Este caso clínico describe a un hombre de 71 años que desarrolló una infección profunda de herida quirúrgica y fístula de líquido cefalorraquídeo después de una cirugía de columna vertebral instrumentada. Se realizaron múltiples procedimientos quirúrgicos de desbridamiento y se aisló Pseudomonas aeruginosa en cultivos. El paciente tuvo una buena evolución clínica y fue dado de alta con tratamiento antibiótico oral.

1. A propósito de un caso
Helem Vilchez Rueda
Adjunta Medicina Interna- Infecciosas

2. Caso clínico (I)
• Varón de 71 años
• Antecedentes personales:
• Niega alergias a medicamentos
• Fumador activo
• Antecedentes patológicos:
• Hipertensión arterial, DLP
• Arteriopatía periférica: bypass fémoro poplíteo de MID
(marzo 2016)
• Neumotórax derecho en el contexto de infección respiratoria
– Tratamiento habitual: Adiro 100mg, simvastatina 20mg y
enalapril 10mg.

3. Caso Clínico (II)
ALTA
28/07 09/08
Buena evolución clínica 10/08
Síntomas y
Signos: dolor +
bulto en HQ+
fiebre (38,1ºC)
Examen físico:
Tumoración
fluctuante y
eritematosa en
HQ.
AG post IQ:
Leucos:16700
Neutrófilos: 14500
Hb: 12gr/dL
Hcto: 36,90%
Plaquetas: 194000
INR: 1,07
Glu: 177mg/dL
Cr: 1,14mg/dL
Na: 136mEq/L
K: 4,8mEq/L
URGATRA
Laminoartrectomía
bilateral L3-L4 y L4-
L5 + artrodesis PL
instrumentada L3 a
S1 con Legacy.
IMC: 26, ASA: II
Duración: 3 horas
No transfusiones
Desgarro
duramadre
INGRESO/IQ
AG (URGA):
Leucos:20400 Glu: 129 mg/dL
Neutrófilos: 17100 Cr: 1,46mg/dL
Hb: 12,5gr/dL Na: 136mEq/L
Hcto: 35,90% K: 4,2mEq/L
Plaquetas: 465000 PCR: 4,43mg/dL
INR: 1,17

4. Caso Clínico (III)
PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DE TRAUMATOLOGÍA
11/08
Interconsulta MIF:
dolor + bulto en HQ+
fiebre (38,1ºC)
Examen físico:
Tumoración 30x10cm,
fluctuante sin signos
Inflamatorios en HQ.
Punción  salida de
30cc de líquido
serohemático.
OD:
- INFECCIÓN DE
HERIDA
QUIRÚRGICA
PROFUNDA
- FÍSTULA DE LCR
TRATAMIENTO :
- Vancomicina
- Meropenem
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS:
qué pedimos?

5. Caso Clínico (IV)
Bioquímica de LCR:
ADA: 5,6U/L Leucos:: 5670/uL
Glu: < 5mg/dL Neutrófilos:96%
Proteínas: 6,88g/L Linfocitos: 4%
Hematíes: 4650/uL
Cultivo de LCR: pendiente
PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DE TRAUMATOLOGÍA
11 y 12/08
AG urgente:
Leucos:12800 GPT:18U/L
Neutrófilos: 8960 Cr: 0,93mg/dL
Hb: 10,2gr/dL Na: 137mEq/L
Hcto: 31,70% K: 4,2mEq/L
Plaquetas: 434000 PCR: 21,33mg/dL
INR: 1,31
Sedimento de orina: sin alteraciones
14/08
RMN columna lumbar:
Extensa colección en lecho quirúrgico que se
extiende hasta los tejidos blandos adyacente y
superficiales, condiciona efecto masa sobre el
saco dural, identificándose una pérdida de
continuidad a nivel paramedial izquierdo de la
duramadre en el segmento vertebral L3L4 que
podría corresponder con el orificio de fuga
TRATAMIENTO :
- Vancomicina
- Meropenem
- Sólo Meropenem
Cultivo de LCR:
Pseudomonas
aeruginosa: sensible a
P-T, ceftazidima,
cefepime, imipenem,
meropenem,
gentamicina,
tobramicina,
ciprofloxacino,
levofloxacino y colistina

