Este documento describe los trastornos de líquidos y electrolitos en pacientes geriátricos. Explica que los cambios fisiológicos del envejecimiento afectan la homeostasis de líquidos y electrolitos, lo que predispone a los ancianos a desarrollar problemas como hiponatremia. Describe los cambios renales, hormonales y de composición corporal que ocurren con la edad y cómo esto afecta la regulación del sodio, agua y otros electrolitos. Finalmente, analiza los diferentes tipos de deshidratación y tra
Este documento trata sobre la hipertensión arterial en pacientes en diálisis. Explica que la prevalencia de hipertensión es alta en esta población y que se requieren múltiples medicamentos para controlar la presión arterial. También describe los objetivos de presión arterial para pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, así como los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la hipertensión arterial en estos pacientes.
Este documento resume la guía de evaluación y tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia renal. Discuten la definición de anemia, las causas de la anemia renal, el tratamiento con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), y los beneficios y riesgos de mantener niveles normales de hemoglobina con rHuEPO versus niveles más bajos.
Este documento describe la elevada prevalencia e impacto de la insuficiencia cardiaca, especialmente en personas mayores de 65 años. Resalta que es la primera causa de hospitalización y reingreso hospitalario en esta población, con una alta mortalidad. Propone crear una Unidad de Insuficiencia Cardiaca para mejorar el seguimiento de pacientes, disminuir hospitalizaciones y ofrecer educación. El objetivo es implementar esta unidad en el Hospital Complementario de Segorbe para mejorar la atención a pacientes con esta enfermedad en el área.
Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2016 - Programa Científico
Disfunción tiroidea en paciente con DM2
Dr. José de Jesús Ríos González
Ex-Presidente Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, Profesor Asociado Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico
Este documento resume la epidemiología, clasificación, biomarcadores y técnicas de reemplazo renal para el fracaso renal agudo. Describe las escalas RIFLE y AKIN para clasificar la gravedad del fracaso renal y discute las ventajas de las técnicas de reemplazo renal continuas sobre las discontinuas. Finalmente, resume las guías KDIGO de 2012 sobre indicaciones, dosis y modalidades de tratamiento con reemplazo renal.
La insuficiencia renal crónica se define como la disminución sostenida de la función renal durante más de 3 meses, con un filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73 m2. Sus factores de riesgo incluyen la diabetes, hipertensión, y uso de AINES. Los síntomas pueden incluir poliuria, alteraciones electrolíticas, fatiga y anemia. El tratamiento se enfoca en controlar la hipertensión, diabetes, y dislipidemia, así como restringir la sal, fósforo y proteínas.
Este documento trata sobre la hipertensión arterial en pacientes en diálisis. Explica que la prevalencia de hipertensión es alta en esta población y que se requieren múltiples medicamentos para controlar la presión arterial. También describe los objetivos de presión arterial para pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, así como los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la hipertensión arterial en estos pacientes.
Este documento resume la guía de evaluación y tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia renal. Discuten la definición de anemia, las causas de la anemia renal, el tratamiento con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), y los beneficios y riesgos de mantener niveles normales de hemoglobina con rHuEPO versus niveles más bajos.
Este documento describe la elevada prevalencia e impacto de la insuficiencia cardiaca, especialmente en personas mayores de 65 años. Resalta que es la primera causa de hospitalización y reingreso hospitalario en esta población, con una alta mortalidad. Propone crear una Unidad de Insuficiencia Cardiaca para mejorar el seguimiento de pacientes, disminuir hospitalizaciones y ofrecer educación. El objetivo es implementar esta unidad en el Hospital Complementario de Segorbe para mejorar la atención a pacientes con esta enfermedad en el área.
Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2016 - Programa Científico
Disfunción tiroidea en paciente con DM2
Dr. José de Jesús Ríos González
Ex-Presidente Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, Profesor Asociado Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico
Este documento resume la epidemiología, clasificación, biomarcadores y técnicas de reemplazo renal para el fracaso renal agudo. Describe las escalas RIFLE y AKIN para clasificar la gravedad del fracaso renal y discute las ventajas de las técnicas de reemplazo renal continuas sobre las discontinuas. Finalmente, resume las guías KDIGO de 2012 sobre indicaciones, dosis y modalidades de tratamiento con reemplazo renal.
La insuficiencia renal crónica se define como la disminución sostenida de la función renal durante más de 3 meses, con un filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73 m2. Sus factores de riesgo incluyen la diabetes, hipertensión, y uso de AINES. Los síntomas pueden incluir poliuria, alteraciones electrolíticas, fatiga y anemia. El tratamiento se enfoca en controlar la hipertensión, diabetes, y dislipidemia, así como restringir la sal, fósforo y proteínas.
La enfermedad renal crónica se define como daño renal o filtración glomerular reducida por debajo de 60 ml/min/1.73m2 durante al menos 3 meses. Puede causar pérdida progresiva de las nefronas y eventual insuficiencia renal terminal. La diabetes es la principal causa de enfermedad renal crónica en etapa terminal. A nivel mundial, la enfermedad renal causa 850,000 muertes y 15 millones de discapacitados al año.
