Este documento describe varios trastornos vestibulares periféricos y centrales. Entre los trastornos periféricos más comunes se encuentran el vértigo paroxístico posicional benigno (VPPB), la neuritis vestibular y la enfermedad de Meniere. Los trastornos vestibulares centrales incluyen migraña, insuficiencia vertebrobasilar, infarto cerebeloso y esclerosis múltiple. El documento proporciona detalles sobre los síntomas, diagnóstico y tratamiento de cada uno de est
* Semiología del aparato vestibular
* Vértigo posicional paroxístico benigno
* Enfermedad de Ménière
* Neuronitis vestibular
Intersemestral de Otorrinolaringología (Enero, 2014) con el Dr. Pinzón :3
* Semiología del aparato vestibular
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Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
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3. Introducción
MAREO
HistoriaPost-traumático Relacionado a
medicamentos
Vértigo Desequilibrio sin
vértigo
•Ototoxicidad
•Presbistasis
•Ataxia sensorial
•Neuropatía periférica
•Atrofia cerebelar
•Sindromes de apraxia
•Desórdenes
extrapiramidales
•Hipotiroidismo
Casi síncope
•Arritmias cardiacas
•Síncope
vasodepresor
•Hipotensión
ortostática
•Hipoglicemia
•Hiperventilación
Mareo
psico-
fisiologico
•Ansiedad
•Ataque de
pánico
•Mareo
fóbico
Mareo
fisiologico
•Malestar por
movimiento
•Mal de
debarquement
Episodio
único
Episodios
recurrentes
Relacionados
a movimiento
de cabeza
NO
Meniere, isquemia vertebrobasilar, esclerosis
múltiple, sífilis, migraña
SI Duración
Fatigable: VPPB
No fatigable: Esclerosis múltiple,
tumor cerebelar, atrofia cerebelar,
malformación de Chiari
4. Preguntas básicas
¿El paciente tiene
vértigo?
¿Qué pasó o que
estaba haciendo la
primera vez que lo
sintió?
¿Los síntomas son
episódicos o
continuos?
¿Cuánto le duran?
¿A qué lo asocia?
Síntomas
acompañantes
Antecedentes
familiares
Preguntar por
desórdenes
psicogénicos
Problemas médicos
previos y/o
medicamentos
5. Medicamento Tipo de mareo Mecanismo
Aminoglucósidos,
cisplatino
Vértigo, desequilibrio Daño a cels ciliadas
Antiepilépticos Desequilibrio Depresión de SNC
Alcohol Intoxicación,
desequilibrio, vértigo
posicional
Depresión SNC,
toxicidad cerebelosa,
cambio en la gravedad
endolinfática
Metotrexate Desequilibrio Toxicidad del cerebelo y
del la médula espinal
Anticoagulantes Vértigo Hemorragia en oído
interno o cerebro
6. Evaluación vestibular
1. Examen de cabeza y cuello, incluyendo pares craneales
2.Nistagmo espontáneo o provocado
3. Búsqueda uniforme “siga mi dedo”
4. Movimientos sacádicos “mire mi dedo cuando yo le diga”
5. Head thrust
6. Head shake
7. Supresión de fijación “mire su pulgar durante la rotación”
8. Dix Hallpike
9. Dedo-nariz, tobillo a tibia
10. Romberg
Nistagmo: nystag
(adormecerse)
7. Diagnóstico diferencial de vértigo por duración
Tiempo Audición normal Hipoacusia presente
Segundos VPPB Fístula perilinfática
Colesteatoma
Minutos Insuficiencia vertebro-basilar
Migrañas
Enfermedad de Cogan
Horas Vestibulopatías Enfermedad de
Meniere
Días Neuritis vestibular Laberintitis
Semanas Desórdenes de SNC
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Lyme
Neuroma acústico
Psicogénico
9. VPPB
• El desorden vestibular más común
• Vértigo severo que dura segundos y que se
siente después de ciertos movimientos de la
cabeza
• Patogénesis: ocurre porque un canal
semicircular tiene detritus en cúpula o
flotando libremente en la endolinfa. El canal
es estimulado por el movimiento de estas
partículas en respuesta a la gravedad
• La mayoría es por detritus en el canal
posterior
10. Diagnóstico
• Historia clínica:
– Pacientes se quejan de vértigo súbito que dura de
10-20 segundos asociado a cambios en la posición
de la cabeza:
• Cuando giran en la cama hacia un lado, levantarse de la
cama, tratando de bajar un objeto alto, inclinar la
cabeza para rasurarse, salón de belleza o girando
rápidamente
• Maniobra de Dix-Hallpike
13. Tratamiento
• Quirúrgico
– Raro, se usa en pacientes que no responden a
maniobras o no se curan
– Neurectomia propuesta por Gacek (se han hecho
342 veces, 252 por él), es muy complicada y hay
hasta 41% de riesgo de perder el oído
– Oclusión del canal semicircular posterior (hay 97
reportadas, 94 px resolvieron su VPPB)
14. Neuritis vestibular
• Es la tercera en frecuencia despúes de VPPB y
Meniére
• Menos de 1/2 de los pacientes tienen
antecedente de enfermedad viral
• Patogénesis: infección viral, oclusión vascular y
mecanismos inmunológicos
15. Diagnóstico
• Historia clínica
– Se manifiesta con vértigo súbito, dramático y
síntomas vegetativos.
