- El documento describe diferentes protocolos para el manejo de neuropatías ópticas dependiendo de los hallazgos clínicos como agudeza visual, papila óptica y campo visual. Incluye lineamientos para la evaluación inicial, seguimiento y pruebas complementarias en casos de pérdida visual transitoria, subaguda permanente y crónica permanente. El oftalmólogo juega un papel clave en la detección temprana, monitoreo y derivación a neurooftalmología cuando sea necesario.

1. PROTOCOLO EN NEUROPATIAS
OPTICAS
Arnaldo Belzunce Manterola
Dpto. Oftalmologia
15 Mayo 2015

2. RESUMEN
• PERDIDA VISUAL TRANSITORIA
(MONOCULAR/BINOCULAR)
• PERDIDA VISUAL SUBAGUDA PERMANENTE
– FO NORMAL PAPILA NORMAL
– PAPILA ELEVADA:
• NEURITIS OPTICA.
• PSEUDOPAPILEDEMA
• PAPILEDEMA.
• PERDIDA VISUAL CRÓNICA PERMANENTE.
– FO NORMAL. PAPILA NORMAL.
– PAPILA ELEVADA
– ATROFIA OPTICA.

3. PERDIDA VISUAL TRANSITORIA
• MONOCULAR:
– SEGUNDOS DE DURACIÓN: OJO SECO.
– MINUTOS DE DURACION: AIT CAROTIDEO. 15%
evolución a acv isquémico permanente en 1mes.
– 10-60 MINUTOS: MIGRAÑA.
• BINOCULAR
– SEGUNDOS: PAPILEDEMA/OJO SECO/INSUF
VERTEBROBASILAR.

4. PERDIDA VISUAL SUBAGUDA
PERMANENTE
– FO NORMAL PAPILA NORMAL:
• AMETROPIA
• AMBLIOPIA
• AZOOR.
• NEUROPATIAS OPTICAS:
– NEURITIS OPTICA (retrobulbar)
– NEUROPATIA TOXICO-CARENCIAL(inicial)
– LEBER.
– PAPILA ELEVADA:
• NEURITIS OPTICA/NEUROPATIA OPTICA.
• PSEUDOPAPILEDEMA. Rara disfunción vis.
• PAPILEDEMA. Poca disfunción visual

5. PV CON FO NORMAL PAPILA NORMAL
• NEURITIS OPTICA (RETROBULBAR)
• 16% CON RMN NORMAL EVOLUCIONAN A EM EN
5 AÑOS.
• 50% LESIONES EN RMN. INDICA MAYOR RIESGO
DE EVOLUCIÓN A EM.
• 70% DE EM presentan o presentarán Neuritis optica.
Más frecuente si HLA DR-2 y fenómeno de Uthoff.
• ONTT. Optic Neuritis Study Group. Neurology 1997 49:1404-1413 Evidencia
A nivel I

6. NEURITIS OPTICA RETROBULBAR
TIPICA
• PV SUBAGUDA UNILATERAL MAS FREC.
• ASOCIADO A DOLOR PERIORBITARIO AUMENTA
CON LOS MOVIMIENTOS.
• DEFECTO PUPILAR AFERENTE.
• RECUPERACION SE INICIA 2-3 SEMANAS.ONTT
• 75%AV >igual a 0,70
• 85%AV>igual a 0,50
• Alteración de colores, alteración S contraste y
sens lumínica pueden persistir.

7. PAPEL DEL OFTALMOLOGO
• CUANTIFICAR LA FUNCIÓN DEL N OPTICO
• EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO. EN URGENCIAS.
– AGUDEZA VISUAL, PUPILAS,FO. derivar. pedir campo visual con oct y citar consulta neuroftalmologia .
• AL MES CONSULTA DE NEUROFTALMOLOGIA.
– AGUDEZA VISUAL.
– PUPILAS, CAMPO VISUAL, OCT CFNR, MACULA, VOLUMEN DE NERVIO OPTICO. Si duda
AUTOFLUORESCENCIA
– AFG . SI N. OPTICA ATIPICA (sin recuperación ) o dudas de si papila elevada.
– PEDIR TEST COLORES y PEV patrón.
– SI TIPICA (HA INICIADO RECUPERACION). CITA CON CAMPO VISUAL Y OCT 4-6 MES.
– SI ATIPICA ( NO RECUPERACIÓN, EDEMA MACULAR) ESTUDIO ANALITICO, NEUROLOGO PARA
PLCR
• 4º—6º MES:
– SI NORMALIZACION DE LAS PRUEBAS. REVISION ANUAL .
– SI ALTERACIÓN PERSISTENTE: NEUROPATIA OPTICA ATIPICA. ESTUDIO .
ONTT desarrollo de EM 8% en tratados con Megadosis CC frente a 18% placebo
Riesgo EM 25% 15 años si no lesiones 75% si una o más lesiones en RMN .
CHAMPS: NEJM 200.343:898-904 / CHAMPIONS .Neurology 2006:14:66 (5)678-684. IFN b1-a (Evidencia A Nivel I) y
glatirámero: reducción del riesgo de conversión a EM o a progresión de lesiones.

