PERFIL DE BIOSEGURIDAD DE TERAPIAS BIOLOGICAS EN REUMATOLOGIA, TENER EN CUENTA LA POSIBILIDAD DE INFECCIONES LATENTES.

1. Perfil Bioseguridad Terapia Biológica
Dr. Angel Castillo Ortiz Médico Reumatólogo Adscrito al servicio de
Reumatología H.R Mérida ISSSTE
22-May-2019, Mérida Yucatán México

2. Contenido
1. Terapia biológica
2. Panorama general
3. Tuberculosis
4. Estudios en vida real
5. Terapia biológica segura
6. Estratificación del riesgo
7. Envio oportuno de pacientes
candidatos a terapia biológica
8. Prescripción de Medicamentos de
Alta Especialidad

3. 20051975 1988 1995
Etanercept (1998) Etanercept* (2007)
1998 2000
mAbs MTX + LEF
Anakinra (2001)
Infliximab (1999) Infliximab* (2015)
Adalimumab (2002)
Golimumab (2009)
Certolizumab pegol (2009)
Abatacept (2005-2011)
Rituximab (2006)
Tocilizumab (2010-2015)
Ustekinumab
(2013)
Belimumab (2011)
Secukinumab (2014)
2010 2015
Scott DL. Clin Pharmacol Ther. 2012
Imágenes reproducidas con autorización de los pacientes

4. anti-IL6
AR
anti-TNF
Co-
estimulación
1 4
anti-CD20
2 3
Adaptado de: van Vollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol. 2011
Terapia Biológica:
algunas opciones
LESSpA
anti-Blys
5
RituximabTocilizumab
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Golimumab
Certolizumab
pegol
Abatacept Belimumab

5. Terapia Biológica:
perfil de seguridad
Singh JA et al. Lancet. 2015
Thyagarajan V et al. Semin Arthritis Rheum. 2012

6. Terapia Biológica:
panorama general
Riesgo de infección
• Infecciones oportunistas: Mycobacterias, virus (HZ), hongos
(invasivas), Pneumocystis jirovecii, parásitos.
• Impacto en morbimortalidad.
• Confusión por indicación (actividad, uso de GC).
• Infecciones serias: varios meta-análisis publicados a la fecha,
resultados no consistentes, limitaciones.
• Mayor riesgo en los 2 primeros años de tratamiento.
• Estratificación individual del riesgo.
• Evidencia: múltiples ensayos clínicos, estudios de extensión,
registros y estudios de vida real.
Singh JA, et al. Lancet. 2015
Lahiri M et al. Best Prac & Res Clin Rheum. 2015
Kopylov U, Afif W. Gastroenterol Clin N Am. 2014

7. Biologic therapies in rheumatoid arthritis and the
risk of opportunistic infections: a meta-analysis.
Kourbeti IS, et al. Clin Infect Dis. 2014
RSL (PubMed, EMBASE) -2013, 70 RCT (32,504), bDMARDs (21,916) vs. controles (10,588).
bDMARDs: IFX, ADA, ETN, GOL, CZP, ANK, TCZ, ABA, RTX.
El uso de terapia biológica se asocia con infeccionesoportunistas,
especialmente infecciones por Mycobacterias y virus.

8. Terapia Biológica y
Tuberculosis

9. Tasas de incidencia estimada de TB, 2014
Informe mundial sobre la Tuberculosis (OMS), 2015

10. Tasas de mortalidad estimada por TB, 2014
Informe mundial sobre la Tuberculosis (OMS), 2015

11. Tasa de mortalidad por TB, 1985-2014
Informe mundial sobre la Tuberculosis (OMS), 2015

12. Terapia Biológica y
Tuberculosis
Epidemiología
• Mayor incidencia (41/100,000 personas/año)
en pacientes con AR expuestos a Terapia
Biológica (vs. 6.2).
• Cambio de perfil en países endémicos para TB.
• Aproximadamente un tercio de los paciente
con screening negativo para TB realizan alguna
conversión de las pruebas (PPD/IGRA) durante
el tratamiento con anti-TNF.
• Considerar la posibilidad de infecciones por
Micobacterias no tuberculosas.
Hatzara C, et al. Ann Rheum Dis. 2014
Robert Horsburgh C, Barry CE. N Engl J Med. 2015

13. Terapia Biológica:
perfil infeccioso según molécula

14. Terapia Biológica:
Perfil según molécula
Estructura
• Mejor perfil de seguridad para proteínas de fusión (ABA, ETN).
bDMARDs vs. csDMARDs
• La probabilidad de hospitalización debido a infecciones serias
es similar entre los anti-TNF y los csDMARDs.
Terapia combinada-dosis
• La terapia biológica en combinación, y a dosis altas se asocia
con una mayor prevalencia de infecciones serias.
Mecanismo de acción
• Anti-TNF.
Brassard P, et al. Clin Infect Dis 2006
Tubach F, et al. Arthritis Rheum 2009

