Síndrome de Poems: Caso Clínico
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Se describe un caso clínico presentado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Quilpué con revisión del tema
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Síndrome de Poems: Caso Clínico
- 1. Caso Clínico • AJBP, sexo masculino, 41 años • Ingreso: 04/06/2016 • Ant. Mórbidos: – TEP multisegmentario (2015) • Hospitalización x3 • Elevación de globulinas: 4,4 IgG 2610 (VN 800-1600) • ANA (+) 1/64 • Obs. Trombofilia – Autoinmune – Trombofilia hereditaria – Síndrome paraneoplásico • TACO – Hiperuricemia – Hipertrigliceridemia
- 2. Caso Clínico • Eco-Doppler venoso de EEII (30/12/2015) – TVP Bilateral • Venas femoral superficial • Vena poplítea • Venas sóleas izquierdas • Venas peronéas derechas
- 3. Caso Clínico • EFP suero: Banda Monoclonal en zona Gamma
- 4. Caso Clínico: M-GUS • International Myeloma Working Group – Proteína monoclonal en el suero <3 g/dl o en la orina <1 g/24h – Plasmocitosis en MO <10% – Calcio, hemoglobina y creatinina normales – Ausencia de lesiones óseas y de datos clínicos de amiloidosis
- 5. Caso Clínico • Estudio de Trombofilia – Anticoagulante lúpico: (-) – Ac. Anti beta-2 microglobulina: (-) – Homocisteina basal: Normal – Resistencia a APC: (-) – Proteína C y S: Normal – Antitrombina III: Normal – Mutación gen de trombina: (-)
- 6. Caso Clínico • Baja de peso (±10 kilos) • Fiebre intermitente • Parestesias + Paresias – Distales (manos + pies) – >EEII – Progresiva Al examen: – Dermatitis seborreica en cara – Sin visceromegalia – EESS: M6 proximal – M3 distal – EEII: M5 proximal – M1 distal – ROT (-): Bicipital, estiloradial, tricipital, rotuliano y aquíleo – Sensibilidad ↓ en manos y pies
- 7. Caso Clínico • EMG: Neuropatía severa motora axonal
- 8. Caso Clínico • HMG: Hto 39%, Hb 13,4, GB 6460 (56% seg), Plaquetas 327000 • Creatinina: 0,8 • Proteinuria de 24 horas: 0,66 g • Glicemia: 103 • Perfil hepático: Normal, Albúmina: 4,5 • Calcio: 9,9, Fósforo: 5,1 • Vitamina B12: 294,7 (VN 211-946) • Perfil tiroideo: Normal • Perfil hormonal: Normal • VHS: 22 • Punción Lumbar: Disociación albúmino-citológica • TC cerebro sin contraste: Normal
- 9. Caso Clínico • Evaluación Neurología • Evaluación Fisiatría • Evaluación Hematología HGF
- 10. Caso Clínico • Mielograma: 2% de células plasmáticas maduras • Se realiza Biopsia Medular
- 11. Caso Clínico • Traslado de HGF – Hematología • Pendiente resultado de Biopsia medular • Pendiente RMN: Encéfalo y columna total Diagnósticos: • Gammapatía Monoclonal en estudio • Polineuropatía axonal motora severa • Obs. Síndrome de POEMS vs Mieloma Múltiple • Antecedente de TVP-TEP (Diciembre 2015)
- 12. REUNIONES CLÍNICAS SERVICIO MEDICINA INTERNA
- 14. Epidemiología • Raro • Incidencia desconocida • Peak: 50-60 años • > Hombres (63%) • > Asiáticos Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, Rajkumar SV, Therneau TM, Larson DR, Greipp PR, Witzig TE, Basu R, Suarez GA, Fonseca R, Lust JA, Gertz MA. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood. 2003;101(7):2496.
- 15. Etiología • Síndrome paraneoplásico Mieloma osteoesclerótico • Patogenia desconocida • Niveles elevados de citoquinas proangiogénicas e inflamatorias: – ↑IL-1β, TNF-α e IL-1 – Estimulación de producción de VEGF Célula endotelial • Osteoblastos, Macrófagos, células plasmáticas, megacariocitos y plaquetas – Proliferación y aumento de la permeabilidad capilar – Producción de edema endoneural Otras hipótesis Hiperestrogenismo y alt. Cascada de la coagulación Hira Lal Goel, Arthur M. Mercurio. VEGF targets the tumour cell. (2013). Nature Reviews Cancer 13, 871–882.