8. TOMOGRAFIA OPTICA COHERENCIA
• 75% pérdida de grosor tras el primer episodio de
neuritis óptica entre los 3 y 6 m.
• Pérdida de CFNR en pacientes con EM sin brotes.
Correlación con duración de la enfermedad.
Correlación con EDSS.?Mayor en EMSP frente a
EMRR.
• Cuadrante temporal el más sensible.
• Ensayos clínicos de acetato de glatiramero y
fingolimod sobre OCT CFNR: NO han demostrado
efecto
• OCT células ganglionares valor pronóstico en
papiledema.

10. NEURITIS OPTICA ATIPICA
Datos de neuritis óptica atípica.
1. Edad de presentación <16 años ó>45 años
2. Inicio simultáneo bilateral
3. Ausencia de dolor ocular
4. Falta de mejoría después de 4-6 semanas del comienzo
5. Pérdida progresiva visual más allá de 2 semanas
6. Hemorragias retinianas o exudados maculares en fondo de ojo
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Nº 2,
Neuromielitis óptica
de Devic. 43%
recuperación .
Neuritis atípica
Autoanticuerpo
sérico específico denominado IgG-NMO
cuya diana es la aquaporina 4 (AQP4)

11. PERDIDA VISUAL CON PAPILA ELEVADA
– NEURITIS OPTICA/NEUROPATIA OPTICA
– PSEUDOPAPILEDEMA
– PAPILEDEMA.
• RECOGER ANTECEDENTES PERSONALES DE:
1. ENFERMEDAD OCULAR PREVIA. Glaucoma agudo o crónico,
retinopatía diabética o vasooclusiva.
2. ENFERMEDAD SISTEMICA. CONECTIVOPATIA, VASCULITIS (RAYNAUD,
AFTAS, LESIONES CUTANEAS) HEMATOLOGICA
3. ENFERMEDAD DEL SNC. DESMIELINIZANTE , CEREBROVASCULAR.
HTIC.
4. TRAUMATISMO
5. RADIOTERAPIA/QUIMIOTERAPIA/ FARMACOS TOXICOS PARA N
OPTICO. (Etambutol, amiodarona, vigabatrina,…)
6. HABITOS TÓXICOS. ALCOHOL

12. PAPEL DEL OFTALMOLOGO
• CUANTIFICAR LA FUNCIÓN VISUAL.
• URGENCIAS O MOMENTO DEL DIAGNOSTICO.
– AV, PUPILAS,FO. DERIVAR SI PAPILEDEMA. INGRESO PEDIR CAMPO VISUAL, COLORES
• AL MES CONSULTA NEUROFTALMOLOGIA: DIFERENCIAR TIPO DE ELEVACION
PAPILAR:
– MONITORIZAR: AV, PUPILAS, INFORMAR CV.
– AUTOFLUORESCENCIA, OCT CFNR MACULAR Y VOLUMEN DE N OPTICO.
– SI DUDA: AFG.
– SI NO RECUPERACION. ANALITICA. ORIENTAR DIAGN DIFERENCIAL
– SIEMPRE PEDIR NUEVO CAMPO VISUAL Y PEV.
• AL 4º-6º MES.
– PSEUDOPAPILEDEMA. REVISION SEGÚN AFECTACION Y PATOLOGIA.
– SI PAPILEDEMA : REVIISIÓN AV , CV , OCT CFNR MACULA Y VOLUMEN CADA 3 MES.
– SI NEURITIS OPTICA : SI NO RECUPERACION . VALORAR TRATAMIENTO.
– SI RECUPERACION INICIADA: REVISION ANUAL.
• IONDT: NO encontró beneficio de la descompresión quirúrgica en NOINA.
• A los 6 meses, 1,6 micras de pérdida de grosor CFNR OCT , 1 línea de pérdida de
AV Snellen. Correlación con DM de CV.

13. PAPILA ELEVADA
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA
NORDIC. EDEMOX EN HTIC. JAMA 2014;311; 1641-1651. En pacientes con dieta
baja en sodio e hipocalórica DM mejoró 1.43 dB con acetazolamida frente a
placebo 0.71 dB , p =0.050, VFQ -25 8.33-1.98 p=0.03, grado de papiledema -
1.31 frente -0.61 p menor 0.01.

14. PAPILA ELEVADA
¿Tiene edema de papila?
HIPERTENSION
INTRACRANEAL
BENIGNA

16. PERDIDA VISUAL CON PAPILA PALIDA

17. PAPILA ATROFICA

18. PERDIDA VISUAL CON ATROFIA OPTICA
• CONSULTA NEUROFTALMOLOGIA
• SIEMPRE RMN.
• AS CON VSG, PRO C REACTIVA,ECA, VDRL.
• CAMPIMETRIA
• OCT.