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Metodo DE WEED Completo - versión evaluación
Patología (Universidad de San Carlos de Guatemala)
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Patología (Universidad de San Carlos de Guatemala)
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Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud
Curso: Semiología I Sección A
Catedrático(a): Dr. Kikab Ixcayau Punteo:
Nombre:JANCY MEYLIN GONZALEZ JIMENEZ Carné: 7200-17--
2248
Sección: ”B” Fecha:09-06-2020 No. correlativo: ____________
PRIMER CASO CLINICO
PARCIAL FINAL 2DA PARTE
INSTRUCCIONES GENERALES: A continuación, se le presenta un
modelo de formato de Método de WEED el cual deberá llenar según
corresponda con los datos que le brinda el caso clínico del
documento adjunto.
Importante: tome en consideración que, únicamente dispone de 45
minutos para responder, sea auténtico, habrá control de plagio, un
porcentaje mayor al 22% se sancionará con la nota.
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
Nombre: Juan Pérez Edad: 40 años
Fecha de
ingreso:
Sexo: Mastculino
DATOS GENERALES:
Informante:
Fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Lugar de Origen
Residencia:
Estado civil:
Religión:
Ocupación:
Escolaridad:
Nombre de la madre:
Autora: Est. Blanca Suceny Salguero Carrillo Colaborador: Dr. Kikab César Ixcayau Noj
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Ocupación:
Nombre del padre:
Ocupación:
MOTIVO DE CONSULTA: Paciente refiere cefaleas
acompañado malestar general
de 6 horas de evolución
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Px acude al servicio de emergencias cuando estaba laborando
empezó en horas de la mañana con malestar general acompañado
de cefalea de moderada intensidad en la región suboccipital
posteriormente sensación de movimientos giratorios con
sudoración profusa e inestabilidad de la marcha con latero pulsión
y caída hacia el lado izquierdo, el paciente nos comenta que los
síntomas se fueron agravando y subiendo de intensidad
provocando vértigo y vómitos durante las primeras 6 horas
después del inicio.
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ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS
Hábitos fisiológicos: Hábitos tóxicos y manías:
Alimentación: No refiere Tabaquismo: No es Fumador
Duerme: No refiere Alcoholismo: Una cerveza en
ocasiones
Micción: No refiere Medicamentos: No refiere
Defeca: No refiere Tatuajes: No refiere
Inmunizaciones NR
:
PATOLÓGICOS
Médicos: Hipertensión arterial
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere
Alérgicos: No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Perfil Socioeconómico: No refiere
Condiciones de la casa: No refiere
Integrantes de la familia: No refiere
INTERROGATORIO POR SISTEMAS (describir si al interrogatorio
describió alguna sintomatología relacionada con cada región,
sistema u órgano)
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EXÁMEN FÍSICO
Talla:
No refiere
PA:: FC: FR T:
Peso: No refiere 150/100 90/min
No
refiere
36°
Piel y faneras: No refiere
Cabeza: Cefaleas
Ojos: No refiere
Oídos: No refiere
Nariz: No refiere
Boca: No refiere
Garganta: No refiere
Cuello: No refiere
Mamas: No refiere
S. Linfático: No refiere
S. Respiratorio: No refiere
S. Cardiovascular: Hipertensión Arterial
S. Digestivo: No refiere
S. Genito-urinario: No refiere
S. Endocrino: No refiere
S. Músculo esquelético: No refiere
S. Nervioso: No refiere
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IMC No refiere SaO2: No refiere
GMT No refiere Llenado capilar: No refiere
Inspección general
Px ingresa consciente y presenta
inestabilidad en la marcha
Piel
Faneras
Sin alteraciones de la piel
Cabeza
 Cráneo
Sin signos de dismorfia facial
 Cara
Ojos:
Papilas de bordes
bien definidos, sin
hallazgos de
papiledema
Oídos:
Boca: No refiere
Nariz:
No refiere
Cuello
Pulsos carotideos presentes y simétricos,
no se presentan soplos en la carótida.