- 16. Etiología • Niveles de VEGF aumentados en comparación a controles sanos y M-GUS • Los niveles de VEGF disminuyen cuando hay respuesta al tratamiento • Otros estudios han mostrado esta misma asociación • Se sugiere como un marcador DIAGNÓSTICO y de SEVERIDAD Marina Scarlato, Stefano Carlo Previtali, Marinella Carpo, Davide Pareyson, Chiara Briani, Roberto Del Bo, Eduardo Nobile-Orazio,Angelo Quattrini, Giacomo Pietro Comi. Polyneuropathy in POEMS syndrome: role of angiogenic factors in the pathogenesis. (2005). Brain (2005), 128, 1911–1920.
- 17. Etiología • Niveles altos de IL-1B, TNF-alfa e IL-6 comparado con pacientes con mieloma múltiple. Gherardi et al. Overproduction of proinflammatory cytokines imbalanced by their antagonists in POEMS syndrome. Blood 1996.
- 18. Etiología • Los niveles de IL-6 eran más altos en pacientes con POEMS activo vs POEMS estable • Los niveles disminuyeron en los pacientes que recibieron tratamiento Hitoshi et al. Elevated serum interleukin-6 in POEMS syndrome reflects the activity of the disease. Intern Med 1994.
- 19. Clínica Polineuropatía Gammapatía Monoclonal Organomegalia Endocrinopatía Alteraciones cutáneas Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev 2007; 21: 285-99. Silberman J, Lonial S. Review of peripheral neuropathy in plasma cell disorders. Hematol Oncol 2008; 26: 55-65 Sastre I, Sevilla T, Vázquez JF, Sivera R, Vílchez JJ, Villanueva V, et al. Síndrome POEMS: estudio clínico e histopatológico de cuatro pacientes. Rev Neurol 2010; 51: 179
- 20. Polineuropatía • Manifestación más frecuente • Debe estar en el 100% • Inicia en EEII, simétrica y sincrónica • Inicio sensitivo • Debilidad Atrofia • Sin compromiso de pares craneanos • No es característico la alt. autonómica AFECTACIÓN FUNCIONAL GRAVE Mullen EC. Polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes (POEMS) syndrome. Oncol Nurs Forum 2008; 35: 763-7. 28. Leite AC, Nascimento OJ, Lima MA, ndrada-Serpa MJ. POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, skin lesions) syndrome: a South America’s report. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65: 516-20
- 21. Polineuropatía • Electrofisiología – Daño mielínico primario • Marcada disminución de la velocidad de conducción nerviosa • Prolongación de la latencia distal • Dispersión temporal del potencial de acción compuesto motor al estimular proximalmente a un nervio – Daño axonal secundario • Actividad de denervación y reinervación crónica • Biopsia – Edema endoneural – Pérdida de la estructura compacta de la mielina Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev 2007; 21: 285-99 Lozeron P, Adams D. Monoclonal gammopathy and neuropathy. Curr Opin Neurol 2007; 20: 536-41- Adams et al. Ultrastructural characterisation of the M protein in nerve biopsy of patients with POEMS syndrome. J Neurol Neurosurg Psych 1998
- 22. Polineuropatía • Estudio de LCR – Los niveles de proteínas están elevados en casi todos los pacientes • >100 mg/dl en 50% – El recuento celular es normal
- 23. Polineuropatía POEMS CIDPMGUS Chacko JM, Spinner WD. Paraproteinemic neuropathies. J Clin Neuromuscul Dis 2006; 7: 185-97. Dispenzieri A. POEMS syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005: 360-7
- 24. Organomegalia • >Hepatomegalia (50%) • Esplenomegalia • Adenomegalia • Enf. Castleman (10-30%) Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y, Nishitani H, Kuroiwa Y, Satoyoshi E, et al. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases in Japan. Neurology 1984; 34: 712-20. Dispenzieri A. POEMS syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005: 360-7
- 25. Organomegalia • Enfermedad de Castleman – Desorden linfoproliferativo – Poco frecuente – Hiperplasia angiofolicular linfoide – Etiología desconocida – >Cervical (42%) – Síntomas generales – Asociado a inmunodeficiencias Guilherme Andrade Krawczun et al. Castleman’s disease or angiofollicular hyperplasia as a solitary pulmonary nodule: case report. J Bras Pneumol. 2007;33(2):226- 228.
