1. MAIRON ABILIO URRUTIA RIVAS
R II MEDICINA INTERNA
UNISINU-CARTAGENA

2.  Paciente: xxxxxxxxxxxxxxxxx
 Sexo: femenino
 Edad: 25 años
 Etnia: mestiza
 Soltera
 Profesión: medica
 Procedente y residente en barranquilla
 Fecha de la consulta: 22/ septiembre/ 2010
 Servicio: consulta externa
 Fuente de la información: la paciente
 Confiabilidad: buena

3. Motivo de consulta
 Tengo anemia con Hb de 7,9 g/dl

4. Enfermedad actual
 Paciente con cuadro clínico de aproximada mente 6
meses consistente en cuantificaciones bajas de
hemoglobinas en 3 oportunidades con un periodo de
cada 2 meses; la ultima de 7,9 tomada hace 2 días
(las anteriores de 11 g/dl de mayo y 9,8 g/dl de julio)
acompañado de caída del cabello sin otros síntomas
agregados

5. Antecedentes personales
 Patológicos:
 hipotiroidismo dx hace 5 años sin tratamiento actual
desde hace mas de 2 años
 Ovarios poliquísticos
 Quirúrgicos: bypass gástrico hace 2 años por obesidad
mórbida ( 90 kg )
 Ginecológicos: ciclos menstruales irregulares
FUM: 12/09/10 con sangrado abundante G1 P0 A1 con Hb
posaborto de 6,5 durante 2 meses
 Alérgicos: niega

6. Antecedentes personales
 Tóxicos: niega
 Transfusionales: niega
 Traumáticos: niega

7. Antecedentes familiares
 Familia paterna con varios casos de leucemias
Sin especificación del tipo

8. Revisión por sistemas
 Niega melenas, niega hematuria, niega coluria, niega
sangrado por mucosas, niega petequias, o purpuras, niega
taquicardia, niega dolor torácico, niega sincopes
 Refiere mareos ocasionales

9. Examen físico
 TA: 110/85 FR: 18 POR MIN FC: 90 POR MIN Tº :
AFEBRIL PESO: 55 KG TALLA: 1,52 METROS IMC: 23,8
 Paciente en buenas condiciones musculo
nuticionales, consiente, orientada, hidratada, con
palidez mucocutanea leve, no ictericia, cuello sin
adenopatías ni masas, no se palpa la tiroides, tórax
simétrico sin tirajes, ruidos cardiacos rítmicos no
soplos, no s3 ni s4, pulmones claros sin agregados,
abdomen plano blando no doloroso , masas no
megalias. extremidades simétricas, eutróficas no
edemas

10. Paraclínicos
HEMOGRAMA  LEUCOCITOS: 6200
Hb: 7,9 g/dl  Neutrofilos: 62%
Hto: 25,4  Linfocitos: 21%
ERITROCITOS: 4,04  Eosinofilos: 4%
VCM: 62  Ferritina: 750 mcg/dl
HCM:  Fe sérico: 25mcg/dl
CHCM: 32  %STRF: 5%
RDW: 17,5  TIBC: 700 mcg/dl

11. Diagnósticos
 ANEMIA FERROPENICA POR PERDIDAS
GINECOLOGICAS CRONIAS
 OVARIOS POLIQUISTICOS
 HIPOTIROIDISMO?

12. PLAN
 SULFATO FERROSO 100 mg VO CADA DIA
 TSH
 VALORACION POR GINECOLOGIA
 CONTROL EN 1 mes CON HEMEGRAMA
COMPLETO, RETICULOCITOS Y FERRITINA