Tórax
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 Respiratorio Sin alteraciones del examen físico
 Cardiovascular Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono,
sin alteraciones
 Mamas Sin alteraciones del examen físico
Abdomen
 Digestivo INSPECCION: Sin alteraciones del
examen físico
AUSCULTACION: Sin alteraciones del
examen físico
PALPACION: Sin alteraciones del
examen físico
PERCUSION: Sin alteraciones del
examen físico
TACTO RECTAL: Sin alteraciones del
examen físico
 Hemolinfopoyéti
co
Ganglios linfáticos: Sin alteraciones del
examen físico
Bazo: Sin alteraciones del
examen físico
Urogenital
 Renal Sin alteraciones del examen físico
 Genital Sin alteraciones del examen físico
Extremidades Sin alteraciones del examen físico
Neurológico
NEUROLÓGICO
Px consiente, orientado en tiempo,
espacio y persona, Sin alteraciones del
examen físico
PARES CRANEALES:
1. Sin alteraciones del examen físico
3,4,6: NO PRESENTA OFTALMOPARESIAS
NI HEMIANOPSIA, no hay alteraciones de
reflejo foto motor. Se presenta Nistagmo
horizonte-rotatorio.
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5. se aprecia dismetría apendicular
izquierda con disdiacodocinesia
7.No presenta paresias facial ni
lingual
9. NO HAY ALTERACIONES DEL
LENGUAJE
11.no presenta claudicaciones de las
extremidades, sensibilidad superficial y
profunda
OTROS: Sin alteraciones del examen físico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
FECHA
INGRESO CONTROL
No.1
CONT
ROL
No. 2
CONTROL
No.3
EGRE
SO
HEMATOLOGIA
Recuento
leucocitario
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos
Hemoglobina
Plaquetas
Velocidad de
sedimentación
VCM
HBCM
QUÍMICA
SANGUÍNEA
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Glucosa
Creatinina
BUN
Ácido úrico
PCR
Otros
TIEMPOS DE
COGULACIÓN
Tiempo de
protombina
Tiempo de
tromboplastina
parcial
Fibrinógeno
INR
PERFIL LIPÍDICO
Colestero total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Triglicéridos
PERFIL
HEPÁTICO
BD
DI
BT
FA
Proteínas
totales
TGO
TGP
Albúmina
GASOMETRÍA
pH
paCO2
HCO3
PO2
EB
UROLOGÍA
pH
Leucocitos
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Eritrocitos
Proteínas
Glucosa
Nitritos
HECES
Color
Aspecto
Leucocitos
Eritrocitos
Parásitos
Sangre
ESPECIALES:
Imágenes diagnósticas: PUEDEN PEGAR IMÁGENES EN CASO QUE
HUBIERA
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LISTADO DE PROBLEMAS
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No
.
FECHA PROBLEMA
ACTIVO
RESUELT
O
1 Hipertensión arterial X
2 Cefaleas X
3 Vértigos X
4 Vómitos X
NOTA DE EVOLUCIÓN

Datos
Subjetivos:
Estable, con ligera mejoría, persiste la
marcha inestable, puede caminar por sí
mismo.
Datos
Objetivos:
En el momento actual el paciente se
encuentra en esquema de rehabilitación y los
factores de riesgo vasculares están bajo
tratamiento y controlados.
Análisis: Se realizaron los análisis tanto en laboratorio
de control, y exámenes neurológicos,
Paciente se encuentra ligeramente estable
con tratamiento, presenta una leve mejoría
del trastorno atáxico, persisten los trastornos
de la marcha y coordinación, pero puede
deambular sin ayuda.
PLAN DE ACCIÓN
Plan Diagnóstico: Ictus cerebeloso bilateral. (Ictus
isquémico en territorio de PICA izquierda
dominante de etiología criptogénica.)
