Curso de actualización en patient blood management. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). 2ª Edición CURSOS EXTRAORDINARIOS UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA. Jaca, Julio 2017

1. Nicolás Martínez Calle
Servicio de Hematología
Clínica Universidad de Navarra
nmartinezc@unav.es

2. Tower Bridge
(London Bridge)
London Bridge
Terapia puente

3. Magnitud del problema

4. Objetivos
• Terapia puente en el contexto de la cirugía:
• Estratificación riesgo trombótico/hemorrágico
• AVK vs DOACs
• Cómo actuar ante una hemorragia por DOACs

5. Aspectos de terapia puente óptima

6. Aspectos de una terapia puente óptima
• RIESGO
• TERAPIA PUENTE (S/N)
• FARMACO DE ELECCIÓN

7. Gestión del riesgo
SIEMPRE CONSIDERAR LA VARIABLE TIEMPO
RIESGO HEMORRÁGICO vs RIESGO TROMBOTICO
NO HAY ABSOLUTOS NUNCA
(INTUICION)

10. ¡¡¡La sustitución del sintrom ya ha llegado¡¡¡
Nuevos fármacos anticoagulantes
SINTROM y AVK
Es improbable que los AVK desaparezcan del todo
NOAC/DOAC
2005-2015 2015 

11. FT/VI
I
Xa
IIa
X IX
Fibrinógeno Fibrina
II
Va
IXa
VIIIa
Directos
Orales
Rivaroxabán
Apixabán
Edoxabán
Betrixabán
Darexabán
Dabigatrán
AZD 0837
Indirectos
Parenterales
Fondaparinux
HBPM
HNF
¡¡¡La sustitución del sintrom ya ha llegado¡¡¡
Nuevos fármacos anticoagulantes
Actúan sobre un único
factor de la coagulación

12. VENTAJAS
 Inicio y cese de acción
 Interacción con alimentos
 Escasas interacciones
farmacológicas
 Dosis fijas
 No monitorización
DESVENTAJAS
DOACs
Eliminación renal
Monitorización
Ausencia de antídoto
Precio

13. Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los DOACs
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
Biodisponibilidad 3 – 7% 66% 50% 62%
Profármaco Si No No No
C. Max. 1 – 2h. 2 – 4h 1 – 4 h 1 – 2h
Semivida 12 – 17 h. 5 – 13h 12h 9 – 11h
Absorción con
alimentos
No efecto + 39% No efecto + 6 a 22%
Eliminación renal 80% 35% 25% 50%
Metabolismo
hepático CYP 3A4
No Si Si Mínimo
(<4%)
Sustrato gp-P Si Si Si Si
C. Max: concentración máxima
gp-P: sistema transporte glicoproteína P

14. Terapia puente en cirugía
Minimizar el riesgo trombótico durante
la interrupción temporal de la
anticoagulación oral
Máxima atención a la reintroducción de la
anticoagulacion

17. (Europace 2013; 15: 625-651)
Situaciones que no requieren discontinuación de
la terapia anticoagulante
• Intervenciones dentales
• Cataratas
• Endoscopia sin biopsia
• Cirugía superficial: absceso, biopsia
dermatológica

19. Riesgo trombótico al suspender la anticoagulación: FA

20. Riesgo trombótico al suspender la anticoagulación

21. Algotirmo terapia puente

22. Hibor 3500U/d
Hibor 3500U/d
Esquema terapia puente en cirugía
No requiere
monitorización

24. Estudio Bridge

25. Estudio Bridge

26. Estudio Bridge

28. (Siegal D. Circulation 2012; 126: 1630-1639)
No Significant Risk Reduction
in Thrombosis with Bridging

29. (Siegal D. Circulation 2012; 126: 1630-1639)
Bridging: A 5-fold Increase in Overall Bleeding

30. (Siegal D. Circulation 2012; 126: 1630-1639)
Bridging: A 3-4 Fold Increase in Major Bleeding

31. Vanassche T et al. Eur Heart J 2014
Terapia puente en cirugía: AVK vs DOAC
¡¡¡En general no se requiere terapia puente con DOACs!!!

32. Guías sobre terapia puente: DOAC

33. Guías sobre terapia puente: DOAC

34. Guías sobre terapia puente: DOAC

35. Guías sobre terapia puente: DOAC

36. DOACs y cirugía urgente
El tiempo: el mejor antídoto para los DOAC

37. Antagonistas NOAC: Idarucizumab
Reilly et al. Am J Emer Med 2016

38. Antagonistas NOAC: Andexanet alfaedArticle
eptedArticle
Lu et al. J Thromb Haemost 2017

39. Conclusiones
 1:6 pacientes requiere terapia puente.
Procedimientos menores no requieren interrupción.
Estudio BRIDGE: FA con riesgo moderado.
DESAFIO A LA TERAPIA PUENTE
NO HAY PRISA PARA EMPEZAR
En general, no se precisa terapia
puente en pacientes con DOACs (MDRD y
riesgo hemorrágico)

41. Páramo JA. Marge Medica Books 2012
Mecanismo de acción fármacos antiplaquetares

42. Jagadeeswaran P. Circ Res. 2016
Papel de las plaquetas en la formación del trombo

45. The most important finding of the present study is that 5% of
the patients admitted with an ACS had withdrawn OAA
within 3 weeks before admission
Recent withdrawers: 2-fold increase in the
rate of death
compared with prior users or nonusers

46. {
Terapia puente con fármacos antiplaquetares
parenterales
CIRUGÍA
-5 -4 -3 -2 -1
Stop antiagregación
oral
-4 horas + 2 horas
Tirofiban 0,4mg/kg/min
+
Tirofiban 0,1mg/kg/min
Stop Tirofiban Reiniciar Tirofiban
+ 6 horas
Tirofiban 0,1mg/kg/min
Iniciar antiagregación oral

47. Antiagregantes no- antiagregantes
Thromb Res, 2016
Leukemia Res, 2017

48. • Hay que suspender siempre AAS.
• Hay que hacer siempre terapia puente con HBPM
• Deben suspenderse siempre los antagonistas ADP
• Anestesia neuraxial?
• CONTRAINDICADA en pacientes tratados con
clopidogrel u otros antagonistas del ADP (suspender
mínimo de 5 días antes)
• ¿Cuanto se debe esperar para reiniciar la antiagregación?
(Regla general es 24h-48h)
MITOS en terapia antiplaquetar