NESIDIOBLASTOSIS, HIPERPLASIA DIFUSA DE CELULAS DE LOS ISLOTES DEL PANCREAS ESTADO DE HIPOGLICEMIA HIPERINSULINICA PERSISTENTE.

1. Cirugía y Cirujanos. 2015;83(4):324---328
www.amc.org.mx www.elsevier.es/circir
CIRUGÍA y CIRUJANOS
Órgano de difusión científica de la Academia Mexicana de Cirugía
Fundada en 1933
CASO CLÍNICO
Nesidioblastosis en el adulto: reporte de un caso
Luis Ricardo Ramírez-Gonzáleza,∗
, Jorge Arturo Sotelo-Álvareza
,
Priscila Rojas-Rubiob
, Michel Dassaejv Macías-Amezcuac
,
Rafael Orozco-Rubiob
y Clotilde Fuentes-Orozcoc
a
Departamento de Cirugía General, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional
de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México
b
Departamento de Endocrinología, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional
de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México
c
Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro
Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México
Recibido el 3 de julio de 2014; aceptado el 21 de agosto de 2014
Disponible en Internet el 25 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Nesidioblastosis;
Adulto;
Hipoglucemias
hiperinsulinémicas
Resumen
Antecedentes: La nesidioblastosis constituye una causa rara de enfermedad endocrina, que
representa entre 0.5% al 5% de los casos. Se ha descrito en asociación con otras condiciones,
como en pacientes previamente tratados con insulina o sulfonilurea, en tejido pancreático no
tumoral de pacientes con insulinoma, y en pacientes con otros tumores de las células de los
islotes de Langerhans. En el adulto se presenta como una disfunción difusa de las células ␤, de
causa desconocida.
Caso clínico: Femenina de 46 a˜nos, con síndrome de Sheehan de quince a˜nos de evolución y en
los últimos tres a˜nos, presentó eventos repetidos caracterizados de hipoglucemia. Se realizó
rastreo corporal con octreótide, revelando captación de región pancreática en relación con
insulinoma. Se sometió a pancreatectomía distal. El informe fue de un fragmento de páncreas
de 8.5 × 3 × 1.5 cm con proliferación anormal de islotes pancreáticos en grupo de tama˜no varia-
ble, algunos de ellos en relación al epitelio ductal. El estudio histopatológico mostró positividad
para cromogramina, sinaptosina, insulina y glucagón en islotes hiperplásicos, que confirmó Nesi-
dioblastosis difusa del adulto, negativo a malignidad. Actualmente la paciente se encuentra con
adecuado control metabólico, y con remisión de los eventos de hipoglucemia.
∗ Autor para correspondencia: Calle Los Vi˜neros # 17, Col.: Fraccionamiento Villa California Residencial. CP. 45645, Tlajomulco de Zú˜niga,
Jalisco. México. Tel.: +33 3629-8737.
Correo electrónico: luisricardo.rg@hotmail.com (L.R. Ramírez-González).
http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.05.020
0009-7411/© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

2. Nesidioblastosis en el adulto 325
Conclusiones: La nesidioblastosis es una patología de difícil diagnóstico, debe considerarse en
todos los casos en donde no se logre la localización de un insulinoma, ya que esta puede estar
presente hasta en el 4% de las hipoglucemias hiperinsulinémicas persistentes.
© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por Masson Doyma
México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEY WORDS
Nesidioblastosis;
Adult;
Hyperinsulinaemic
hypoglycaemias
Nesidioblastosis in the adult: a case report
Abstract
Background: Nesidioblastosis is a rare cause of endocrine disease which represents between
0.5% - 5% of cases. This has been associated with other conditions, such as in patients previously
treated with insulin or sulfonylurea, in anti-tumour activity in pancreatic tissue of patients
with insulinoma, and in patients with other tumours of the Langerhans islet cells. In adults it is
presented as a diffuse dysfunction of ␤ cells of unknown cause.
Clinical case: The case concerns 46 year-old female, with a history of Sheehan syndrome of
fifteen years of onset, and with repeated events characterized with hypoglycaemia in the last
three years. Body scan was performed with octreotide, revealing an insulinoma in the pancreatic
region. A distal pancreatectomy was performed on the patient. The study reported a pancreatic
fragment 8.5 × 3 × 1.5 cm with abnormal proliferation of pancreatic islets in groups of varying
size, some of them in relation to the ductal epithelium. Histopathology study was showed
positive for chromogranin, confirmed by positive synaptophysin, insulin and glucagon, revealing
islet hyperplasia with diffuse nesidioblastosis with negative malignancy. The patient is currently
under metabolic control and with no remission of hypoglycaemic events.
