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- 2. Introducción. • El paciente en estado crítico debe ser evaluado hemodinámicamente de manera rigurosa, la modificación del metabolismo en respuesta al estrés celular genera cambios en la cinética y el consumo de oxígeno tisular. • Nunca se debe tomar las evaluaciones con cálculos hemodinámicas como piedra angular del tratamiento de un paciente grave pero si debe complementar la exploración física y el cuadro clínico del paciente.
- 3. PiO2 = (PB – PH2O) × FiO2 D(A – a)O2 = PAO2 – PaO2
- 4. El transporte del Oxígeno • El contenido de oxígeno que llega a nivel tisular depende de la concentración del mismo en la sangre arterial. Su transporte en sangre se lleva a cabo de dos maneras:
- 5. El transporte del Oxígeno: Contenido de O2 arterial yVenoso 18-21 mg/dL 12-15 mg/dL
- 6. El transporte del Oxígeno: Contenido de O2 arterial yVenoso • Disminución de Hb • Alteraciones en Ventilación/Perfusión • Estado de Choque • Hipovolemia • Distributivo • Cardiogénico • Bajo Gasto
- 7. DiferenciaArterio-Venosa de Oxígeno Consumo de O2 por los tejidos D a-v = CaO2 – CvO2 3-5 mL/dL
- 8. DiferenciaArterio-Venosa de Oxígeno D a-v = CaO2 – CvO2 < 3 mL : Hiperdinamia > 5 mL : Hipodinamia menor EXTRACCION de o2 por los tejidos Mayor EXTRACCION de o2 por los tejidos
- 11. Índice de Extracción de Oxígeno VO2= consumo de O2 DO2= disponibilidad de O2 • Relación que existe entre el consumo de oxígeno y la disponibilidad del mismo se le conoce como Índice de Extracción de Oxígeno IEO2 (Extracción de oxígeno)= (VO2/DO2) x 100 25-30 % normal
- 12. Índice de Extracción de Oxígeno • VO2 = La velocidad de consumo de oxígeno es la cantidad de oxígeno que utilizan las células en un minuto. • DO2 = la cantidad de oxígeno disponible en los tejidos y que puede ser extraído por unidad de tiempo VO2 = (D a – v) (GC) (10) DO2 = (CaO2) × (GC) × (10) Esta disponibilidad se ve severamente afectada por la hipoxemia y la anemia. El aumento del consumo se da en sepsis, quemados, SDRA, etc
- 13. Índice de Extracción de Oxígeno IEO2 (Extracción de oxígeno)= (VO2/DO2) x 100 20-30 % normal
- 15. Gasto Cardiaco Para sostener adecuadamente el GC se necesita una bomba eficaz, volumen sanguíneo circulante suficiente y Hb normal El flujo varía en forma directa con la presión y de forma inversa con la resistencia, es decir, si se eleva la presión, el flujo se incrementará del mismo modo y si aumenta la resistencia el flujo disminuirá.
- 16. Gasto Cardiaco •Principio de Fick. 3-5 lt/min
- 17. Índice Cardiaco • IC (índice cardiaco) = GC/SC • Es la relación que existe entre el gasto cardiaco y la superficie corporal. • Normal: 2.8 – 4.2 L/min/m2
- 18. ResistenciasVasculares Sistémicas y Pulmonares RVS = (PAM – PVC x 79.9/GC) Normal: 1200 – 1500 dinas segundo cm -5 RVP = (Presión media de arteria pulmonar – presión de enclavamiento pulmonar (o presión de atrio izquierdo)) x 79.9/GC Normal: 100 – 300 dinas segundo cm -5 PA = GC x RVP
- 22. FormulasTaller Hemodinámico • D(A – a)O2 = PAO2 – PaO2 • CaO2 (ml/dL) = (Hb x SaO2 x 1.34) + (0.0031 x paO2) • Cv2 (mL/dL) = (Hb x SvO2 x 1.34) + (0.0031 x pvO2) • IEO2 (Extracción de oxígeno)= (VO2/DO2) x 100 • VO2 = (D a – v) (GC) (10 • DO2 = (CaO2) × (GC) × (10) • GC = [ (D a – v) x 100 / CaO2 ] / (D a – v) • IC (índice cardiaco) = GC/SC • RVS = (PAM – PVC x 79.9/GC) • RVP = (PMAP – presión de enclavamiento pulmonar ) x 79.9/GC • PA = GC x RVP
- 23. FormulasVentilación • IO = ( PAW x Fio2 x 100 ) / PaO2 • PiO2 = (PB - PH2O ) x FiO2 • PAO2 = PiO2 - ( PaCO2 /0.83) • PAO2 = [ (PB - PH2O ) x FiO2 ] - ( PaCO2 /0.83) • Gradiente A-a = PAO2 - PaO2 • PAFI = PaO2 / Fio2 x 100
Notas del editor
- De manera que realizamos estimaciones mediante cálculos a partir de las gasometrías arteriales y venosas.1-5 Dichas estimaciones son reflejo de la concentración de oxígeno a nivel arterial y venoso, las diferencias arteriovenosas y el índice de extracción de oxígeno. Solo necesitamos una gaso arterial y otra venosa
- caídas de oxigeno: 1.- cornetes 2.- alveolo 3.- circulación Al metabolizar una molécula de oxígeno se obtiene 0.83 moléculas de CO
- Disuelto en el plasma en solución simple, 3 mL de oxígeno por 1 L de plasma, el cual ejerce la presión parcial de oxígeno (PaO2) = 0.3%. De esta manera, 97% del oxígeno se transporta unido a la Hb (SaO2, saturación de oxígeno) mediante una unión laxa y reversible con la porción heme de la proteína, mientras que el restante 3% se encuentra disuelto en el plasma. La molécula de O2 se combina de forma laxa y reversible con la porción hemo de la hemoglobina. Cuando la presión parcial de O2 es elevada, como ocurre en los capilares pulmonares, se favorece la unión de O2 a la hemoglobina y la liberación de dióxido de carbono (efecto Haldane). Por el contrario, cuando la concentración de dióxido de carbono es alta, como en los tejidos periféricos, se une CO2 a la hemoglobina y la afinidad por el O2 disminuye, haciendo que éste se libere (efecto Bohr)…. Y esta diferencia de O2 en el lecho arterial y lecho venoso es la que nos ayudara a hacer nuestras mediciones
- Para estimar el contenido arterial (CaO2) y el contenido venoso de oxígeno (CvO2), se toma en cuenta el oxígeno unido a la Hb (1g Hb = 1.34 mL de oxígeno), mientras que el oxígeno disuelto en plasma se encuentra en relación directa con la presión parcial, en la que por cada mmHg de presión parcial se disuelven 0.0031 mL de oxígeno.
