Planificación Preoperatoria de PTC
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Este documento resume los aspectos clave de la planificación preoperatoria para una prótesis de cadera total. Describe los objetivos de la cirugía, los puntos a evaluar en el paciente y las radiografías, y los pasos para planificar el tamaño y posición de los componentes acetabular y femoral, incluyendo el punto de apertura, línea horizontal, off-set y tamaño del vástago. También discute la utilidad de la planificación para predecir desafíos quirúrgicos y cómo la experiencia del cirujano mejora la concord
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Planificación Preoperatoria de PTC
- 2. Generalidades • Objetivos de PTC – Función – Dolor • Actualidad Avances técnicos • Planificación Disminuye probabilidad de fracaso de factores – Posición incorrecta • Luxación
- 3. ¿Quién es Nuestro Paciente? • Anamnesis – Edad – Sexo – Comorbilidades – Estado mental – Actividad – Alteración de otras articulaciones – Expectativas • Examen Físico – Marcha – Rangos de movimiento – Rodilla – Deformidades previas – Dismetría preoperatoria – Riesgo de inestabilidad
- 4. Radiografía • AP verdadera Sin anteversión – Decúbito supino – 10 – 15º de rotación interna • AP y L verdadera de la cadera afectada
- 5. ¿Está la Rx bien tomada? • Rotación pélvica – Superposición coxis y sínfisis pubiana – Agujeros obturadores – Ala ilaca • Hiperlordosis – AP Inle • Rotación femoral – Trocanter menor Rotación externa
- 6. Punto de apertura femoral
- 7. ¿Qué puntos vamos a evaluar? 1. Cotilo 2. Fémur
- 9. Puntos Clave
- 12. Tamaño del Vástago • Depende del tipo de fijación – No cementadas • Fijación proximal buen contacto con corticales endósticas – Cementada • Calcular manto circunferencial de 2 mm
- 13. Off-set
- 14. ¿Utilidad? • Concordancia – 90% / 62%tamaño del cotilo – 92%/ 78% / 42% tamaño del vástago • Generalmente infravalorados • 80% de dificultades fueron previstas en la planificación – Osteotomía de trocanter – Injertos – Osteofitos
- 15. ¿Experiencia? • Senior v/s residentes – 95% v/s 88% (4to año) y 82% (2do año) concordancia vástago sin cemento
- 16. Errores en la Planificación • Ampliación radiográfica – Depende del fenotipo • Delgados 15% • Obesos 25%
- 17. Conclusión • Herramienta útil • Realidad no siempre coincide con planificación • Experiencia del cirujano
Notas del editor
- El objrtivo de la PTC es la mejora de función y el alivio del dolor de los pacientes Planificacion preop es muy importante para obtener buenos resultados en la artroplastía de cadera, no los asegura Hoy en dia los avances en los implantes, materiales y tecnica quirurgica han favorecido la duración de la protesis y han disminuido sus complicaciones La posición incorrecta de los componentes puede provocar excesivo desgaste de ellos, luxacion, defectos de fijación y dismetrias Luxación es lo mas importante Puede estra dada por la orientación de los componentes, tension de partes blandas, fracaso en recuperar biomecanica de la cadera
- Es necesario tener en cuenta la historia clinica y la situacion medica del paciente Comorbilidades medicas y las que confieren mayor probabilidad de luxacion como son las alteraciones neuromusculares Otras articulaciones y ver si es posible que ocupen bastones por ejemplo Expectativas del paciente en relacion a su enfermedad y su esperanza de vida Del examen fisico evaluar siempre la rodilla homolateral Dismetria: real espina iliaca anterosuperior – maleolo interno, funcionael en bipedestacion (bloques, causa: contraccion en flexo o abduccion) Comparar pelvis cuando hay discrepancia en bipedestacion y sedestacion
- La AP de pelvis centrada en la sinfisis pubica Dan imagen lateral del femur Elimina la anteversión (normal de 10 – 15º) del cuello femoral y muestra una verdadera imagen AP del cuello Una Rx en rotación externa va a hcer que el offset sea subestimado Es muy importante conocer la ampliacion de las rx (20 – 6% en lo mas alto y 5cm desde elicula)
- Ausencia de superposicion o asimetría de agujeros Rotacion de la pelvis Hiperlordosis En pacientes con displasia de caderas Contractura en flexión La rotación del femur se puede ver mediante la apreciacion de los trocanteres. Si se ve en exceso el trocanter menor, implica una rotacion externa (a la inversa, un trocanter menor escondido implica una rotacion interna Presencia de tme (RE) – Ausencia de tme (RI)
- La proyección lateral de fémur sirve para definir la correcta localización del punto de apertura femoral a posterior cerca de la fosa piriforme Un punto de apertura muy anterior o posterior puede causar un fresado excentrico o perforacion o fractura de la diafisis femoral, o una cementacion inadecuada Ademas la morfologia del femur proximal nos ayudara a elegir el implante a utilizar y si va a ser una protesis cementada vs no cementada
- Que es como se describen los pasos de la cirugia
- Trazar línea horizontal que une 2 estructuras (la misma estructura) en ambos lados La mas utilizada es la que une las gota de lagrima son los puntos mas precisos con respecto al acetabulo porque está más cerca del centro de rotación de la cadera Alternativas Aspecto más distal de las tuberosidades isquiáticas Aspecto más distal de las articulaciones SI Mientras más alejado del CR, más posible error por oblicuidad o rotacion pélvica
- Antes de poner la plantilla acetabular es necesario localizar los puntos: Base de la lágrima Línea ilioisquiática Margen supero-lateral del cotilo La linea horizontal es la que une las gotas de agua Con la planilla del cotilo y los puntos mencionados se marca el centro de rotacion de la artroplastia Tambien se puede ver de antemano los osteofitos que seran necesario resecar
- La orientacion del componente acetabular es fundamental para el éxito de la protesis El componente al posicionarlo a 40ª +-º0ª se acerque lo maximo posible a la linea isquiosiquiatica horizontal Cuando son cementadas se debe planificar un manto homogeneo de 2 – 3 mm Se puede comparar la altura entre el centro de rotacion hacia la linea horizontal para compararla con el contralateral El fresado debe ser suficiente para cubrir el cotilo pero sin extenderse a toda la profundidad de la pered medial, fresando bien los osteofitos que suelen haber en el borde medial en pacientes con subluxacion lateral de la cabeza para no dejar el cotilo lateralizado que va a producir una cobertura insuficiente
- Objetivo Optimizar longitud de extremidad y reestablecer el offset Dismetría de los miembros Mide desde esquina proximal del tme a la línea referencial Corrección con artroplastia será la distancia vertical del CR del cotilo al CR del fémur (numero 1) CR del fémur de la planilla es superior al del componente acetabular Extremidad tendrá que ser alargada CR del fémur es inferior Extremidad tendrá que ser acortada Para evr el nivel deseable del centro de rotacion de la cabeza femoral se utiliza la Perpendicular a nivel de tip de TMA al eje femoral usada para calcular la altura esperada del CR femoral No es muy precisa (depende del cuello) Coxa valga – CR sobre tip Coxa vara o brevis – CR bajo tip
- Se debe lograr Viene marcado en planillas
- El offset del vastago debe simular la de una cadera normal Sí el CR femoral es medial al CR del cotilo – Aumento de offset Sí el CR femoral es lateral al CR del cotilo – Disminución del offset (con la reconstrucción) Con caderas en mucha rotacion externa que se subestima el offset seria util comparar con la contralateral Se puede tambien estimar el diametro del tapon y del centrador distal