– Presenta nistagmus espontáneo horizontal
– Típicamente mareo dura días, es recurrente
– No hay pérdida de audición ni cefalea
16. • Diagnóstico
– Prueba calórica reducida en oído afectado
– Se puede pedir RM para descartar algún problema
hemorrágico
• Tratamiento
– Sintomático
17. Enfermedad de Meniére
• Incidencia
– Varía desde 10 hasta 150
por cada 100 000/año
– Mas prevalente en
caucásicos, con pico de
incidencia entre 4ta y 5ta
década
• Etiología
– Desconocida
– Anticuerpos, viral,
isquemia, multifactorial
18. Patogénesis
• La base patológica es que ocurre una
distorsión del laberinto membranoso, siendo
la clave un hydrops endolinfático
• Hydrops también se puede presentar en
laberintitis, otitis media, trauma de la cabeza,
meningitis.
Photomicrograph of a cross section of human cochlea demonstrating endolymphatic
hydrops in a patient with Meniere’s disease. Note the distention of Reissner’s membrane
into the scala tympani in the apical turn of the cochlea
19. Patogénesis
• Schuknecht postuló que hay una ruptura del
laberinto membranoso que causa una fuga de
endolinfa rica en potasio que causa
inactivación de las células ciliadas y del 8vo
par craneal.
21. Criterios diagnóstico para Meniere
De acuerdo a las guías de la AAO-HNS
Vértigo
•Episodios bien definidos de rotación o giros recurrentes
•Duración de 20 min a 24 h
•Nistagmo asociado con los ataques
•Náuseas y vómitos durante el vértigo comúnmente presentes
•Ausencia de síntomas neurológicos con el vértigo
Hipoacusia
•Déficit de la audición fluctuante
•Pérdida de la audición sensorineural
•Pérdida de la audición progresiva, usualmente unilateral
Tinitus o Acúfenos
•Variable, a menudo de baja frecuencia y aumenta durante los ataques
•Usualmente unilateral en el lado afectado
•Subjetivo
22. Criterios diagnóstico para Meniere
•Dos o más episodios espontáneos definidos de vértigo de 20 minutos o más
•Pérdida de la audición audiométricamente documentado en al menos una
ocasión
•Tinitus o plenitud auditiva en el oído tratado
•Otras causas excluidas
•Histopatológico
23. Diagnóstico
• No hay una prueba especial
– Electronistagmografía
– Head thrust
– Electrococleografia
Tratamiento
• No quirúrgicos
– Modificaciones en dieta y diuréticos
– Vasodilatadores
– Sintomático
– Gentamicina intratimpanica
• Quirúrgicos
– Cirugía del saco
endolinfático
– Sección del nervio
vestibular
– Laberintectomia
24. Síndrome de Cogan
• Triada: queratitis intersticial no sifilitica,
hipoacusia unilateral de baja frecuencia y
síntomas vestibulares
• Inmunológico-infeccioso
• Típica y atípica
• Hay involucro de otros sistemas: pulmones,
corazón
• Tratamiento: esteroides
• Pronóstico: puede haber sordera definitiva y
complicaciones cardiovasculares
25. Fístula perilinfática
• Por trauma, otitis media de larga evolución
• Tres tipos:
– Fuga de perilinfa del oído interno al medio
– Disrupción del laberinto óseo (colesteatoma)
– Dehiscencia idiopática de los canales semicirculares
• Síntomas
– Hipoacusia sensorineural súbita, progresiva
– Signo de Hennebert positivo
– Acúfenos
– Vértigo
– Fenómeno de Tullio
– Plenitud ótica
• Dx preoperatorio es difícil
27. Diferencias entre vértigo central y periférico
Síntoma Central Periférico
Desbalance Severo Medio-moderado
Síntomas
neurológicos
Frecuentes Raros
Pérdida de audición Rara Frecuente
Nistagmus Cambia con
dirección, no cambia
con fijación
Unidireccional,
disminuye con
fijación
Náusea Variable Severa
Recuperación Lento Rápido
28. Migraña
• Afecta a 25% mujeres, 15% hombres y 5% niños.