Conclusions: Nesidioblastosis is a disease of difficult diagnosis should be considered in all cases
of failure to locate an insulinoma, as this may be presented in up to 4% of persistent hyperin-
sulinaemic hypoglycaemia.
© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma
México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Antecedentes
En 1938 Georgef Laidlaw acu˜nó el término nesidioblastosis
para referirse a la neodiferenciación de las células de los
islotes de Langerhans a partir del epitelio ductal exocrino
pancreático; sin embargo, no fue hasta 1971 cuando Yako-
vac utilizó este término para describir lesiones del páncreas
endócrino en neonatos, al describir 12 casos de ni˜nos con
hipoglucemia hiperinsulinémica persistente. Actualmente la
nesidioblastosis del adulto se define como cambios en el
páncreas endócrino caracterizado por la proliferación anor-
mal de las células de los islotes pancreáticos, que afecta
en forma difusa a la glándula, formando brotes desde el
epitelio ductal y que causa hipoglucemia hiperinsulinémica
persistente en ausencia de un insulinoma1---4
.
Caso clínico
Paciente femenina de 46 a˜nos, con antecedente de síndrome
de Sheehan de 15 a˜nos de evolución, en tratamiento con
100 mcg de levotiroxina y 5 mg de prednisona/24 h. Acudió
por exacerbación de un cuadro clínico de 3 a˜nos de evolución
manifestado por eventos repetidos, caracterizados por náu-
seas, mareos, diaforesis, palpitaciones y pérdida del estado
de alerta asociados a hipoglucemia, los cuales revertían con
la ingesta de azúcares simples.
Al examen físico presentaba tensión arterial de
120/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 70 lpm, peso de 70 kg,
talla 155 cm, IMC de 29 kg/m2
; el resto de la explora-
ción física estaba dentro de los parámetros normales. Los
estudios de laboratorio reportaron: hemoglobina 14.2 g/dl;
hematocrito 39.4%; plaquetas 287,000; leucocitos 9,300;
glucosa 69 mg/dl; urea 28 mg/dl; creatinina 0.7 mg/dl;
T4 libre 1.22 ng/dl; hormona estimulante de la tiroides
0.2 ␮UI/ml. Se realizó prueba de ayuno que demostró la
presencia de hiperinsulinismo endógeno con glucemia de
52 mg/dl en ausencia de sintomatología adrenérgica y/o
neuroglucopénica, insulinemia de 7.61 ␮U/ml, péptido C de
6.5 ng/dl, y proinsulina de 5.8 pmol/l a las 72 h.
Los estudios de imagen por tomografía no mostraron
evidencia de enfermedad en páncreas (fig. 1). Se realizó
rastreo corporal con octreótide, mostrando captación de
región pancreática hacia la línea media; el resto del rastreo
sin evidencia de lesiones que sugieran actividad metastásica
(fig. 2).
Debido a los hallazgos de los estudios de imagen,
la paciente fue sometida a exploración pancreática; sin
embargo, no se localizaron macroscópicamente ni a la palpa-
ción lesiones nodulares sospechosas, la glándula pancreática
tenía características normales, por lo que se realizó pan-
createctomía distal hasta el nivel de los vasos mesentéricos.
Las concentraciones de glucosa se mantuvieron norma-
les, y en el postoperatorio inmediato presentó glucosas

3. 326 L.R. Ramírez-González et al.
Figura 1 Tomografía axial computada con reacción xantogra-
nulomatosa en curvatura mayor de estómago.
venosas entre 100 y 130 mg/dl, requiriendo incluso una dosis
de insulina rápida.
El estudio histopatológico macroscópico reportó un frag-
mento de páncreas de 8.5 × 3 × 1.5 cm, de color amarillo,
con superficie trabecular, con áreas de mayor congestión.