15. Ensayos clínicos vs.
Estudios en vida real

16. Terapia Biológica
Eficacia y Seguridad: RCT
Etanercept
TEMPO, ADORE,ERA,
ETA, COMET, TEAR,
JESMR, CAMEO
Infliximab
ASPIRE, ATTRACT,
RISING, BeST, SWEFOT,
RISING, RRR
Adalimumab
ARMADA,PREMIER,
STAR, GUEPARD,
CONCERTO, OPERA,
HONOR, HIT HARD,
OPTIMA
Golimumab
GO-BEFORE, GO-AFTER
GO-FORWARD,
GO-FURTHER
Certolizumab
RAPID1-2, FAST4WARD,
REALISTIC, CERTAIN
ADACTA
SAMURAI, SATORI,
AMBITION, ACT-
RAY,ACT-STAR,
ACT-SURE
OPTION, TOWARD,
RADIATE, TAMARA,
SURPRISE,
FUNCTION
SUMMACTA
DANCER
REFLEX
SUNRISE
SWITCH-RA
AGREE, AIM,
ATTAIN, ATTEST,
ASSURE, ARRIVE
AMPLE, ALLOW,
ACCOMPANY,
ACQUIRE
ADJUST
AVERT
BLYSS 52
BLYSS 76
Yamaoka K et al. Expert Opin Pharmacother. 2014
Maloney DG. N Engl J Med. 2012
Boyce, et al. Clin Ther. 2012
anti-TNF
BelimumabAbataceptRituximabTocilizumab

17. Terapia Biológica:
enfoque preventivo

18. Terapia Biológica
¿Qué debemos hacer antes?
Adaptado de: Winthrop K. Rheum Dis Clin N Am. 2012
Schork NJ. Nature. 2015

19. PROTOCOLO PARA INICIO DE TERAPIA
BIOLOGICA
Adaptado de: Pai M, et al. Ann Intern Med. 2008
Pérez C, Borda A. Interpretación de la PPD, Fundamentos Fisiopatologicos y enfoque práctico. 2007
Terapia Biológica
¿Qué debemos hacer antes?

20. Terapia Biológica
¿Qué debemos hacer antes?
Adaptado de: Pai M, et al. Ann Intern Med. 2008
Keystone C, et al. J Rheumatol. 2011

21. Terapia Biológica y
Tuberculosis
Recomendaciones
• Revaloración de estado de conversión por cualquier método de
forma anual.
• Especialmente en pacientes con alto riesgo para adquirir TB con
resultados negativos durante el screening.
• Pacientes con terapia biológica que recibieron profilaxis anti-TB
deben ser enviados al Infectólogo o Neumólogo dos veces al
año por los primeros dos años desde el final de la terapia pera
determinar posibles reactivaciones o nuevos síntomas.
Iannone F, et al. J Rheumatol. 2014
Cantini F, et al. Autoimmun Rev. 2015

22. Adaptado de: Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010

23. Terapia Biológica
¿Qué debemos hacer antes?
Adaptado de: Ferreira I, Isenberg D. Ann Rheum Dis. 2014

24. La probabilidad de desarrollo de una infección seria durante los próximos 12 meses es:8,5%
Strangfeld A et al. Ann Rheum Dis. 2011
Zink A et al. Ann Rheum Dis. 2013

25. Terapia Biológica
Enfoque preventivo
 Conocer el perfil de seguridad de cada molécula.
 Una buena historia clínica.
 Estratificación individual del riesgo de infección.
 Evaluación de TB latente/activa.
 Dar tratamiento para TB latente y vigilar tolerancia.
 Identificación oportuna de infecciones latentes/activas y
necesidad de tratamiento específico.

26. Terapia Biológica
Enfoque preventivo
 Determinación de memoria inmunológica.
 Desparasitación sistemática.
 Vacunación (según el paciente).
 Remisión oportuna al Infectólogo.
 Discutir los posibles riesgos.
 Brindarle confianza y educar al paciente.

27. ENVIO OPORTUNO DE PACIENTES
CANDIDATOS A TERAPIA BIOLOGICA

31. PROCESO PARA PRESCRIPCIÓN DE UN
BIOLOGICO

32. Proceso
 Selección del paciente.
 Actividad: DAS28, CDAI, SDAI, ASAS, BASDAI, DAPSA, SLEDAI
 Iniciar protocolo de estudio.
 Resumen clínico
 Estudios paraclínicos de control y que corroboran la enfermedad
(CH, QS, PFH, EGO, PCR, VSG, FR, HLA-B27, ANA)
 Radiografía de Tórax con interpretación
 PPD
 Panel Viral Hep B, C, VIH.