Este caso clínico describe las complicaciones infecciosas postquirúrgicas de un paciente de 44 años que se sometió a una amigdalectomía radical y vaciamiento ganglionar cervical por un carcinoma escamoso de amígdala. El paciente desarrolló una infección de herida quirúrgica por Pseudomonas aeruginosa y una neumonía nosocomial. A pesar del tratamiento antibiótico, presentó fiebre recurrente debido a una infección del catéter central por Candida parapsilosis.

1. CASO CLÍNICO
MEDICINA INFECCIOSA -
MICROBIOLOGÍA
Andres Arteaga
R3 Medicina Interna

2. Varón 44 años.
Alergias: Penicilina, Macrólidos, Nolotil, Paracetamol.
Hábitos tóxico: fumador activo de 20 cig/día (DTA 20 paquetes año).
Enolismo leve.
Trabaja de albañil.
FRCV: Dislipemia, sin tratamiento médico.
Episodio de dolor torácico: estudiado en 2010 en H. Manacor.
*Prueba de esfuerzo clínica y eléctricamente negativa para isquemia
miocárdica.
No intervenciones quirúrgicas ni ingresos hospitalarios previos.
No tratamiento farmacológico.

3. Mayo 2018
Consulta Externa ORL (HUSE)
Derivado desde CCEE ORL H. Manacor por tumoración laterocervical
derecha de 1 año de evolución, no dolorosa, con aumento progresivo
de tamaño.
RNM cervical de septiembre de 2017:
Lesión sugestiva de Schwanoma o Paraganglioma.
Exploración física:
Masa bien delimitada, dura, ovalada, de 6 cms de diámetro.
Fibroendoscopia: amígdalas hipertróficas, resto normal.
Se decide exéresis quirúrgica de lesión.

4. HUSE
Enero 2019
Se realiza cervicotomía y exéresis de lesión cervical lateral derecha.
Febrero 2019
AP: Metástasis de carcinoma escamoso no queratinizante, posible origen
orofaringe.
Fibroendoscopia: lesión sospechosa en amígdala derecha, ipsilateral a la masa.
PETTAC: tumor primario en amígdala derecha con adenopatía laterocervical
derecha de características infiltrativas.
Se planifica para amigdalectomía radical y vaciamiento ganglionar.

5. Febrero 2019
19/02: amigdalectomía radical transoral derecha, vaciamiento cervical
ganglionar funcional y exéresis de cicatriz previa. Ingreso en REA.
A las 24 horas se complica con hematoma cervical. IQ urgente.
Reintubación difícil.
Se inicia tratamiento ATB profiláctico con Clindamicina y Gentamicina.
Se extuba a las 24 horas. Alta a planta el 22/02.
25/02: sangrado cervical, que requiere IQ.
Traqueostomía urgente por imposibilidad para IOT.
Reingreso en REA.

6. 26/02
Fiebre de 38º C.
Expectoración purulenta y secreciones peritraqueostomía.
HQ cervical eritematosa con leve fluctuación con salida de material
purulento.
Leucocitosis 21.000/ul, PCR 2.07mg/dl y PCT 0.09ng/ml.
Rx tórax.: infiltrado en base derecha.
Se cambia tto ATB a Levofloxacino y Amikacina por probable neumonía
intrahospitalaria e infección de HQ.
ORL coloca Penrose, con salida de material seropurulento.
Se recogen cultivos.

8. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
POSTQUIRÚRGICAS EN PACIENTES
ONCOLÓGICOS ORL
Cirugía oral
Deshicencias
Infección de sitio
quirúrgico
Cirugía cérvico-
facial
Fístulas
Orostoma y
Faringostomas
Traqueotomías

9. Factores propios del paciente: estado nutricional, comorbilidades.
Factores propios del tumor: tamaño y zona. Estadiaje.
Modalidad terapéutica: cirugía curativa, o asociación de QT y RT.
Tipo de resección.
Resección ganglionar cervical.
Tipo de reconstrucción.
Higiene oral previa.
Factores determinantes de complicaciones
infecciosas
Cannon, R. B., Houlton, J. J., Mendez, E., & Futran, N. D. (2017). Methods to reduce postoperative surgical site infections after head and neck
oncology surgery.The Lancet Oncology, 18(7), e405–e413. doi:10.1016/s1470-2045(17)30375-3

10. DESHICENCIA
Bien toleradas.
Cierre por segunda intención.
Maximizar higiene oral post-operatoria.
Extirpar necrosis de tejidos para evitar sobreinfecciones, y formación de
fístulas, que pueden degenerar en orostomas.
- Factores para aparición de Fístulas:
Deshicencia con necrosis. Infección (60%).Tratamiento previo con RT (30%).
- Prevención de aparición de Fístulas:
Adecuado control de HQ, higiene oral, ATB profiláctico, protección
adecuada de eje carotídeo durante vaciamiento.

11. INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO
Cannon, R. B., Houlton, J. J., Mendez, E., & Futran, N. D. (2017). Methods to reduce postoperative surgical site infections after head and neck
oncology surgery.The Lancet Oncology, 18(7), e405–e413. doi:10.1016/s1470-2045(17)30375-3

12. La frecuencia varía desde 3 al 41% en varios estudios.
Poco frecuente, si las resecciones son limitadas.
30% en resecciones amplias.
36% de las reconstrucciones con colgajos.
Se asocia a mayor morbilidad, tiempo de hospitalización, mayor gasto, y
retraso en el inicio del tratamiento adyuvante.
INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO

13. INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO
FACTORES DE RIESGO
- Cirugía que envuelva el tracto aéreo y gastrointestinal superior.
- Cirugías limpias-contaminadas.
-Traqueostomía simultánea.
- Reconstrucciones con hueso vascularizado, colgajos osteocutáneos y cutáneos.
- Factores de la cirugía: duración, pérdida de sangre durante IQ, fracaso del colgajo, revisión
microquirúrgica.
- Niveles bajos de albúmina (predictor de ISQ y de supervivencia).
- Edad avanzada y IMC elevado.
- Tabaquismo.
- Hipotiroidismo, colonizacón por MRSA.
- Diabetes.
- Radioterapia previa (dosis > 60 Gy).

14. Etiología:
Origen polimicrobiano.
- Bacilos gran negativos.
- S. aureus.
- Anaerobios.
- No suelen ser causadas por bacterias multi-resistentes.
- Suele desarrollarse resistencia a la Clindamicina.
INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO
Park, S.Y., Kim, M. S., Eom, J. S., Lee, J. S., & Rho,Y. S. (2015). Risk factors and etiology of surgical site infection after radical neck dissection in patients with head and neck cancer.The
Korean Journal of Internal Medicine, 31(1), 162–169. doi:10.3904/kjim.2016.31.1.162

15. Reducción de riesgo de Infección Sitio
Quirúrgico
- Adecuada nutrición pre y postquirúrgica.
- Higiene oral: reduce incidencia de infección de HQ, aparición de
fístulas, neumonía post-IQ y duración de nutrición enteral.
- Uso adecuado de tratamiento antibiótico profiláctico.
- Durante el procedimiento quirúrgico: evitar manipulación excesiva y
traumatismo de tejidos, realizar cierre cuidadoso de las mucosas,
adecuada hemostasia, colocación de drenajes, y selección adecuada del
tipo de reconstrucción.
Nibu, K., Hayashi, R.,Asakage,T., Ojiri, H., Kimata,Y., Kodaira,T.,Nakatsuka,T. (2017). Japanese Clinical Practice Guideline for Head and
Neck Cancer.Auris Nasus Larynx, 44(4), 375–380. doi:10.1016/j.anl.2017.02.004

16. OROSTOMAS
Comunicaciones de la cavidad oral con el exterior.
FARINGOSTOMAS
Comunicaciones de la cavidad faríngea con el exterior.
Intencionales o accidentales.
FISTULAS SALIVARES
Comunicaciones que se establecen con un segmento intermediario mas o menos
largo.
FISTULAS FARINGO-CUTÁNEAS
Complicación post-operatoria importante.
Aumenta estancia hospitalaria (18 días).

17. Factores de riesgo para aparición de
Fístulas faríngo-cutáneas

18. Prevención de aparición de fístulas y
orostomas.
- Adecuada técnica quirúrgica: correcta hemostasia y manipulación de
mucosas, buena técnica de cierre.
- Adecuada profilaxis antibiótica.
- Adecuada nutrición a través de SNG.
- Control de comorbilidades antes de la cirugía.
-Tratamiento del RGE.

19. TRAQUEOTOMÍAS
PERCUTÁNEA
Infección del estoma >> Fístula traqueo-cutánea.
CONVENCIONAL
• Complicación grave y aguda.
• Infección de la herida: drenaje.
• Infección traqueal (condritis del anillo traqueal), mediastínica o pulmonar.
• Tratamiento ATB amplio espectro para patógenos nosocomiales y MR.

20. Estudio retrospectivo, en centro oncológico, incluyó a todos los pacientes que desarrollaron complicaciones
infecciosas tras cirugía por cancer de cabeza y cuello, desde octubre de 2012 a mayo 2016.
Se recogieron datos como: estadiaje TNM, score ASA, IMC, comorbilidades y hábitos tóxicos, niveles de Hb,
niveles de albúmina, tratamientos previo a IQ, duración de ingreso, agentes microbiológicos aislados,
complicaciones presentadas y el indice de mortalidad.
Resultados: de 761 pacientes, 96 (12,6%) desarrollaron complicaciones infecciosas. Fistula faringo-cutánea fue la
mas frecuente (56%), y la neumonía nosocomial fue la complicación sistémica mas frecuente (23%).
El microorganismo mas aislado fue P. aeruginosa (15%).

