El documento trata sobre diplopía. Define diplopía como la percepción de dos imágenes del mismo objeto. Clasifica la diplopía como binocular o monocular y discute las etiologías y abordaje inicial dependiendo del tipo. Explica cómo evaluar y manejar diferentes causas como parálisis de los nervios craneales III, IV y VI, miastenia gravis, oftalmopatía tiroidea y más.
Explica de manera breve las consideraciones anatómicas, fisiología y semiología de la visión y los campos visuales. Así mismo describe los hallazgos y alteraciones mas comunes que se encuentran al realizar las pruebas de los campos visuales por confrontación.
Semiología del ojo con su respectiva anatomía, describiendo cada parte como es el fondo de ojo, la respectiva inspección y las patologías que se pueden observar muy a menudo. UPLA 2018-II
Explica de manera breve las consideraciones anatómicas, fisiología y semiología de la visión y los campos visuales. Así mismo describe los hallazgos y alteraciones mas comunes que se encuentran al realizar las pruebas de los campos visuales por confrontación.
Semiología del ojo con su respectiva anatomía, describiendo cada parte como es el fondo de ojo, la respectiva inspección y las patologías que se pueden observar muy a menudo. UPLA 2018-II
Las enfermedades del nervio óptico se presentan generalmente en la clínica en forma de atrofia óptica. La papila está blanquecina y la visión se afecta en mayor o menor grado y es importante encuadrar el proceso para saber si hay cura ( compresiva, desmielinizante, glaucoma, ...) o estamos ante una secuela de un proceso previo
Sesión intercentros realizada por las residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de 4º año del Centro de Salud de Santa Ponça - Calvià, en Mallorca.
URGENCIAS RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE DROGAS DE DISEÑO Y SUSTANCIAS EMERGE...Docencia Calvià
Sesión realizada por Fiorella Granado Fronzo, una de nuestras R1 de MFYC, sobre las urgencias relacionadas con el consumo de drogas de diseño y sustancias emergentes.
2. ÍNDICE
• DEFINICIÓN
• RECUERDO ANATÓMICO
• CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍAS
• ABORDAJE INICIAL
• MANEJO DE ENTIDADES ESPECÍFICAS
3. DIPLOPIA
• Percepción en el campo visual de dos imágenes del mismo objeto.
a. Binocular (75-85%): presente solo cuando ambos ojos están descubiertos
b. Monocular: percepción de doble imagen con un solo ojo
5. ANATOMIA
La VISIÓN BINOCULAR normal depende de 2
sistemas:
• Sistema SENSORIAL
- Isoagudeza de la fóvea
- Correspondencia retiniana normal
• Sistema MOTOR
- Músculos Oculomotores
- Pares craneales (III, IV, VI)
- Sistema de control supranuclear
11. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍAS
- Patología de cornea (cicatrices, leucomas, distrofias)
- Patología del cristalino (cataratas o subluxaciones)
- Errores de refracción (astigmatismo severo)
- Patología retiniana
- Tumor occipital
- Trastornos psicógenos (diagnóstico de exclusión)
MONOCULAR
12. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍAS
BINOCULAR
TRASTORNOS DE LA
MUSCULATURA EXTRAOCULAR:
- Estrabismos
descompensados
- Mistenia gravis
- Orbitopatía tiroidea
TRASTORNO DE NERVIOS
OCULOMOTORES:
- III par sin afectación pupilar: ACV, DM
- III par con dilatación pupilar:
aneurisma carotideo
- IV par: traumatismo, idiopático
- VI par: DM, HTA, patología arterial,
isquémico
- Tumores: meningioma, adenoma