Típicamente empieza en adultos jóvenes
• Cuadro clínico: cefalea unilateral, pulsátil, que
dura sin tratamiento de 4-72 hrs, náusea, vómito,
hipersensibilidad a la luz, sonido, olores.
• Vértigo migrañoso
Síntomas episódicos vestibulares
Migraña
Al menos uno: fotofobia, fonofobia,cefalea migrañosa,
Otras causas descartadas
29.
30. Insuficiencia vertebrobasilar
• Causa común de vértigo en personas de edad
avanzada
• CC: vértigo abrupto, dura minutos, asociado a
náuseas y vómito, puede haber debilidad,
cefalea, ataxia, diplopia.
• Etiología: arterioesclerosis de la arteria subclavia,
vertebral o basilar
• Siempre que hay que descartar un accidente
cerebrobasilar
• Tx: controlar factores de riesgo
31. Infarto cerebeloso
• Oclusión de la arteria
vertebral, cerebelosa
posteroinferior,
cerebelosa
anteroinferior o la
cerebelosa superior
• CC: vértigo severo,
vómito, ataxia,
MARCHA ATAXICA Y
NISTAGMO PARÉTICO
ASIMETRICO
• DX: Resonancia
Hemorragia cerebelosa
• Hemorragia
intraparenquimatosa
espontánea que
rapidamente progresa
del coma a la muerte.
• CC: vértigo severo,
vómito y ataxia
32. Schwannomas
• Raros
• Se localizan en porciones basales de la cóclea
• A menudo se diagnostica durante laberintectomía
• CC: hipoacusia neurosensorial, episodios de vértigo
paroxistico, acúfeno e inestabilidad (solo 20% px)
– Hipoacusia sobre todo a agudos, disminuída la
discriminación al hablar, degeneración del órgano de Corti
33. Eslerosis múltiple
• Enfermedad inflamatoria
desmielinizante de origen
idiopatico y que se
presenta en jóvenes
• Mujeres más afectadas
• Clave del diagnóstico:
remisiones y
exacerbaciones
• Vértigo es el síntoma
inicial en un 5% de los
pacientes
• Tx: esteroides
34. Bibliografía
• Cummings. Otolaryngology, head and neck
surgery. 5ta edición. EUA, Mosby Elsevier.
2010
• Current. Diagnosis and treatment in
Otolaryngology, Head and Neck surgery. EUA,
Lange-McGraw Hill, 2004
Notas del editor
*Antes de empezar con la clasificación de los trastornos vestibulares, es importante mencionar que los pacientes que los padecen acuden refiriendo mareo. Éste es la novena causa de consulta a médicos de primer contacto, en pacientes de 65 a 75 es la tercera causa y la primera causa en pacientes de mas de 75 años.
*Aun y con esta frecuencia, el síntoma de mareo es difícil de describir por el paciente refiriéndose a él como desequilibrio, imbalance, vértigo, aturdimiento, por lo que es muy importante categorizar y evaluar los síntomas del paciente antes de ofrecer un diagnóstico y tratamiento.
*Considero que este diagrama de flujo es básico para el primer contacto con el paciente.
*Presbystasis, which is the dysequilibrium of aging, is a group of disorders that affect the mobility of a large number of older persons
*Mareo fisiológico: The key symptom is nausea, a term derived from the Greek naus, “ship.” Motion sickness may develop aboard a ship, in a car, on an airplane, or in space.