6. Caso Clínico (V)
16/08
EVOLUCIÓN DE LEUCOCITOS Y REACTANTES DE FASE AGUDA:
LEUCOCITOS
VSG:
14/08: 103mm 22/09: 38 mm
PCR:
IQ
Salida de abundante líquido de
aspecto claro-amarillento ( 3
muestras a micro)
Desbridamiento de tejido
desvitalizado y cruentación de
lecho óseo (2 muestras a micro)
Amplian laminectomía y se
visualizan desgarro de duramadre
de 1 cm a nivel de cara lateral izq
L3-L4, suturan y practican
maniobras de valsalva sin apreciar
fuga de LCR.
PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DE TRAUMATOLOGÍA
Meropenem

7. Caso Clínico (VI)
23/08
PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DE TRAUMATOLOGÍA
Meropenem
Cultivo muestras intraoperatoria
en 1 de 5:
Pseudomonas aeruginosa: sensible
a P-T, ceftazidima, cefepime,
imipenem, meropenem,
gentamicina, tobramicina,
ciprofloxacino, levofloxacino y
colistina
(similar antibiograma de la aislada
en LCR)
30/08
ALTA
Buena evolución
clínica y analítica
Control en CCEE
Último control
septiembre 2018:
molestia en
región lumbar,
control
radiológico sin
alteraciones.
Continúa
seguimiento por
TRA cada año.

8. • Introducción:
– Incidencia : 0,22- 20%
– Indicaciones: deformidades de columna
(escoliosis), estenosis de canal espinal,
enfermedades degenerativas y discales.
– Importantes complicaciones: sepsis, abscesos
paravertebrales, osteomielitis, pérdida estabilidad
de la columna, etcAumento de la morbilidad y
mortalidad del paciente así como costes
sanitarios.
- Lora-Tamayo J, Fernandez M, Rico A. Infecciones asociadas a material de osteosíntesis . 1ra Edición. Curso online Infecciones osteoarticulares. SEIMC-GEIO 2018.
- Janseen M, et al. A retrospective analysis of deep surgical site infection treatment after instrumented spinal fusion with the use of supplementary local antibiotics
carriers. J Bone Joint Infect. 2018;3: 94- 103.

9. Cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
A. 2 cultivos positivos periprostéticos (tejido o líquido)
para el mismo microorganismo.
B. Trayecto fistuloso que comunica piel con articulación
C. Cumplir 3 de los siguientes criterios menores:
• Elevación de PCR (mayor 10mg/dL ó mayor 100mg/L) y
VSG mayor de 30mm/hr
• Aumento de leucocitos en líquido articular (>
10000cel/uL)
• Elevación del porcentaje de PMN en líquido articular
(PMN >90%)
• Análisis histológico positivo de tejido periprotésico (>5
neutrófilos (PMN) al microscopio)
• Un cultivo periprotésico (líquido o tejido) positivo
CDC.gov. EEUU:CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections [actualizado a enero 2019; citado 10 abril 2019]. Disponible
en:www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef_current.pdf

10. Pre-quirúrgicos
- Edad - Obesidad/ malnutrición
- Corticoterapia - Inmunodepresión (QT, RT)
- Diabetes mellitus - ASA* elevado (III- V)
- Tabaquismo, enolismo - Cirugías de columna previas
- Neoplasias
Quirúrgicos
- Sangrado >1L y transfusiones -Abordaje posterior
- Duración de cirugía >5 horas -Tipo de material usado
- Número de niveles instrumentados - Cirugía de escoliosis
- Nivel anatómico (cervical > lumbar)
- Lesiones meníngeas y fístulas de LCR
Post-quirúrgicos
- Infecciones del tracto urinario
- Incontinencia fecal/urinaria
- Retraso de la cicatrización
- Estancia en UCI, ingreso prolongado
* American society of anaesthesiologists (ASA): clasificación que describe el estado preoperatorio
de los pacientes según la presencia de determinadas patologías.
- Nahhas C, et al. Incidence and risk factors of wound complications in long segment instrumented thoracolumbar spinal fusions: a retrospective study. J Spine Surg
2018;4(2): 233- 240.
- Lora-Tamayo J, Fernandez M, Rico A. Infecciones asociadas a material de osteosíntesis . 1ra Edición. Curso online Infecciones osteoarticulares. SEIMC-GEIO 2018.
HTA, DLP, fumador, IMC: 26
ASA: II, T quirúrgico: 3h
No transfusiones
Desgarro de la duramadre