Diagnóstico No refiere
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Diferencial:
Nuevos Datos: No refiere
Estudios
complementarios a
solicitar
No refiere
 Plan Terapéutico:
1. Actividad: Ejercicio físico regular
2. Dieta: Dieta sin sal pobre en grasas
3. Monitoreo de signos
vitales:
No refiere
4. Vigilar por: No refiere
5. Medicamentos: Enalapril 20mg/d
Aspirina 125mg/d
Atorvastatina 80mg/d
Ácido fólico 5mg/d
6. Laboratorios: No refiere
7. Especiales: No refiere
Plan
Educacional
Se le realizan exámenes complementarios;
TAC de Cráneo simple, RMN de Cráneo,
Angiografía cerebral, Doppler carotideo y
Ecocardiograma, además de pruebas
sanguíneas.
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SEGUNDO CASO
CLINICO
Nombre: Edad:
Fecha de
ingreso:
Sexo:
DATOS GENERALES:
Informante:
Nacionalidad:
Lugar de Origen
Residencia:
Estado civil:
Religión:
Ocupación:
Escolaridad:
Nombre de la madre:
Ocupación:
Nombre del padre:
Ocupación:
MOTIVO DE CONSULTA:
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FISIOLÓGICOS
Alimentación: Tabaquismo:
Duerme: Alcoholismo:
Micción: Medicamentos:
Defeca: Tatuajes:
Inmunizaciones
:
PATOLÓGICOS
Médicos:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Alérgicos:
Perfil Socioeconómico:
Condiciones de la casa:
Integrantes de la familia:
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INTERROGATORIO POR SISTEMAS (describir si al interrogatorio describió
alguna sintomatología relacionada con cada región, sistema u órgano)
EXÁMEN FÍSICO
Talla: PA:: FC: FR T:
Peso:
IMC SaO2:
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca:
Garganta:
Cuello:
Mamas:
S. Linfático:
S. Respiratorio:
S. Cardiovascular:
S. Digestivo:
S. Genito-urinario:
S. Endocrino:
S. Músculo esquelético:
S. Nervioso:
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GMT Llenado capilar:
Inspección general
Piel
Faneras
Cabeza
 Cráneo
 Cara
Ojos:
Oídos:
Boca:
Nariz:
Cuello
Tórax
 Respiratorio
 Cardiovascular
 Mamas
Abdomen
 Digestivo INSPECCION:
AUSCULTACION:
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PALPACION:
PERCUSION:
TACTO RECTAL:
co
Ganglios linfáticos:
Bazo:
Urogenital
 Renal
 Genital
Extremidades
Neurológico
NEUROLÓGICO
PARES CRANEALES:
3.
4.
3,4,6:
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
OTROS:
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FECHA
INGRESO CONTROL
No.1
CONT
ROL
No. 2
CONTROL
No.3
EGRE
SO
HEMATOLOGIA
Recuento
leucocitario
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos
Hemoglobina
Plaquetas
Velocidad de
sedimentación
VCM
HBCM
QUÍMICA
SANGUÍNEA
Glucosa
Creatinina
BUN
Ácido úrico
PCR
Otros
TIEMPOS DE
COGULACIÓN
Tiempo de
protombina
Tiempo de
tromboplastina
parcial
Fibrinógeno
INR
PERFIL LIPÍDICO
Colestero total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
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Triglicéridos
PERFIL
HEPÁTICO
BD
DI
BT
FA
Proteínas totales
TGO
TGP
Albúmina
GASOMETRÍA
pH
paCO2
HCO3
PO2
EB
UROLOGÍA
pH
Leucocitos
Eritrocitos
Proteínas
Glucosa
Nitritos
HECES
Color
Aspecto
Leucocitos
Eritrocitos
Parásitos
Sangre
ESPECIALES:
HUBIERAN
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No
.