- 26. Endocrinopatía • Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis • Causa desconocida • Criterio menor – No se considera la DM ni las alteraciones tiroideas como único criterio menor Hiperprolactinemia Amenorrea Acromegalia Diabetes Mellitus Insuficiencia Suprarrenal Hipotiroidismo Gandhi GY, Basu R, Dispenzieri A, Basu A, Montori VM, Brennan MD. Endocrinopathy in POEMS syndrome: the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 2007; 82: 836-42. 33. Dun XY, Zhou F, Xi H, Yuan ZG, Hou J. Thyroid function and its clinical significance in POEMS syndrome. Leuk Lymphoma 2009; 50: 2013-6.
- 27. Endocrinopatía • Ningún trabajo ha comparado la incidencia de endocrinopatía con población de la misma edad y con enfermedades crónicas. Gandhi GY, Basu R, Dispenzieri A, Basu A, Montori VM, Brennan MD. Endocrinopathy in POEMS syndrome: the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 2007; 82: 836-42. 33. Dun XY, Zhou F, Xi H, Yuan ZG, Hou J. Thyroid function and its clinical significance in POEMS syndrome. Leuk Lymphoma 2009; 50: 2013-6.
- 28. • Elemento indispensable • Proteína M escasa • Cadena pesada IgG o IgA • Cadenas ligeras λ • Proteinuria de BJ: Infrecuente • Biopsia medular: CP <5% Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y, Nishitani H, Kuroiwa Y, Satoyoshi E, et al. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases in Japan. Neurology 1984; 34: 712-20. Dispenzieri A. POEMS syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005: 360-7 Gammapatía Monoclonal
- 29. “Skin Changes” • En 2/3 de los pacientes • Múltiples • >Hiperpigmentación • Engrosamiento cutáneo • Cambios esclerodérmicos • Hipertricosis • Uñas deslustradas, etc. Lozeron P, Adams D. Monoclonal gammopathy and neuropathy. Curr Opin Neurol 2007; 20: 536-41. 8. Steck AJ, Czaplinski A, Renaud S. Inflammatory demyelinating neuropathies and neuropathies associated with monoclonal gammopathies: treatment update. Neurotherapeutics 2008; 5: 528-34.
- 30. Otras Manifestaciones • Papiledema (50%) • Trombocitosis • Edemas periféricos • Derrame pleural • Ascitis • Hipertensión pulmonar • Eventos tromboembólicos • Déficit de vit. B12 Carlos R. Méndez-Herrera, Damisela Cordoví-Rodríguez. Síndrome POEMS: revisión de la bibliografía. Rev Neurol 2011; 53 (1): 44-50.
- 31. Manifestaciones Clínicas Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev 2007; 21: 285-99
- 32. Diagnóstico Criterios Mayores Criterios Menores • Polineuropatía • Gammapatía monoclonal • Lesiones óseas escleróticas • Enfermedad de Castleman • Elevación de VEGF • Organomegalia • Endocrinopatía • Cambios cutáneos • Papiledema • Trombocitosis o Policitemia • Edemas y serositis Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, Rajkumar SV, Therneau TM, Larson DR, et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood 2003; 101: 2496-506. 6. Decaux O, Laurat E, Perlat A, Cazalets C, Jego P, Grosbois
- 33. Diagnóstico 3 Criterios mayores + 1 criterio menor 2 Criterios mayores + 1 criterio menor SíndromedePOEMSDefinido SíndromedePOEMSprobable Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, Rajkumar SV, Therneau TM, Larson DR, et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood 2003; 101: 2496-506. 6. Decaux O, Laurat E, Perlat A, Cazalets C, Jego P, Grosbois
- 34. Diagnóstico Diferencial Mieloma múltiple Plasmocitoma óseo solitario M-GUS CIDP Crioglobulinemia Amiloidosis Primaria
- 35. Tratamiento Radioterapia Quimioterapia Corticoides Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos Kuwabara S, Dispenzieri A, Arimura K, Misawa S. Treatment for POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein, and skin changes) syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD006828. Abrisqueta P, Rovira M, Cibeira MT, Vallansot R, Gutiérrez G, Blade J, et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation in POEMS syndrome: results in 4 cases. Med Clin (Barc) 2007; 129: 578-81
- 36. Tratamiento • Talidomida y Lenidomida • Bevacizumab ANTI-ANGIOGÉNICO ANTI-INFLAMATORIO INMUNOMODULADOR Bennouna J, Sastre J, Arnold D, et al. Continuation of bevacizumab after first progression in metastatic colorectal cancer (ML18147): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013 Jan;14(1):29-37. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70477-1. Epub 2012 Nov 16.