11. • Sitio de Infección (CDC)
– Superficial
– Profunda
– Órgano/espacio
• Temporal
– Kowalsky:
• Precoz: hasta 30 días
• Tardío: > 12 meses
• Retardadas: > 1m a
< 12m
– Zimmerli:
• Precoz: hasta 2 meses
• Retardada: entre 3er y
24to mes post IQ
• Tardía: posterior al 2do
año
- CDC.gov. EEUU:CDC/NHSN Surgical site infection event.[actualizado a enero 2019; citado 10 abril 2019]. Disponible
www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf
- Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005; 135: 243-251.
- Lora-Tamayo J, Fernandez M, Rico A. Infecciones asociadas a material de osteosíntesis . 1ra Edición. Curso online Infecciones osteoarticulares. SEIMC-GEIO 2018.

12. • Infección precoz:
– Dolor  más frecuente
– Signos inflamatorios locales
– Dehiscencia de la herida
– Drenaje purulento
• Infección tardía:
– Dolor  más frecuente
– Fístula
- Dowdell J et al. Postoperative Spine Infection:Diagnosis and Management. Global Spine journal 2018; 8(4S): 37S- 43S.

13. • Laboratorio:
– Reactantes de fase
aguda  cuidado al
interpretar en Infección
precoz.
• VSG Máx. 2-4sem
Normaliza: 21-90 días
• PCR  Máx 2 -3er día
Normaliza: 14- 21 días
• Microbiología
• Mayor información
• Imágenes
– Radiografía simple y
TAC no ayudan en
infección precoz.
– RMN: interpretarlo con
prudencia. Ayuda en
colecciones epidurales,
evidencia de destrucción
ósea.
– PET/TAC: ayuda
infección crónica.
- Dowdell J et al. Postoperative Spine Infection:Diagnosis and Management. Global Spine journal 2018; 8(4S): 37S- 43S.
- Lora-Tamayo J, Fernandez M, Rico A. Infecciones asociadas a material de osteosíntesis . 1ra Edición. Curso online Infecciones
osteoarticulares. SEIMC-GEIO 2018

14. • RECORDAR: 3-5 muestras de tejido peri-implante
y biopsias óseas.
• Infecciones precoces: bacterias agresivas
– Staphylococcus aureus
– Enterobacterias
– Polimicrobianas
• Infecciones tardías: bacterias menos virulentas:
– SCN: S.epidermidis
– Cutinebacterium acnes
- Dowdell J et al. Postoperative Spine Infection: Diagnosis and Management. Global Spine Journal 2018; 8(4S): 37S- 43S.
- Dapunt U et al. Surgical Site infection following instrumented stabilization of the spine. Ther Clin Risk Manag 2017; 13: 1239-1245.
- Lora-Tamayo J, Fernandez M, Rico A. Infecciones asociadas a material de osteosíntesis . 1ra Edición. Curso online Infecciones osteoarticulares. SEIMC-GEIO
2018

15. • Objetivos:
– Curar la infección
– Mantener estabilidad de la columna vertebral.
• Infección precoz:
– Desbridamiento agresivo + retención de implante
con retirada de material purulento y resección de
tejido necrótico.
• Infección tardía:
– Retirada del material ortopédico vertebral
- Dowdell J et al. Postoperative Spine Infection: Diagnosis and Management. Global Spine Journal 2018; 8(4S): 37S- 43S.
- De la Hera B et al. Infección quirúrgica profunda en cirugía instrumentada de raquis toracolumbar. Diez años de experiencia. Rev Esp Cir Ortop Traumatol.
2019.
- Lora-Tamayo J, Fernandez M, Rico A. Infecciones asociadas a material de osteosíntesis . 1ra Edición. Curso online Infecciones osteoarticulares. SEIMC-GEIO
2018

16. - Dowdell J et al. Postoperative Spine Infection: Diagnosis and Management. Global Spine Journal 2018; 8(4S): 37S- 43S..
- Lora-Tamayo J, Fernandez M, Rico A. Infecciones asociadas a material de osteosíntesis . 1ra Edición. Curso online Infecciones osteoarticulares. SEIMC-GEIO
2018