hipofisario, metástasis
- Meningitis
- Aumento de PIC
TRASTORNO DE LAS VÍAS
CENTRALES:
- Oftalmoplejia internuclear
TRASTORNOS DEL SISTEMA
ÓPTICO:
- Esclerosis nuclear del
cristalino
- Errores de refracción
- Trastornos corneales
- Iatrogenia: postIQ de
estrabismo, desprendimiento
de retina o cataratas
SEUDOPTOSIS:
- Irritación ocular por cuerpos
extraños
- Blefarospasmos
- Exoftalmos, enoftalmos
- Corea de Huntington
- Trastorno conversivo
16. ABORDAJE INICIAL – DIPLOPIA MONOCULAR
Si Corrige:
Problema puramente
OCULAR
↓
Derivaremos a
OFTALMOLOGÍA
Si NO Corrige:
Origen NO Oftalmológico
• Psicógeno/Simulación
• Neoplasia Occipital
↓
Deberemos realizar
PRUEBA DE IMAGEN
AGUJERO
ESTENOPEICO
17. ABORDAJE INICIAL – DIPLOPIA BINOCULAR
Súbita o insidiosa
PRESENTACIÓN
RITMO CIRCADIANO
DIRECCIÓN DE
LA MIRADA QUE
EMPEORA LA DIPLOPIA
POSICIÓN DE LA CABEZA
CORRECTIVAParálisis del IV par
craneal
TRAUMATISMO
DIPLOPIA
HORIZONTAL O
VERTICAL
7 3
5
1
6
2
4
8
FRCV
EMPEORAMIENTO EN VISIÓN
CERCANA O LEJANA
18. ABORDAJE INICIAL – DIPLOPIA BINOCULAR
9
10
11
12
14
AP DE HIPERTIROIDISMO
CIRUGÍA
OFTALMOLÓGICA
PREVIA
TOMA DE FÁRMACOS
PRESENCIA DE DOLOR
SÍNTOMAS
ACOMPAÑANTES
19. EXPLORACIÓN FÍSICA
III IV VI
- Desviación lateral del ojo afecto
- Incapacidad para mirar hacia
arriba, abajo o adentro
- Ptosis palpebral
- Midriasis (descartar presencia de
aneurisma de carótida interna)
- Desviación del ojo afecto hacia
arriba e interior
- Incapacidad para mirar hacia
abajo
- Desviación medial del ojo afecto
- Incapacidad para la mirada
lateral externa
25. PARÁLISIS III PAR CRANEAL
CAUSAS:
a. Aneurisma 20-30%
b. Isquémica 20%
c. Traumática 10-20%
d. Tumores 10-15%
e. Otras: Esclerosis Múltiple 7%,
Arteritis de la Temporal,
Meningitis/Encefalitis, Idiopática
MIDRIASIS TUMOR/ ANEURISMA
Angio-RNM
o Angio-TAC
SIN
MIDRIASIS
ISQUEMIA
<45 años
>45 años
RNM
Vigilancia
26. PARÁLISIS IV PAR CRANEAL
CAUSAS:
a. Idiopáticas (+Frec)
b. Traumáticas 25-50%
c. Congénitas
d. Otras: Vasculares, Esclerosis
Múltiple, Tumores, Infecciones,
etc… (muy poco frec.)
CAUSA
TRAUMÁTICA
Prueba de
imagen
CAUSA NO
TRAUMÁTICA
Amplitud de
Fusión
↓
Descartar
causa Tumoral
mediante
RNM/TAC
Paciente
anciano con
FRCV
Vigilancia
27. PARÁLISIS VI PAR CRANEAL
CAUSAS:
a. Traumáticas
b. Afectaciones vasculares
c. Otras (tumorales, infecciosas,
esclerosis múltiples, etc…)
CAUSA NO
TRAUMÁTICA
<40 años
>45 años
RNM
Vigilancia y
control FRCV
ORL
A/S
PL
CAUSA
TRAUMÁTICA
Prueba de
imagen
29. MIASTENIA GRAVIS
• Diplopia Intermitente que aumenta con los esfuerzos
y la fatiga
• Elevador del párpado superior > Recto medial >
Recto superior
• Afecta cón más frecuencia a Mujeres (3:1) y <40 años
• Manifestación INICIAL de la miastenia en el 70% de
los casos.
• Hasta el 95% de los pacientes a lo largo de la
enfermedad presentan una afectación oculomotora.
30. OFTALMOPATÍA TIROIDEA
• La afectación oculomotora puede preceder,
acompañar o seguir a la afectación endocrina.
• Recto Inferior > Recto Medial > Recto Superior
• La diplopía es mayor en la mirada opuesta a su
campo de acción
• La inflamación suele evolucionar a Fibrosis
• Relación con el tabaquismo y el tratamiento
con iodo radioactivo
31. MIGRAÑA OFTALMOPLÉJICA
• Entidad rara. Diagnóstico de exclusión.
• Puede aparecer antes, durante o después
(hasta 14 días) de la cefalea.
• La paresia puede durar semanas, e incluso
meses aunque la recuperación es casi siempre
completa.
