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Semiología urología para el internado de medicina
- 1. Unidad III: Nefrología T1: Hematuria NOMBRE: Daniela Guerrero
- 2. CONTENIDO • CASO CLÍNICO • FISIOLOGÍA ACIDOBÁSICA • TRASTORNO DEL EQUILIBRIO ACIDOBASE • CLASIFICACIÓN • HIATO ANIÓNICO • ACIDOSIS METABÓLICA • ALCALOSIS METABÓLICA • ACIDOSIS RESPIRATORIA • ALCALOSIS RESPIRATORIA • RESUMEN
- 3. Varón de 40 años ingresa por emergencia por presentar disnea, fatiga disminución del apetito y aumento de peso en las últimas 2 semanas, las últimas noches despierta con falta de aire, amanece con edema facial, no tiene antecedentes y no toma ninguna medicación. Al examen PA 200/100 mmHg Fc: 100 x min, anasarca, ingurgitación yugular, crépitos basales bilaterales. Examen de orina 1+ de proteínas, nitritos negativos, hematíes >50x campo y cilindros hemáticos. ¿Cuál es el mecanismo primario más probable del edema de este paciente?
- 4. Pró. Retroperitoneo. En Anatomía clínica. 2014; 2° edición, pp. 649-664. __________ LOCALIZACIÓN: Retroperitoneal, T12-L3 MEDIDAS: 3X6X12cm / PESO: 170g Cápsula fibrosa Parénquima renal Corteza renal Columnas renales Médula renal Papila renal Cáliz menor Cáliz mayor Pelvis renal TCP Art. eferente Glomérulo renal Cápsula de Bowman Art. aferente Nefrona Asa de Henle TCD Túbulo colector
- 5. Pró. Retroperitoneo. En Anatomía clínica. 2014; 2° edición, pp. 649-664 __________ CAPAS: Mucosa, muscular, adventicia LOCALIZACIÓN: Desde L1 y L2 hasta la vejiga urinaria MEDIDAS: 25-35 cm / DIÁMETRO: 6-8mm Estrechamiento pieloureteral Estrechamiento Iliaco Estrechamiento vesical ___________ LOCALIZACIÓN: • Varón: Encima de la próstata • Mujer: Porción anterior y encima del útero CAPACIDAD MÁX.: 2-3L/ URGENCIA MICCIONAL: 250-350 ml CAPAS: Mucosa, muscular, adventicia (porción anterior serosa) Trígono vesical Ms. Detrusor de la vejiga Desembocadura interureteral Salida de la uretra _____________ 3-5 cm Mujeres Varones 15-20 cm • Uretra prostática • Uretra membranosa • Uretra esponjosa
- 6. Argente. Examen general y de la región renal. En Semiología médica . 2013; 2° edición, pp. 814-815. ______________ INSPECCIÓN: Identificar edemas, , estado nutricional, observar palidez de la piel, , manifestaciones de uremia (petequias, equimosis), PA _____________________ Inspección • Paciente en decúbito dorsal: abultamientos abdominales (hidronefrosis, poliquistosis, cáncer renal) • Zona lumbar: signos inflamatorios (edema, eritema, dolor, ↑T°)→Pionefrosis, perinefritis Palpación • Permite reconocer el estado y la tensión de la pared abdominal • Palpación bimanual Percusión • Se realiza con la mano cerrada (puñopercusión lumbar): Normalmente es indolora • Presencia de dolor: pielonefritis, perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal Auscultación • Presencia de soplos en la zona periumbilical: Estenosis de la arteria renal (sospechar en casos de pacientes con otras evidencias de enfermedades vasculares) Examen físico
- 7. Argente. El paciente con hematuria. En Semiología médica . 2013; 2° edición, pp. 923-927. Es la presencia de sangre en la orina o la identificación microscópicas de eritrocitos en una muestra de orina. Clasificación Presencia de ≥3 eritrocitos por campo en un sedimento de orina • ____________ Según la intensidad • _____________ Visión directa de sangre en la orina • ___________ Según el ritmo de eliminación • ___________ • Sintomática Según la asociación clínica • Asintomática Fiebre, artralgia, disuria • Hematuria alta Según el origen • Hematuria baja Hematuria renal por glomerulopatía Hematuria urológica Lesión del tracto urinario o del parénquima renal • Inicial Según su relación con la micción • Terminal • Total Origen prostático - uretral Vesical Parénquima renal
- 8. Argente. El paciente con hematuria. En Semiología médica . 2013; 2° edición, pp. 923-927. Perazella, et al. Etiología y evaluación de la hematuria en adultos. UpToDate. 2022;1-50. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in- adults?search=hematuria&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 Etiología • Masa renal benigna (absceso) • Masa renal maligna (carcinoma renal) • Sangrado glomerular (Nefropatía Ig A) • Enfermedad estructural (poliquistosis renal) • Hidronefrosis • Hipertensión maligna • Trombosis renal • Malformación arteriovenosa • Necrosis papilar Uréter Renal • Cálculos • Estenosis • Pólipos fibroepiteliales Vejiga • Carcinoma • Radiación • Cistitis • Cálculos Próstata/ uretra • Hiperplasia prostática benigna • Cáncer prostático • Cateterización • Uretritis • Divertículo uretral Nota: Imitadores de hematuria • Menstración • Drogas (rifampicina) • Pigmenturia Otras casusas • Infecciones • Tuberculosis • Trauma ORIGEN CAUSAS DE HEMATURIA Enfermedades glomerulares • Nefropatía por Ig A, nefritis endocapilar, enfermedad de Alport, glomerulonefritis mesangiocapilar, vasculitis, LES Enfermedades intersticiales • Nefritis intersticial, enfermedad poliquística Enfermedades medulares • Necrosis papilar secundaria a nefropatía por analgésicos, drepanocitosis, diabetes mellitus, tuberculosis Tumores renales • Carcinoma renal, lesión de células transicionales Carcinoma de la vía excretora • Vejiga • Uretra • próstata Infecciones • Pielonefritis, cistitis, uretritis, prostatitis Litiasis • Cristales de urato y oxalacetato Traumatismo y obstrucción • Riñón, vejiga, próstata, uretra Alteraciones de la coagulación • Plaquetopenia autoinmune, púrpuras, hemofilia Otras causas • Hipertensión, malformación arteriorvenosa, , endometriosis