*Mal de debarquement: The characteristic symptom is a sensation of persistent rocking or swaying of the body without rotational vertigo.
*Estas preguntas nos pueden ayudar a identificar síntomas vestibulares y hasta saber si son de origen central o periférico
Le preguntamos si siente que giran las cosas alrededor de él o si él es el que gira. Si refiere más desequilibrio o aturdimiento podemos pensar en presíncope, síncope vasovagal.
Si estaba realizando un esfuerzo nos puede orientar hacia una fístula perilinfática o dehiscencia de canal semicircular, o también presincope. En mujeres se asocia migraña durante el periodo menstrual. Si tomó una gran cantidad de sal, podemos sospechar Meniere. Después de trauma en cabeza podemos sospechar VPPB
Migraña por ejemplo, tiende a ser episodica, cada episodio durando horas a días; VPPB es episódico, dura poco tiempo, pero recurre
Movimientos de cabeza: por ejemplo el VPPB se desencadena girando en la cama o haciendo la cabeza hacia atrás (posterior) o estando acostado en la cama y girar la cabeza un lado (horizontal/lateral) o periodos cortos de vertigo (5-10 seg) espontaneos o inducidos por movimientos de cabeza nos pueden orientar a compresión vascular del 8vo par
-Estilo de vida: pacientes con migraña vestibular refieren que ciertas comidas como cafeína, quesos, vinos disparan síntomas
-Ambiente: cambios de clima, estímulos de movimiento como los abanicos o videojuegos o luz fosforecente pueden traer problemas a pacientes con migraña vestibular. Cambios climáticos tambipen en Meniere (resultado de alergias)
-Presión: toser, pujar, Valsalva pueden desencadenar síntomas en pacientes con fístula perilinfática, dehiscencia de canal semicircular.
5. Síntomas acompañantes: plenitud ótica, acúfenos pueden preceder un ataque de vértigo en Meniere o sudoración, disnea, palpitaciones nos orientan a un presíncope.
6. AHF: migraña vestibular, Meniere
7. Desórdenes psicogénicos como ansiedad, ataque de pánico, agorafobia, que presentan mareo frecuente
8. Problemas médicos previos: enfermedad tiroidea, DM, anemia, infecciones como sífilis, hipotensión postural, migraña, o si está tomando algún medicamento
*Movimientos sacádicos de los ojos: Movimientos oculares bruscos para dirigir la mirada hacia un objeto
*Head shake: 20 segundos, normal es no nistagmus, horizontal sospecho periferico, vertical central
Explorar cerebelo
*Romberg: con pies juntos, brazos cruzados, ojos cerrados
Eye movements indicative of a vestibular disorder commonly take the form of nystagmus. Several different types of nystagmus are recognized
(Table 164-3). The most common is jerk nystagmus, which consists of so-called slow phases, which represent vestibular signals for eye movements,
and fast phases, which represent resetting actions bringing the eyes back toward the center of the orbit but are not as relevant for diagnostic purposes. The direction of nystagmus often is named for the direction of the fast phases, because the fast phases are more obvious on clinical examination. The trajectory of the slow phases should be scrutinized for the following characteristics of individual slow phases:
an increase in velocity, as is commonly found with congenital nystagmus;
a decrease in velocity, as is seen in patients with cerebellar lesions; and
(3) a constant velocity, as is typical for vestibular disturbances.
(4) La fase rápida al lado contrario a la lesión—periférica
(5) La fase rápida al mismo lado de la lesión---central
* Es la causa de vértigo más común en pacientes que ocurren a Otorrino, contando de 20-40% de los casos de enfermedad vestibular periférica. Un 20% de los pacientes tienen antecedente de un trauma
*Los movimientos de la cabeza que más causan síntomas son rodar en la cama y extensión posterior de la cabeza
*Cúpula: cupulolitiasis *Endolinfa: canalolitiasis
*detritus también pueden entrar en los canales semicirculares horizontal y superior
*Nunca excede el minuto
Los episodios son separados por remisiones que pueden ser de meses o más.
