Este documento discute la necesidad de mejorar la coordinación entre la atención primaria y oncológica para los pacientes con cáncer terminal. Señala que actualmente la coordinación es deficiente, lo que causa sufrimiento evitable en los pacientes y sus familias. Propone la creación de equipos de soporte y estructuras desde la atención primaria para facilitar la coordinación con la atención especializada, así como designar un oncólogo enlace y una unidad de soporte de cuidados paliativos.

1. Índice
Coordinación en la atención a
pacientes oncológicos Hipótesis
Bases
Experiencias
Propuestas
Alberto Meléndez Gracia Diálogo
GdT Cuidados Paliativos Osatzen
Hipótesis; ¿Cuántas personas en situación
de enfermedad terminal?
La coordinación entre Primaria y
Oncología es, en general mala 2.157.112 personas
Cuando la enfermedad alcanza situación En 2007 fallecieron por
de terminalidad esta descoordinación se cáncer 5812 personas
hace más evidente en Euskadi (en 1986
Esto produce sufrimiento evitable en fueron 4000)
el paciente y en su familia
Es factible, y no muy costoso, mejorar
esta coordinación (4 por mil) ± 8700 en situación de
enfermedad terminal (O y NO)
Vistas por médico entre 2000 y 2007
en nuestra Comunidad ¿Cuántos pacientes con código V66.7?
Araba 181
Araba Guip. O Guip. E Interior
Ezkerraldea Uribe Bilbao
Bilbao 241
Ezkerraldea 47
Guip. Este 231
Guip. Oeste 271
Interior 147
Uribe 74
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Total 1.192
1

2. ¿Qué dicen los pacientes?
…Como en ocasiones anteriores ante cualquier
retroceso en el proceso de salud de mi padre
acudimos al oncólogo y éste nos atiende en
No dispongo de información agosto. Como tenía ya programado un scanner
en septiembre se decide esperar a los
Sí de pequeñas historias referidas por resultados aunque se prevén negativos. Cuando
pacientes o amigos acudimos a por dichos resultados su oncólogo
no está y nos atiende un sustituto quien nos
El padre de Rosa… informa de que el tumor está controlado pero
que paradójicamente la situación física de mi
padre se encuentra muy deteriorada. Así que
decide derivarnos al médico de familia y
asegura que se pondrá en contacto con ella
para informarle de la situación.
La primera fue en noviembre cuando mi padre se
En este momento la médica se encuentra de baja encontraba con fuertes dolores. A dicha visita
y no sabemos si el oncólogo no se coordinó o lo acude una médico sustituta que aseguró sin
hizo con el 3º ó 4º sustituto de médico de que nadie se lo pidiera, que dado el estado de
familia que durante ese periodo tuvo mi padre. salud de mi padre acudiría una vez por semana
El caso es que desde octubre a enero hemos a visitarle. Sin embargo las semanas pasaban y
tenido 3 visitas médicas a domicilio. nadie vino a verle y claro tampoco había nada
específico para pedir una visita, así que no lo
hicimos. A día de hoy creo que deberíamos
haber dado más guerra.
¿Qué dicen los profesionales?
Así que ahí nos encontramos tomando decisiones
que no nos competían: decidimos dejar de
pincharle tanta dosis de insulina como nos
había indicado la médica de familia porque
cuando a las noches se pinchaba se despertaba Estudio Dra. Arrieta (encuesta a
de madrugada con la glucosa por el suelo. Así médicos de Comarca Araba)
que con la orientación de un amigo diabético y
después de marear a mi padre sin necesidad, Estudio OSTEBA
tomamos la decisión de pincharle menos dosis.
Otro problema era la comida ya que no se Nuestra experiencia…
encontraba sin apetito y claro para mi madre
eso era una tortura y para mi padre más. Y el
ejercicio físico, ¿convenía obligarle a moverse
por el pasillo? Sería mejor tenerlo levantado
para evitar las yagas??????...
2

3. Damborenea González M. D. et cols.. Atención domiciliaria
al paciente en situación terminal en la Comunidad Autónoma
del País Vasco. Investigación Comisionada. Vitoria-
Necesidades percibidas Gasteiz.Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2006.
Con
por los Médicos de A. Informe nº: Osteba D-07-01. 2007.
For
ntin
rma
Primaria CONCLUSIONES
m c
uida
u
ción
•Se necesita
i
d
d
formación específica
0 10 en C. Paliativos
•Es preciso favorecer
•Coordinación con A. Hospitalaria 9.36 la coordinación
E. D
Coo ivel
•Formación 9.25 •Sería conveniente
3er
oord
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De
•Equipo de Soporte 8.94 implantar y/o
Sop
inac
S
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ve potenciar la figura del
•Continuidad 8.84
Coordinador y
orte
or
ión
ió
•Medios técnicos 8.27 aumentar el número
de camas específicas
Dra. Ana Arrieta. C.S. San Martín. Vitoria-Gasteiz
Causas Algunas propuestas
Falta de elementos coordinadores
Recurso orientado hacia la necesidad, no hacia el
Complejo de inferioridad de AP diagnóstico o pronóstico
Desconocimiento
Desconfianza Somos más o menos buenos en diagnósticos y
Búsqueda del paciente de la tecnología en pronósticos, pero EXPERTOS EN LAS
Situaciones coyunturales NECESIDADES DE NUESTROS PACIENTES.
Cuando se remite un paciente al médico de familia desde la consulta o alta hospitalaria se
sigue el procedimiento militar (…). Cuando el médico de familia envía a un paciente al
hospital (consulta o urgencias) es un proceso de “pasar un examen”… J.L. Turabián.
Atención Primaria Marzo 2009
Algunas propuestas Algunas propuestas
Anticiparse Usar nuestro criterio
Priorizamos lo urgente ante lo importante. Tenemos muchos elementos para ayudar a
Esperamos a “que nos llamen”. nuestros pacientes a tomar decisiones. No
En la terminalidad, sólo si nos anticipamos aportarlos podría ser incluso MALA PRAXIS
llegamos a tiempo
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4. Algunas propuestas Atención
ordinaria
SERVICIO ONCOLOGIA
Oncólogo Enlace
Equipos de soporte Paciente
Oncológico
Cuidados
Estructuras que, desde Primaria, favorezcan Paliativos UNIDAD DE
SOPORTE DE
la coordinación con la atención especializada ATENCION CUIDADOS
PRIMARIA PALIATIVOS
(USCP)
Atención
• Servicio de Urgencia Extrahospitalarias
continuada (SUE)
• Servicio de Urgencia Hospitalarias
• Puntos de Atención continuada
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