- 9. López. Trastornos del equilibrio acidobásico. En Fisiopatología por esquemas. 2016; 2° edición, pp. 299-301. Giubergia. Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños > 6 años. En Arch Argent Pediatr. 2016; 114(6):1-28. Disponible en https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/gu-iacutea-de-diagn-oacutestico-y-tratamiento-asma-bronquial-en-ni-ntildeos-ge-6-a-ntildeos-actualizaci- oacuten-2016.pdf Fisiopatología Eritrocito atraviesa la membrana basal glomerular ________________ ________________ Hematuria Manifestaciones clínicas __________________ _____________ Alteración de la morfología de los eritrocitos Hematuria _________ Lesiones renales (tumores, quistes) y alteraciones de la vía urinaria, vejiga o próstata Sin alteración de la morfología de los eritrocitos Hematuria Hematuria ________ > 80% de eritrocitos son dismórficos > 80% de eritrocitos son isomórficos
- 10. Argente. El paciente con hematuria. En Semiología médica . 2013; 2° edición, pp. 923-927. Perazella, et al. Etiología y evaluación de la hematuria en adultos. UpToDate. 2022;1-50. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in- adults?search=hematuria&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 Clínica • ___ Síntomas DISURIA FIEBRE ESCALOFRÍOS DOLOR A NIVEL DEL FLANCO POLAQUIURIA TENESMO VESICAL Infección reciente de las vías respiratorias superiores • _______________ _____________ Antecedentes familiares de poliquistosis renal • _______________ ___________ Dolor unilateral en el flanco • Obstrucción ureteral (cálculo o coágulo) Varón adulto mayor, orina a chorros • Hipertrofia prostática benigna Anamnesis • Momento de inicio • Frecuencia • Color de la orina • Presencia de orina espumosa • Trastornos de coagulación • Eliminación de coágulos • Presencia de disuria, polaquiuria, fiebre, artritis, dolor lumbar • Ingesta de medicamentos • Antecedentes familiares Hematuria Insuficiencia renal Sordera • Síndrome de Alport Alteración ocular Factores de riesgo (En casos de hematuria microscópica asintomática) • Varón • Edad >35 años • Antecedente de tabaquismo • Exposición ocupacional a benceno • Historia de hematuria • Antecedente de ITU crónica • Antecedente de uso de analgésicos Carcinoma de células renales
- 11. Argente. El paciente con hematuria. En Semiología médica . 2013; 2° edición, pp. 923-927. Perazella, et al. Etiología y evaluación de la hematuria en adultos. UpToDate. 2022;1-50. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in- adults?search=hematuria&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 Clínica Signos Signos vitales Palidez, petequias, rash malar, … Piel y TCSC Ap. Respiratorio Signos de inflamación de la aparato respiratorio alto Abdomen Palpación del hipogastrio: masa Genitourinario PPL PRU Algoritmo diagnóstico Hematuria + (con tira reactiva) Realizar sedimento urinario Interrogar antecedentes de hematuria macroscópica Hematuria dismórfica con cilindros o sin ellos Solicitar: • Proteinuria cuantitativa • Ecografía renal • Creatinina sérica Alguno positivo Normal • Punción-biopsia renal • Inmunofluorescencia • Microscopía electrónica Solicitar: • Audiometría • Antecedentes familiares • Alteraciones genéticas Negativo Control en 6 meses Positivo Hematuria isomórfica sin cilindros D/C patología urológica ITU Litiasis Tumor D/C alteraciones de la coagulación
- 12. Renke H, Denker B. Renal Pathophysiology, 2014. Wolters Kluwer. 4° edició Lesión inflamatorio en el endotelio Capilares congestionados Daño de la pared capilar Hipercelularidad ↓TFG Activación del SRAA Oligoanuria Azoemia Retención súbita de H2O y Na Edema palpebral y pretibial HTA Encefalopatía hipertensiva ICC Hematuria Proteinuria (<3,5 g/24h) Hematíes dismórficos Cilindros hemáticos Leucocituria Sedimento urinario activo (“Sedimento nefrítico”) Lesión endotelial Inflamatorio 1) Hematuria 2) Oligoanuria (<500 ml/24 h) 3) Proteinuria (<3.5 g/día) 4) Edema blando 5) Hipertensión arterial 6) Sedimento urinario activo
- 13. Varón de 40 años ingresa por emergencia por presentar disnea, fatiga disminución del apetito y aumento de peso en las últimas 2 semanas, las últimas noches despierta con falta de aire, amanece con edema facial, no tiene antecedentes y no toma ninguna medicación. Al examen PA 200/100 mmHg Fc: 100 x min, anasarca, ingurgitación yugular, crépitos basales bilaterales. Examen de orina 1+ de proteínas, nitritos negativos, hematíes >50x campo y cilindros hemáticos. ¿Cuál es el mecanismo primario más probable del edema de este paciente?
- 14. @AsFyS @asfys.unmsm ¡Gracias por tu atención! Asesoría de Fisiopatología y Semiología asfys2020@gmail.com