*El nistagmo es mixto con componente vertical y torsional, es geotrópico (rotatorio, down beating, hacia abajo, lado afectado?). Un nistagmo puro vertical no es VPPB. A los 20 seg se va disminuyendo, es fatigable
VPPB lateral puede ser detectado con variación de Dix-hallpike: paciente se pone en supino con la cabeza descansando al nivel de la mesa, se gira rapidamente a la derecha, quedando la oreja derecha hacia la mesa, se observan ojos y luego se hace del lado izquierdo .
* Se usan los lentes de Frenzel para ver nistagmos
*De primera línea son las maniobras de reposicionamiento, que en caso de canalitiasis mueven los detritus fuera del canal semicircular afectado al vestíbulo. Para canal posterior, la más efectiva es la maniobra de epley
1.Paciente sentado, agarras su cabeza, la giras a la derecha, lo bajas con la oreja viendo hacia el piso y cabeza extendida, mantienes posicion hasta que nistagmo desaparezca
2. Te mueves a la cabeza de la mesa, y giras la cabeza del paciente a la izquierda, hasta que quede la oreja derecha hacia arriba, mantienes 30 seg
3. Paciente gira a lado izquierdo, hasta que la nariz quede angulada hacia el piso, 30 seg
4.Ayudas al px a sentarse, viendo hacia la izquierda
*La maniobra se considera exitosa cuando se presenta nistagmus en cada posición (detritus se van moviendo lejos de la cupula)
*Llega a ser efectiva hasta en un 90% de los casos.
*Semont también se puede hacer, pero es mas complicada y con resultados menos favorecedores.
*VPPB se resuelve al cabo de unas semanas espontáneamente
*Gacek: es muy complicada y hay hasta 41% de riesgo de perder el oído
*Es la tercera en frecuencia despúes de VPPB y Meniere
*De hecho tambiés es llamada vértigo epidémico por esta asociación a enfermedad respiratoria superior.
Vegetativos; como nausea y vomito
*No se conoce bien.Estudios en hueso temporal de pacientes han revelado degeneración de nervio vestibular, siendo más afectado el superior.
*También llamada hydrops endolinfático idiopático
*Muy inusual que se presente antes de los 20 o después de los 70
*Hydrops endolinfático: esta condición refleja los cambios en la anatomia del laberinto membranoso como consecuencia del acúmulo de endolinfa (que es producida por la stria vascularis en la cóclea y las células oscuras del vestíbulo) por una mala absorción por el saco endolinfático
*Photomicrograph of a cross section of human cochlea demonstrating endolymphatic hydrops in a patient with Meniere’s disease. Note the distention of Reissner’s membrane into the scala tympani in the apical turn of the cochlea
*produciendo disminución de la audición y sintomas vestibulares
*es controversial
*No hay alguna prueba o examen para hacer diagnóstico
*Aura: plenitud ótica (current dice que es el cuarto síntoma), tinnitus e hipoacusia. Aunque los ataques pueden ser súbitos
*Vértigo: Se puede acompañar de náusea, vómito, diarrea y sudoración
*Pérdida auditiva: fluctuante y progresiva
*Diagnóstico posible, problable, definida, de certeza
*tx: dieta: restricción de sal y diuresis para reducir el volumen de endolinfa, pese a popularidad, no se ha comprobado su eficacia
*Vasodilatadores como betahistina
*Gentamicina: daña selectivamente a cels ciliadas del vestíbulo, disminuye produccion de endolinfa y pérdida de audición
*Tullio: vertigo por exposición a ruidos muy fuertes
*Hennebert: presión al CAE para evocar mov oculares
*Es importante mencionarla porque los pacientes a veces se presentan con mareo
*FR: DM, HTA, hiperlipidemia
*Sd del robo de la subclavia: Rarely, occlusion or stenosis of the subclavian or innominate
artery just proximal to the origin of the vertebral artery results in subclavian
steal syndrome. In patients with this syndrome, vertebral insufficiency
results from siphoning of blood down the vertebral artery from
the basilar system to supply the upper extremities. Vertigo and other
symptoms are precipitated by exercise of the upper extremities.
Al igual que el infarto cerebeloso, se puede confundir con problema vestibular periférico. Noncontrast computed tomography scan of a cerebellar
hematoma within the vermis. Surrounding edema and effacement of
the superior aspect of the fourth ventricle are evident. Resulting
obstruction of cerebrospinal fluid outflow may lead to hydrocephalus.