FECHA PROBLEMA ACTIVO RESUELT
O
1
2
3
4
NOTA DE EVOLUCIÓN

Datos
Subjetivos:
Datos
Objetivos:
Análisis:
PLAN DE ACCIÓN
Plan Diagnóstico:
Diagnóstico
Diferencial:
Nuevos Datos:
Estudios complentarios
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a solicitar
8. Actividad:
9. Dieta:
vitales:
11. Vigilar por:
12. Medicamentos:
13. Laboratorios:
14. Especiales:
Plan
Educacional
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TERCER CASO CLINICO
Nombre: Edad:
Fecha de
ingreso:
Sexo:
DATOS GENERALES:
Informante:
Nacionalidad:
Lugar de Origen
Residencia:
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Estado civil:
Religión:
Ocupación:
Escolaridad:
Nombre de la madre:
Ocupación:
Nombre del padre:
Ocupación:
MOTIVO DE CONSULTA:
FISIOLÓGICOS
Alimentación: Tabaquismo:
Duerme: Alcoholismo:
Micción: Medicamentos:
Defeca: Tatuajes:
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Inmunizaciones
:
PATOLÓGICOS
Médicos:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Alérgicos:
Perfil Socioeconómico:
Condiciones de la casa:
Integrantes de la familia:
INTERROGATORIO POR SISTEMAS (describir si al interrogatorio describió
alguna sintomatología relacionada con cada región, sistema u órgano)
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca:
Garganta:
Cuello:
Mamas:
S. Linfático:
S. Respiratorio:
S. Cardiovascular:
S. Digestivo:
S. Genito-urinario:
S. Endocrino:
S. Músculo esquelético:
S. Nervioso:
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EXÁMEN FÍSICO
Talla: PA:: FC: FR T:
Peso:
IMC SaO2:
GMT Llenado capilar:
Inspección general
Piel
Faneras
Cabeza
 Cráneo
 Cara
Ojos:
Oídos:
lOMoARcPSD|9248408

Boca:
Nariz:
Cuello
Tórax
 Respiratorio
 Cardiovascular
 Mamas
Abdomen
 Digestivo INSPECCION:
AUSCULTACION:
PALPACION:
PERCUSION:
TACTO RECTAL:
co
Ganglios linfáticos:
Bazo:
Urogenital
 Renal
 Genital
Extremidades
Neurológico
NEUROLÓGICO
PARES CRANEALES:
5.
6.
3,4,6:
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5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
OTROS:
FECHA
INGRESO CONTROL
No.1
CONT
ROL
No. 2
CONTROL
No.3
EGRE
SO
HEMATOLOGIA
Recuento
leucocitario
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos
Hemoglobina
Plaquetas
Velocidad de
sedimentación
VCM
HBCM
QUÍMICA
SANGUÍNEA
Glucosa
Creatinina
BUN
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Ácido úrico
PCR
Otros
TIEMPOS DE
COGULACIÓN
Tiempo de
protombina
Tiempo de
tromboplastina
parcial
Fibrinógeno
INR
PERFIL LIPÍDICO
Colestero total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Triglicéridos
PERFIL
HEPÁTICO
BD
DI
BT
FA
Proteínas totales
TGO
TGP
Albúmina
GASOMETRÍA
pH
paCO2
HCO3
PO2
EB
UROLOGÍA
pH
Leucocitos
Eritrocitos
Proteínas
Glucosa
Nitritos
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HECES
Color
Aspecto
Leucocitos
Eritrocitos
Parásitos
Sangre
ESPECIALES:
HUBIERAN
No
.
FECHA PROBLEMA ACTIVO RESUELT
O
1
2
3
4
NOTA DE EVOLUCIÓN

Datos
Subjetivos:
Datos
Objetivos:
lOMoARcPSD|9248408

Análisis:
PLAN DE ACCIÓN
Plan Diagnóstico:
Diagnóstico
Diferencial:
Nuevos Datos:
Estudios complentarios
a solicitar
15. Actividad:
16. Dieta:
vitales:
18. Vigilar por:
19. Medicamentos:
20. Laboratorios:
21. Especiales:
Plan
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Educacional
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