- Causas de alteraciones en este rubro
- Como su nombre lo indica, es la diferencia existente entre el contenido de oxígeno de la sangre arterial y la sangre venosa (Da-v = CaO2 – CvO2). Este es un indicador de la cantidad de oxígeno que es consumida por los tejidos, cuanto mayor sea la diferencia, mayor es la demanda de oxígeno por los tejidos, a esto se le conoce también como consumo de oxígeno tisular.
- Causas por las que en choque hiperdinámico hay menor diferencia arterio venosa de oxígeno: 1.- a pesar del aumento de las demandas metabólicas, hay menor EXTRACCION de o2 por los tejidos Secundario a: un aumento compensador del GC, (volumen, frecuencia, disminución de resistencias, etc), Causas por las que en choque hipodinamico hay mayor diferencia, pues lo cotrario
- VO2= consumo de O2 DO2= disponibilidad de O2 El metabolismo celular también determina la PO2, ya que si el consumo de oxígeno aumenta se reduce la PO2 del líquido intersticial y viceversa. Entonces la PO2 tisular está determinada por el equilibrio entre: 1) la velocidad de transporte del oxígeno y 2) la velocidad consumo del mismo. Entonces A la relación que existe entre el consumo de oxígeno y la disponibilidad del mismo se le conoce como Índice de Extracción de Oxígeno Usualmente está entre 15 – 30%. Si la extracción de oxígeno se encuentra menor del 15% es posible que el niño se encuentre en hiperdinamia. Si la extracción se oxígeno es mayor del 30% es posible que el paciente se encuentre en hipodinamia
- VO2 La velocidad de consumo de oxígeno es la cantidad de oxígeno que utilizan las células en un minuto; determinada por las necesidades metabólicas tisulares y limitada por la disponibilidad de oxígeno en los tejidos. DO2 es la relación entre el contenido arterial de oxígeno y el gasto cardiaco, es decir, la cantidad de oxigeno expresado en L por minuto que está contenida en sangre arterial Una disminución en el aporte de oxígeno provoca un aumento en el índice de extracción proporcional para mantener constante el consumo de oxígeno.
- VO2= consumo de O2 DO2= disponibilidad de O2 El metabolismo celular también determina la PO2, ya que si el consumo de oxígeno aumenta se reduce la PO2 del líquido intersticial y viceversa. Entonces la PO2 tisular está determinada por el equilibrio entre: 1) la velocidad de transporte del oxígeno y 2) la velocidad consumo del mismo. Entonces A la relación que existe entre el consumo de oxígeno y la disponibilidad del mismo se le conoce como Índice de Extracción de Oxígeno Usualmente está entre 15 – 30%. Si la extracción de oxígeno se encuentra menor del 15% es posible que el niño se encuentre en hiperdinamia. Si la extracción se oxígeno es mayor del 30% es posible que el paciente se encuentre en hipodinamia
- Se entiende como gasto cardiaco (GC) a la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo en un minuto. Para sostener adecuadamente el GC se necesita una bomba eficaz, volumen sanguíneo circulante suficiente a la superficie corporal y la hemoglobina dentro de valores .normales
- Como lo vamos a medir? No existe una fórmula 100% confiable para calcular el gasto cardiaco, pero podemos inferirlo mediante un cálculo conociendo el consumo de oxígeno Con el principio de FicK. Este principio asume que puede medirse el flujo de un líquido transitante dentro de un conducto, al conocer la velocidad a la que se propaga. En el caso del GC se puede calcular el GC conociendo el oxígeno consumido por el organismo y la diferencia de esta molécula entre la sangre arterial y la venosa mixta…..Para utilizar este método, se emplea el O2 como indicador
- Se encuentran en relación indirecta con el gasto cardiaco. Si el gasto cardiaco aumenta las RVS e encontraran disminuidas así como también las pulmonares. Si el gasto cardiaco disminuye las RVS y RVP se encontraran aumentadas con la finalidad de preservar el flujo sanguíneo en órganos vitales: Para obtener los valores requerimos conocer la PVC y la PAM así como la Presión arterial media de la arteria pulmonar y al presión en cuña o presión capilar pulmonar para el cálculo de las resistencias vasculares pulmonares.