21. Estudio retrospectivo, centro universitario 3er nivel, incluyo 115 pacientes con
carcinoma laríngeo, de los cuales se realizó a 53 paciente laringectomía subtotal.
Infección ocurrió en 27 pacientes (23,5%).
Riesgo de infección de HQ se relacionó con mayor estadiaje tumoral y metástasis
ganglionares, no se asoció con la extensión de la cirugía ni otros factores como:
bajo IMC, anemia, linfocitopenia, número de hospitalizacíones prequirúrgicas,
radioterapia prequirúrgica, diabetes, cirrosis.

22. 26/02
Fiebre de 38º C.
Expectoración purulenta y secreciones peritraqueostomía.
HQ cervical eritematosa con leve fluctuación con salida de material
purulento.
Leucocitosis 21.000/ul, PCR 2.07mg/dl y PCT 0.09ng/ml.
Rx tórax: infiltrado en base derecha.
Se cambia tto ATB a Levofloxacino y Amikacina por probable neumonía
intrahospitalaria e infección de HQ.
ORL coloca Penrose, con salida de material seropurulento.
Se recogen cultivos.

23. - Urocultivo y hemocultivos 26/02: Negativos.
- BAS 26/02: Pseudomona aeruginosa.
- Cultivo de Absceso 26/02: Pseudomona aeruginosa. Sensible a
levofloxacino y amikacina. Resistente a cefaslosporina de 1ra y 2da
generación.
- Exudado de herida 27/02: Escasas UFC de P. aeruginosa y
estreptopcocos.
- BAS Telescopado 27/02: negativo.
- BAS 28/02: Psuedomona aeuruginosa (escasas colonias).
- Hemocultivo 28/02: negativo.
Historia de cultivos microbiológicos.

24. 27/02
Se iniciaTeicoplanina.
04/03
Se suspende Amikacina.
Se detecta pequeña colección submandibular derecha.
TAC urgente muestra pequeña colección de 5 x 6 x 34 mm desde el margen
posterior del ángulo mandibular derecho hasta el borde inferior de la submaxilar
ipsilateral.
Actitud expectante.
06/03
48h afebril. Leucocitos 9250/uL (68%N).
En tratamiento antibiótico con Levofloxacino yTeicoplanina.
Mejoría de clínica infecciosa.
Alta de REA.

25. 08/03
Valorado por MIR, presenta fiebre, se recogen HC cuantitativos y frotis de HQ.
Se retira CVC y se cultiva.
Se retira cánula traqueal.
Leucocitos 9250/uL, 6310/uL neutrófilos, PCR 3.11 mg/dl, Hb 8.6 g/dl, PT 63%.
Se cambia cobertura ATB por meropenem y ciprofloxacino.
12/03:
Cultivo de punta de catéter positivos para Candida parapsilosis.
Hemocultivos cuantitativos del 08/03 negativos.
No fiebre.
15/03
Completa 7 días de tratamiento ATB.
HC 12/03 negativos.
Leucocitos 8280/uL, 5190/uL neutrófilos, PCR 5.33 mg/dl, Hb 8.9 g/dl, PT 68%.
Alta a domicilio.

26. Mallet,Y., & Kara,A. (2008). Cirugía de los orostomas y faringostomas. EMC - Cirugía Otorrinolaringológica y Cervicofacial, 9(1), 1–9.
doi:10.1016/s1635-2505(08)70855-7
Park, S.Y., Kim, M. S., Eom, J. S., Lee, J. S., & Rho,Y. S. (2015). Risk factors and etiology of surgical site infection after radical neck
dissection in patients with head and neck cancer.The Korean Journal of Internal Medicine, 31(1), 162–169.
doi:10.3904/kjim.2016.31.1.162
Veve, M. P., Davis, S. L.,Williams,A. M., McKinnon, J. E., & Ghanem,T.A. (2017). Considerations for antibiotic prophylaxis in head and neck
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Cannon, R. B., Houlton, J. J., Mendez, E., & Futran, N. D. (2017). Methods to reduce postoperative surgical site infections after head and
neck oncology surgery.The Lancet Oncology, 18(7), e405–e413.doi:10.1016/s1470-2045(17)30375-3
Bernal, M. Gomez, J. Ramos,A. Barberán, M. Riesgos y complicaciones en la cirugía ORL y de cabeza y cuello: prevención y tratamiento.
Ponencia Oficial del LVIX Congreso Nacional de Sociedad Español de ORL y patología cervicofacial. 2008.
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BIBLIOGRAFÍA