMAL
• Tasa de flujo luminal
• Ang II.
• Potasio.
• Endotelina.
• PTH.
• Receptor sensor de calcio.
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19. REGULACIÓN DE LA REABSORCIÓN
DE BICARBONATO EN EL TÚBULO
PROXIMAL
• Tasa de flujo luminal.
• El aumento del flujo luminal
incrementa la actividad NHE3 de la
membrana plasmática
• Minimiza los cambios en la
concentración luminal de bicarbonato,
manteniendo así una concentración
luminal de bicarbonato media más
alta, que facilita la reabsorción de
bicarbonato.
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20. REGULACIÓN DE LA REABSORCIÓN
DE BICARBONATO EN EL TÚBULO
PROXIMAL
• Ang II.
• Una concentración baja de Ang II
aumenta y una concentración alta
inhibe la reabsorción de bicarbonato.
• Estimulan la reabsorción de
bicarbonato, mediada
predominantemente por receptores
AT1 basolaterales y apicales.
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21. REGULACIÓN DE LA REABSORCIÓN
DE BICARBONATO EN EL TÚBULO
PROXIMAL
• Potasio.
• La hipopotasemia crónica estimula y la
hiperpotasemia inhibe la reabsorción
tubular proximal de bicarbonato.
• Esto se asocia a cambios paralelos en
el intercambio apical Na+/H+ y en la
actividad del cotransporte sodio-
bicarbonato e implica expresión del
receptor AT1 en la membrana
plasmática apicaly basolateral
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22. REGULACIÓN DE LA REABSORCIÓN
DE BICARBONATO EN EL TÚBULO
PROXIMAL
• Endotelina.
• La endotelina puede producirse en el
túbulo proximal y tiene un efecto
autocrino estimulante de NHE3
• En concreto, los incrementos de
expresión NHE3 inducidos por
acidosis metabólica pueden precisar
activación del receptor de endotelina B
(ET-B)
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

23. REGULACIÓN DE LA REABSORCIÓN
DE BICARBONATO EN EL TÚBULO
PROXIMAL
• La PTH inhibe de forma aguda la
reabsorción tubular proximal de
bicarbonato mediante activación de la
adenilato ciclasa y el aumento de
producción intracelular de AMPc.
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24. REGULACIÓN DE LA REABSORCIÓN
DE BICARBONATO EN EL TÚBULO
PROXIMAL
• El receptor sensor de calcio (CaSR) está presente
en la membrana apical del túbulo proximal.
• La activación de CaSR, mediante el aumento del
calcio luminal o de compuestos calcimiméticos,
aumenta la reabsorción de bicarbonato mediante un
mecanismo en el que probablemente interviene la
activación de NHE3 apical.
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

25. ASA DE HENLE (RAG)
• La RAG del asa de Henle reabsorbe
aproximadamente el 15% de la carga
de bicarbonato filtrada.
• El esquema global es básicamente
similar al del túbulo proximal.
• El intercambio Na+/H+ apical y la
H+-ATPasa vacuolar que segrega
H+.

27. TÚBULO
CONTORNEADO
DISTAL
• El TCD tiene dos tipos de células, células del TCD y
células intercaladas; los mecanismos de reabsorción
de bicarbonato parecen diferir entre las células del
TCD y las células intercaladas.
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

28. TÚBULO COLECTOR
El túbulo colector renal es el último sitio de reabsorción de
bicarbonato y reabsorbe y segrega bicarbonato luminal

29. TÚBULO
COLECTOR
• La célula intercalada tipo A participa en la
secreción de H+
• En la secreción apical de H+ intervienen H+-
ATPasa vacuolar y las H+-K+-ATPasas de
tipo P.
Laura Escobar et al. Acidosis tubular renal Nefrologia 2013;33(3):289-
96
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW.
Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

30. TÚBULO
COLECTOR
• La célula intercalada tipo B tiene un
papel principal en la secreción de
HCO3− y en la reabsorción luminal de
Cl−.
• Contiene H+-ATPasa basolateral y un
intercambiador apical de Cl− -
HCO3−, denominado pendrina.
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

31. CELULA INTERCALADA
TIPO B
PENDRINA
WALL ET AL. RENAL PHYSIOLOGY OF PENDRIN-POSITIVE INTERCALATED CELLS Physiol Rev100: 1119 –1147,
2020Published April 29, 2020; doi:10.1152/physrev.00011.2019

32. Harris et al Renal Ammonia Transport Review Adv in Kidney Disease and Health 2023;30(2):189-

34. METABOLISMO DEL AMONIACO
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

35. AMONIOGENESIS
• Casi todas las células epiteliales renales
pueden producir amoniaco, pero el túbulo
proximal es el lugar principal de la
amoniogénesis fisiológicamente relevante.
• El túbulo proximal es responsable del 60-
70% de la producción renal de amoniaco
en condiciones basales y de al menos el
70-80% en respuesta a la acidosis
metabólica.
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

36. Harris et al Renal Ammonia Transport Review Adv in Kidney Disease and Health 2023;30(2):189-196

37. IMPORTANCIA
• Los trastornos de la homeostasis
ácido-base son causados por una
alteración de la reabsorción de
bicarbonato en el túbulo proximal o una
alteración de la secreción ácida en el
conducto colector.
Downie, Mallory L.; Lopez Garcia, Sergio C.; Kleta, Robert; Bockenhauer, Detlef. Inherited Tubulopathies of the
Kidney: Insights from Genetics. CJASN 16(4):p 620-630, April 2021. | DOI: 10.2215/CJN.14481119

38. TUBULOPATIAS
Downie, Mallory L.; Lopez Garcia, Sergio C.; Kleta, Robert; Bockenhauer, Detlef. Inherited
Tubulopathies of the Kidney: Insights from Genetics. CJASN 16(4):p 620-630, April 2021. | DOI:
10.2215/CJN.14481119

39. ANION GAP URINARIO
• La concentración de amonio urinario
(NH4+u ) es crucial para entender y
cuantificar la respuesta renal a la acidosis
metabólica. Representa el 90% de los
ácidos excretados en la orina bajo
condiciones normales y en respuesta a la
acidosis metabólica crónica.
• Un índice reducido de la excreción de
NH4+ u es característico de las Acidosis
Metabólicas Hiperclóremicas, como las
entidades llamadas ATR (Acidosis Tubular
Renal).
Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW. Brenner & Rector’s the kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

40. CONCLUSIONES

41. GRACIAS!!

42. GRADIENTE TRANSTUBULAR DE
POTASIO

43. QUE ONDA CON EL TEST DE
FUROSEMIDA VS AMILORIDE
• REVISAR ESTAS PRUEBAS Y
• QUE ONDA CON CADA UNA DE ELLAS.