- 37. Pronóstico • Cursó crónico • Supervivencia >10 años Serie Clínica Mayo: 13,8 años • El pronóstico depende de los síntomas sistémicos y la precocidad del diagnóstico Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y, Nishitani H, Kuroiwa Y, Satoyoshi E, et al. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases in Japan. Neurology 1984; 34: 712-20. Takatsuki K, Sanada I. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy and endocrine disorder: clinical and laboratory features of 109 reported cases. Jpn J Clin Oncol 1983; 13: 543-55. 12.
- 38. En Resumen “El síndrome POEMS es un trastorno poco frecuente que no debemos dejar de sospechar ante todo paciente con cuadro polineuropático de franco predominio motor y evolución crónica, fundamentalmente porque se trata de un proceso tratable e incluso potencialmente curable, y cuyas manifestaciones clínicas pueden experimentar mejoría con el tratamiento médico disponible”. Carlos R. Méndez-Herrera, Damisela Cordoví-Rodríguez. Síndrome POEMS: revisión de la bibliografía. Rev Neurol 2011; 53 (1): 44-50.
- 39. REUNIONES CLÍNICAS SERVICIO MEDICINA INTERNA
- 40. Caso Clínico… ¿Y que pasó? • Biopsia Medular
- 41. Caso Clínico • Mieloma múltiple IgG-lambda • “Buen” pronóstico – Función renal: Normal – Albúmina: Normal – Pendiente: B2-microglobulina – Serie ósea: Sin lesiones • Inicio Quimioterapia BAV por 4 ciclos • Comité de TPH
Notas del editor
- Hipoalbuminemia Hiperproteinemia por aumento anormal de la fracción alfa-2, ba y gammaglobulinas Presencia de banda de aspecto monoclonal en zona gamma Inmunoprecipitación anormal de inmunoglobulinas Clase IgG yipo lambda
- Las gammapatías monoclonales (GM) son un conjunto de enfermedades que se caracterizan por la producción anómala y secreción a la sangre de una Ig monoclonal (de un mismo clon de células plasmáticas) o un fragmento de la misma (cadenas pesadas, ligeras o ambas) que puede depositarse en los órganos de forma organizada como cristales, fibrillas o microtúbulos, o de forma no organizada (granular)
- En nervios peroneos y tibiales no se obtuvieron potenciales. En nervios surales se registraron potenciales de latencia normal y amplitud en límite bajo Estudio compatible con polineuropatía axonal motora severa.
- También conocido como síndrome de Crow Fukase o síndrome de Takatsuki es un trastorno asociado con una discrasia de células plasmáticas subyacente, perteneciendo al grupo de los síndromes inmunoendocrinopáticos. El acrónimo POEMS, sugerido por Bardwick en 1980, engloba las características dominantes del síndrome
- El síndrome de POEMS es un trastorno multisistémico raro de origen paraneoplásico, que se asocia con el mieloma osteoesclerótico. Se ha demostrado que las plaquetas y células plasmáticas poseen una mayor cantidad de VEGF, un potente inductor de la permeabilidad vascular Los pacientes usualmente tienen niveles elevados de interleukina 1b, TNF-alfa e interleukina-6 (en mayor medida que los pacientes con mieloma múltiple)
- Box plots showing VEGF and EPO serum levels at the time of the diagnosis. (A) Serum VEGF in 60 controls (CTR), 11 POEMS and 16 MGUS patients. (B) Serum EPO in 24 controls (CTR), 11 POEMS and 16 MGUS patients.