Microscópicamente se observaron proliferaciones anorma-
les de los islotes pancreáticos dispuestos en agrupaciones
de tama˜no variable, algunos de ellos en relación con el
epitelio ductal formando complejos ductales agrandados,
hipercromáticos, con citoplasma amplio y claro. La inmuno-
histoquímica reveló positividad en los islotes hiperplásicos
para cromogranina A con intensificación periférica, sinap-
tosina difusa, glucagón en la periferia de los islotes y en
las células ␣ e insulina de forma difusa y en las células
Figura 3 Cromogranina, con aumento en el número de islotes
de Langerhans (más de 10 lóbulos) con tendencia a confluir en
un ducto.
interacinares (figs. 3 y 4). Se reunieron criterios clínicos,
radiológicos, histológicos e inmunohistoquímicos para rea-
lizar el diagnóstico de nesidioblastosis difusa del adulto,
negativo a malignidad. Actualmente la paciente se encuen-
tra con adecuado control metabólico y con remisión de los
eventos de hipoglucemia.
Discusión
La hipoglucemia hiperinsulinémica persistente es causada
por la alteración en la función de la célula ␤ del pán-
creas, la cual en los recién nacidos tiene como principal
causa la nesidioblastosis, mientras que en los adultos son los
Figura 2 Octreoscan con sitio de captación en proyección anatómica de región pancreática hacia la línea media a las 48 h; el
resto del rastreo sin evidencia de lesiones que sugieran actividad metastásica.

4. Nesidioblastosis en el adulto 327
Figura 4 Insulina 10x. Se observan islotes con positividad
difusa.
insulinomas solitarios los causantes de este cuadro clínico,
lo que hace que la nesidioblastosis del adulto se presente en
tan solo el 0.5-5%. El primer caso de nesidioblastosis en un
adulto fue reportado en el a˜no 19752,3
.
Se han identificado diversas anormalidades genéticas
relacionadas con la patogénesis de hipoglucemia hiperinsu-
linémica persistente en la infancia, siendo las mutaciones
más frecuentes las presentadas en los genes ABCC8 (SUR1)
y KCNJ11 (Kir6.2), del brazo corto del cromosoma 11 los
cuales codifican para subunidades del canal de potasio sen-
sible a ATP en la membrana de la célula ␤, conduciendo a la
permanente secreción de insulina. Asimismo, se han iden-
tificado recientemente otras 6 posibles causas, como son
la pérdida de la función debido a mutaciones de glucocinasa
(GCK), glutamato deshidrogenasa (GLUD1), hidroxiacil coen-
zima A deshidrogenasa (HADH1), transportador de piruvato
de la membrana plasmática (SLC16A1), proteína desacopla-
dora mitocondrial (UCP2), y factor de transcripción nuclear
(HNF4a). Aunque si bien es cierto que estas alteraciones no
se han reportado en adultos, es de interés conocer que las
mutaciones del tipo GLUD1, GCK, SLC16A1, y algunas muta-
ciones leves de ABCC8 y KCNJ11 puedan no ser reconocidas
durante la infancia y sean descubiertas por primera vez en
la vida adulta, puesto que no es infrecuente que individuos
afectados sean diagnosticados en la ni˜nez o incluso después
de la misma5,6
.
El sustrato morfológico de estos cambios moleculares
puede presentarse en los ni˜nos como hipertrofia difusa de
la célula ␤ (nesidioblastosis difusa) en el 60% o hipertro-
fia focal de la célula ␤ (nesidioblastosis focal) en el 40%, sin
embargo esta última forma no ha sido descrita en adultos1,2
.
La nesidioblastosis del adulto fue inicialmente descrita
en asociación con otras enfermedades, como en el síndrome
de Zollinger-Ellison, adenomatosis endocrina múltiple, ade-
nomatosis de célula ␤, enfermedad de von Hipple Lindau,
fibrosis quística, linfoma orbitario con hipopituitarismo e
insuficiencia suprarrenal, poliposis adenomatosa familiar,
hipergastrinemia y polipeptidemia pancreática, en tejido
pancreático no tumoral de pacientes con insulinomas. Con
el aumento de las intervenciones de cirugía bariátrica, par-
ticularmente en el bypass gástrico, y aunque no está del
todo claro el efecto fisiopatológico, en estos pacientes se
encuentran incrementados los niveles de polipéptido con
efecto trófico sobre la célula ␤, como el péptido 1 similar
al glucagón, que contribuye a la hipertrofia de la células ␤
del páncreas y consecuentemente a la hiperfunción de los
islotes, culminando en hipoglucemia posprandial2,7,8
.