• La RMN puede ser diagnóstica si se objetiva
engrosamiento del trayecto del nervio
oculomotor
32. OTRAS
SÍNDROME DE WERNIKE
- Consumo de Alcohol
- Lesión nuclear o supranuclear
- Pueden presentar ataxia y
encefalopatía
MIOSITIS ORBITARIA
- Inflamación idiopática de la
musculature extraocular
- Se acompaña de dolor
orbitario
- Responde a corticoides
SÍNDROME DE TOLOSA-
HUNT
- Inflamación granulomatosa
idiopática del seno cavernoso
- Responde a corticoides
SÍNDROME DE GUILLAIN-
BARRÉ
- Puede ser la manifestación
inicial (variante Fisher Miller)
- Reflejos tendinosos profundos
ausentes
- Afectación bilateral y
simétrica
BOTULISMOARTERITIS DE HORTON
- Se acompaña de cefalea
- Pacientes ancianos
- Elevación VSG
SISTEMA MOTOR:
6 Músculos oculomotores 4 rectos (superior, medial, inferior, y lateral el oblicuo menor o inferior, el oblicuo mayor o superior
3 Pares craneales III o motor ocular común(RS, RM, RI, OI, elevador del párpado superior y a través de fibras pupilares parasimpáticas inervan el músculo ciliar ocasionando miosis)) cuyo núcleo se encuentra en el mesencéfalo, IV o patético o troclear (OS) cuyo núcleo se encuentra en el techo del IV ventrículo, y el VI o abducens (RL) cuyo núcleo se encuentra en la protuberancia por debajo del piso del IV ventrículo
III par craneal, cuyo núcleo se encuentra en el mesencéfalo se divide en:
Fibras somáticas mototras: RS, RM, RI, OI, elevador del párpado superior
Fibras parasimpáticas que emergen del núcleo de Edinger-Westphal: inervan el músculo ciliar ocasionando miosis
3. Sistema de control supranuclear de los movimientos oculares A través del fascículo longitudinal medial, se relacionan el VI y III par craneal contralaterales, permitiendo así la mirada lateral conjugada.
Ante un paciente con diplopía, lo primero que debemos aclarar es si estamos ante una diplopía mono o binocular.
Para ello realizaremos el cover test. La supresión de la visión doble por la oclusión de un ojo indica que se trata de una diplopía binocular.
Si el paciente presenta una diplopía monocular, colocaremos delante del ojo afecto un dispositivo de oclusión con agujero estenopeico. Si con esto desaparece la diplopía podemos decir que se trata de un problema puramente ocular y derivaremos de forma preferente al oftalmólogo. Si en cambio no desaparece, se trata de una diplopía monocular de origen no oftalmológico cuya causa más probable será la psicógena o la simulación, aunque antes habrá que realizar pruebas de imagen para descartar una neoplasia occipital.
1. Modo de aparición: si la presentación es súbita, debe hacernos pensar en un origen isquémico o en una mononeuropatía diabética. Si la presentación es insidiosa, nos orientaría más hacia una patología sistémica como la esclerosis múltiple.
2. Dirección de la mirada en la que la diplopía es mayor: la dirección de la mirada en la que la diplopía es mayor representa el campo de acción del músculo parético (por ejemplo, con la parálisis del músculo recto lateral derecho la diplopía es mayor en la mirada lateral derecha). Sin embargo en procesos compresivos o infiltrativos de la musculatura ocular en la que el músculo ve limitada su capacidad de estiramiento, la diplopía es peor cuando se trata de estirar el músculo, es decir, opuesta a su campo de acción.
3. La diplopia horitzontal sugiere afectación de los músculos rectos medial y lateral o su inervación (III, VI par). En cambio la diplopia vertical sugiere corresponder a la afectación de recto superior o inferior y oblicuo superior o inferior, aunque en el 90% de los casos si se presenta de forma aislada corresponde al oblicuo superior o a la afectación del IV par.
4. Posición de la cabeza correctiva: para hacer la diplopía más tolerable, la cabeza se inclina en la dirección de la acción del músculo parético.
5. Empeoramiento de la diplopia con la visión lejana, suele corresponder a la afectación del VI par o de la visión cercana que suele corresponder a la paràlisis del IV par.
6. Traumatismo previo en el área orbitaria: la parálisis traumática del IV par (en contraste con la parálisis traumática del III o VI par),puede ocurrir con un traumatismo relativamente leve (no asociado a pérdida de conocimiento o fractura craneal).
7. Variación circadiana: la diplopía que empeora a medida que avanza el día es característica de la miastenia gravis.
8. Factores de riesgo cardiovascular: la presencia de factores de riesgo cardiovascular orienta hacia parálisis de nervios oculomotores o de un accidente isquémico. La historia de cefalea, claudicación mandibular, VS elevada nos harán sospechar una arteritis de la temporal.
9. Historia de hipertiroidismo: sospechar diplopía en relación con oftalmopatía de Graves.
10. Cirugía Oftalmológica Previa: en raras ocasiones la diplopia es secundaria a tamaños diferentes de la imagen que puede ocurrir después de cambios en la función óptica del ojo después de cirugía de refracción o tres la implantación de una lente intraocular en la cirugía de catarata.
11.Toma de fármacos: la toma de fármacos, en especial el paciente polimedicado, puede estar en relación con la diplopía.