- Las manifestaciones relacionadas con la afectación del nervio periférico son las que dominan el cuadro clínico, aunque acompañado de todo un cortejo sintomático debido a su afectación multisistémica, cuyas manifestaciones no se presentan al unísono, sino que van sumándose a medida que el cuadro progresa.
- Inicio sensitivo, de tipo frialdad, adormecimiento, parestesias y, rara vez, dolor, seguido de debilidad de instauración sub-aguda. No son característicos los síntomas autonómicos. Al examen destaca debilidad muscular más marcada que el déficit sensitivo. No hay compromiso de nervios craneanos
- Puede ser indistinguible de una CIDP o del cuadro de una polineuropatía en el contexto de una gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS)
- – Anticuerpos contra hormonas o receptores específicos no han sido encontrados. – En autopsias, las glándulas tienen estructura normal. – Probablemente alteración funcional más que estructural.
- Las cadenas ligeras son de tipo lambda, a diferencia de lo que ocurre en el mieloma múltiple donde son Kappa.
- Teniendo en cuenta que no existe un marcador biológico que permita realizar el diagnóstico preciso del síndrome POEMS, en 2003 se propone un grupo de criterios que facilitan la aproximación diagnóstica y la clasificación de estos pacientes en un grupo etiológico concreto [5]. Como mencionamos anteriormente, estos criterios fueron revisados, con una última versión aprobada del año 2007, en la que se consideran un conjunto de manifestaciones como criterios mayores, otros criterios menores y, por último, algunas manifestaciones con asociación conocida o sospechada con este síndrome (Tabla). Los criterios diagnósticos permiten establecer dos categorías diagnósticas posibles: síndrome POEMS definido (debe cumplir tres criterios mayores y al menos un criterio menor) y síndrome POEMS probable (debe cumplir dos criterios mayores y al menos un criterio menor). La polineuropatía y la gammapatía monoclonal son criterios diagnósticos mandatarios que deben estar presentes en todos los casos para realizar el diagnóstico. También es importante tener en cuenta que, dada la presentación frecuente en la población general de la diabetes mellitus y las alteraciones del funcionamiento del tiroides, éstas por sí solas no son suficientes como criterios menores. En la revisión de criterios del 2007 se decidió, por la participación fundamental desde el punto de vista fisiopatológico de las citocinas y el FCEV, incluirlo dentro de los criterios diagnósticos mayores [1].
- No existen estudios randomizados. Se considera la primera línea de tratamiento en los casos donde se constata la presencia de una lesión osteoesclerótica circunscrita. El plasmocitoma solitario, que es como se denomina a esta lesión única, es potencialmente curable mediante radioterapia y resección ósea cuando ésta es posible. Por regla general, las manifestaciones sistémicas no neurológicas responden más rápidamente a esta variedad terapéutica. La quimioterapia sobre la base de agentes alquilantes, como el melfalán, la ciclofosfamida y otros quimioterápicos en forma de monoterapia o en combinación con esteroides, son la base del tratamiento sistémico del síndrome POEMS, especialmente en los casos donde no se evidencian lesiones óseas o éstas son diseminadas. Sobre la base de informes de casos y la opinión de los expertos, se sugiere que los corticoides son beneficiosos en el tratamiento del síndrome POEMS. Dispenzieri et al plantean que al menos el 15% de los pacientes tratados con corticoides como monoterapia experimentan mejoría clínica y un 7% logra estabilidad evolutiva de la enfermedad. TPH: Esta modalidad terapéutica ha demostrado ser efectiva, sobre todo en combinación con dosis altas de quimioterápicos [44-47]. Se comunica una mejoría importante de las manifestaciones polineuropáticas, así como de otras manifestaciones sistémicas, junto a la disminución marcada de los niveles séricos del FCEV [48-51]. Sin embargo, el trasplante tiene como limitación que no se recomienda en pacientes mayores de 65 años ni en aquellos donde existe una afectación sistémica grave como, por ejemplo, en presencia de insuficiencia renal [1,9].