Clínica y bioquímicamente no es posible distinguir entre
la nesidioblastosis difusa y el insulinoma, por lo que es nece-
saria una relación estrecha entre clínicos y patólogos para
poder así establecer el diagnóstico. Y antes de hacerlo, es
imperativo excluir el diagnóstico de insulinoma3
.
Algunos pacientes presentan síntomas de hipoglucemia
predominantemente posprandial, y no en ayuno, como
ocurre en los pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica
persistente secundaria a insulinoma; sin embargo, la mayo-
ría de los pacientes presentan los síntomas típicos de hipo-
glucemia (tríada de Whipple), síntomas adrenérgicos como
diaforesis, palpitaciones, ansiedad, temblor, sensación de
hambre, y síntomas de neuroglucopenia como confusión,
visión borrosa, amnesia y pérdida de la conciencia2
.
La prueba de referencia ideal para evaluar la presencia
de hipoglucemia es la prueba de ayuno de 72 h, cuyo obje-
tivo es evaluar el papel de la insulina en la génesis de la
hipoglucemia. En nuestra paciente, esta prueba evidenció la
presencia de hiperinsulinismo endógeno, por lo que se pro-
cedió a realizar estudios de imagen con el fin de localizar la
lesión.
La tomografía axial computada no demostró la presen-
cia de una lesión, por lo que se procedió a la realización de
un octreoscan que reveló la presencia de una imagen suges-
tiva de lesión en el cuello del páncreas con hipercaptación
de contraste; sin embargo, la paciente clínicamente presen-
taba la tríada de Whipple con síntomas de hipoglucemia y
niveles bajos de glucosa en sangre, que respondían a la admi-
nistración de glucosa intravenosa, así como niveles séricos
de insulina elevados, debido a lo cual existió la sospecha
clínica de que la paciente era portadora de un insulinoma.
Ante la presencia de un foco probable de insulinoma se inició
el protocolo para la resección de la probable lesión6,9,10
.
La resección quirúrgica es considerada el tratamiento de
elección de la nesidioblastosis. Sin embargo, la extensión
de la misma aún es controvertida11,12
. La mayoría de los
cirujanos realizan pancreatectomía distal, algunos incluso
han llevado a cabo pancreatectomía del 90-95%, pero una
pancreatectomía subtotal se asocia con diabetes insulino-
dependiente y disfunción pancreática exocrina en el 40%
según algunos autores; con resección del 60% del páncreas,
el 8% de los pacientes presentarán diabetes mellitus insu-
linodependiente, pero con mayor índice de recidivas de la
hipoglucemia. Si la cirugía no resulta exitosa o está con-
traindicada, se pueden utilizar fármacos como diazóxido,
octreótide o verapamilo. Nuestra paciente fue manejada
quirúrgicamente con pancreatectomía distal, resecando el
70% del páncreas, teniendo como resultado una diabetes
mellitus secundaria, y quedó dentro del 8% reportado por
la literatura médica y agravada por el hecho de recibir tra-
tamiento con esteroides para el síndrome de Sheehan6,10,13
.
En el estudio histopatológico, la apariencia macroscópica
del páncreas es normal; los hallazgos varían entre los pacien-
tes y hasta en la tercera parte de los casos los cambios son
mínimos, por lo que es difícil diferenciarlos del páncreas
normal11,14,15
.

5. 328 L.R. Ramírez-González et al.
Se han reportado en pacientes con nesidioblastosis otros
hallazgos como son la sobreexpresión del factor de creci-
miento similar a la insulina tipo 2, receptor a del factor
de crecimiento similar a la insulina tipo 1, receptor ␤3 del
factor de crecimiento transformador, y ectasia vascular tipo
pielosis; esta última ha resultado útil para el diagnóstico.
En nuestro caso se encontró hiperplasia de los islotes de
Langerhans sin tumor, hiperplasia del epitelio ductal, exclu-
yendo macroscópica y microscópicamente el diagnóstico de
insulinoma, con islotes de formas irregulares y aumentados
de tama˜no y número, concluyendo el diagnóstico de nesi-
dioblastosis difusa del adulto2,10,11,16
.
Conclusión
La nesidioblastosis es una patología de difícil diagnóstico,
y debe ser considerada en todos los casos en los que no se
logre la localización de un insulinoma, ya que esta puede
estar presente hasta en el 4% de las hipoglucemias hiperin-
sulinémicas persistentes, puesto que la identificación y el
tratamiento precoz representan un papel muy importante
para el pronóstico de la misma.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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