12. Presencia de dolor: si existe dolor y según la localización e intensidad del mismo, podremos orientar el origen de la diplopía (por ejemplo, miopatía, neoplasia, aneurisma con efecto masa, diplopía asociada a migraña, arteritis de la temporal, etc.).
13. Síntomas acompañantes: especialmente, migraña, clínica neurológica o deficiencias en el campo visual.
En primer lugar, realizaremos una inspección, en. Busca de desviaciones oculares en reposo, actitudes compensadoras de cabeza y cuello, y anomalías oculares tales como (exoftalmos, ptosis palpebral, midriasis unilateral).
A continuación realizaremos el examen motor, explorando las 9 posiciones de la mirada. Primero de forma binocular, y después en cada ojo por separado.
Exploración neurológica completa
Como se ha comentado previamente, en la parálisis del III par, el paciente presenta ptosis, dilatación pupilar, y desviación del ojo afecto hacia el exterior y será incapaz de mirar hacia arriba, abajo o adentro.
La conducta ante una parálisis del III para depende de la existencia o no de afectación pupilar. Siempre que exista midriasis apunta a una compresión por lo que SIEMPRE realizaremos en urgencias una prueba de imagen cerebral con visualización de vasos. Si en cambio no existe afectaciçon pupìlar, dependerá de la edad del paciente. En pacientes <45 años, realizaremos RNM ambulatoria, en >45 años realizaremos vigilancia y control de FRCV. Revisaremos la sintomatología al 5º y 8º día y después mensualmente. Suele desaparecer la clínica en 3-4 meses, en caso de evolución atípica, RNM.
La parálisis del IV par produce la desviación del ojo hacia arriba e interior y el paciente presenta imposibilidad para mirar hacia abajo por lo que le molesta la lectura, marcha y bajar escaleras.
La mayor parte de las parálisis aisladas del IV par son idiopáticas y se recuperan espontáneamente en unos meses. Las lesiones traumáticas son también muy frecuentes ya que el IV par tiene tendencia a lesionarse después de traumatismos craneales cerrados
Se trata de la parálisis oculomotora más frecuente. Produce desviación del ojo hacia el interior y el paciente presenta imposibilidad para la mirada lateral externa. Si se trata de una causa traumática debe realizarse prueba de imagen. En cualquier otro contexto, las afectaciones vasculares predominan por encima de los 40 años y suelen desaparecer a los 3-6 meses, si no se aprecia mejoría, realizar RNM. En lo smenores de 40 años es preciso realizar siempre la RNM y en caso de que sea normal, se efectuará un análisis de sangre, una exploración ORL y una punción lumbar.
En la oftalmoplejia internuclear, está afectado el fascículo longitudinal medial, por lo que existe un fallo en la mirada conjugada. Por ejemplo, si existe una lesión del FLM derecho, cuando el paciente mire hacia la izquierda, el ojo izquierdo hará una correcta abducción mediante el recto lateral (VII), sin embargo el ojo contralateral no recibe correctamente esta señal por lo que no realiza la adducción. Como mecanismo compensador se puede apreciar un nistagmo en el ojo izquierdo. Cuando el paciente mire hacia la derecha, o bien si el paciente mira hacia la izquierda tapándose el ojo izquierdo, no apreciaremos alteraciones.
Las causas más frecuentes son la esclerosis múltiple en jóvenes y el infarto de tronco en personas de edad avanzada.
La migraña oftalmopléjica es una entidad rara. Es más frecuente en el adulto joven y es un diagnóstico de exclusión. Puede afectar el III, IV o VI PC pero el más frecuentemente involucrado es el III. En un tercio de los pacientes la cefalea es de características migrañosas y el antecedente familiar de migraña está presente en el 62% de los casos aproximadamente (3).
Es criterio diagnostico la presencia en RM cerebral de engrosamiento del trayecto del nervio oculomotor en la zona de salida del mesencéfalo,
El síndrome de Wernicke es causado por la deficiencia de tiamina y es típicamente asociado con el abuso de alcohol. Los pacientes con encefalopatía de Wernicke pueden quejarse de vertical o diplopía horizontal debido a una lesión supranuclear o nuclear.
La miositis orbitaria es una inflamación idiopática de un músculo extraocular. Los pacientes presentan dolor orbitario agudo o subagudo y diplopía horizontal; ausencia de dolor sugiere un diagnóstico alternativo [6,7]. En el examen físico puede haber conjuntival quimiosis e inyección, ptosis y proptosis.
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré) puede afectar función muscular extraocular como manifestación de presentación. Esto a menudo se conoce como Fisher o Miller Fisher variante. Por lo general, los reflejos tendinosos profundos también están ausentes. Ocular
La afectación muscular es a menudo, pero no siempre, bilateral y simétrica. Pacientes afectados a menudo son atáxicos también.