El documento resume la epidemiología, etiología, factores de riesgo, evaluación inicial, estratificación de riesgo y terapia inicial del sangrado digestivo alto no variceal. Describe que es una causa común de hospitalización con alta morbilidad y mortalidad. La causa principal es la enfermedad péptica y los factores de riesgo incluyen H. pylori, AINES, úlceras idiopáticas y anticoagulantes. Se revisa la evaluación clínica inicial y varias escalas de estratificación de ries
La incidencia y prevalencia de la enfermedad renal crónica son infraestimadas debido a que las etapas tempranas son asintomáticas. La tasa de filtración glomerular menor a 60 mL/min/1.73m2 por más de 3 meses se acepta como indicador de enfermedad renal crónica. La presencia de proteinuria se asocia con un mayor riesgo de complicaciones.
Este documento proporciona información sobre la enfermedad renal crónica (ERC), incluyendo su definición, clasificación, factores de riesgo, epidemiología y costos. La ERC se define como la disminución de la función renal por más de 3 meses, con daño renal demostrado por marcadores como la albuminuria. Los principales factores de riesgo son la diabetes, hipertensión y enfermedades glomerulares. Representa una carga económica significativa para los sistemas de salud.
El documento habla sobre el envejecimiento renal y la insuficiencia renal. Explica que con la edad disminuye la función renal y cambia la morfología de los riñones, lo que puede llevar a insuficiencia renal. También describe los factores de riesgo, los criterios de diagnóstico, las complicaciones como la anemia y la hiperpotasemia, y los criterios para iniciar diálisis. Finalmente, explica las osteopatías como la osteomalacia y la osteítis fibrosa que ocurren debido a la insuficiencia renal
Este documento describe la insuficiencia renal aguda y los factores que la influyen, incluyendo la hipovolemia. Discute varios sustitutos de volumen como la albumina, gelatinas e hidroxietil almidón 130/0.4, señalando que pueden usarse de forma segura junto con cristaloides para terapia de volumen, incluso en pacientes con disfunción renal moderada. El autor concluye que la insuficiencia renal aguda puede prevenirse manteniendo un volumen circulatorio efectivo.
El documento define los términos relacionados con la sepsis, incluyendo SIRS, infección, sepsis, sepsis severa y choque séptico. Explica los mecanismos de disfunción de órganos, la mortalidad asociada y las líneas de tratamiento actuales como el reconocimiento temprano, tratamiento antibiótico adecuado, control de la fuente de infección y soporte hemodinámico. Finalmente, resume los hallazgos clave de estudios sobre el uso de vasopresores, corticoides e intercambio de plasma terap
Este documento describe la insuficiencia renal aguda (IRA), definiéndola como la disminución en la capacidad de los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho en horas a días. Explica que la IRA puede ser prerrenal, renal o posrenal. La prerrenal ocurre cuando la perfusión renal está comprometida, la renal implica daño directo a los riñones, y la posrenal es obstructiva. También cubre la epidemiología, etiología, diagnóstico y tratamiento de la IRA.
Este documento trata sobre las valvulopatías y sus nuevos criterios de diagnóstico y tratamiento. Describe las etiologías, historia natural, diagnóstico y clasificación de las valvulopatías izquierdas y derechas, con énfasis en la estenosis y insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral y estenosis mitral. Incluye indicaciones para ecocardiografía, cateterismo, cirugía y otros tratamientos. El objetivo es proveer una guía actualizada para el manejo clínico de estas enfermedades card
Este documento trata sobre la terapia dialítica en pacientes agudos y críticos. La insuficiencia renal aguda (IRA) es frecuente en pacientes críticos y se asocia con alta mortalidad. Existen diferentes técnicas de depuración extrarenal como la diálisis peritoneal, hemodiálisis intermitente y terapia de depuración continua. El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal puede mejorar resultados, aunque también existe el riesgo de complicaciones. La modalidad adecuada debe eleg
El documento describe las complicaciones agudas de la enfermedad renal crónica, incluyendo la anemia, los trastornos óseos y minerales, y los problemas nutricionales. Explica la fisiopatología, factores de riesgo, tratamiento y consecuencias de estas complicaciones. Además, proporciona definiciones y citas bibliográficas sobre la enfermedad renal crónica.
Este documento presenta un resumen del consenso sobre la enfermedad renal crónica (ERC). Define la ERC, discute su alta prevalencia, factores de riesgo, detección, estadios y criterios para derivación a nefrología. La ERC se define como un daño renal persistente durante al menos 3 meses, con una tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml/min/1,73m2 o evidencia de lesión renal. La ERC afecta al 10% de la población adulta en España y su tratamiento es costoso. El
Este documento describe la enfermedad renal crónica como un importante problema de salud pública. Explica que muchos pacientes en Venezuela acuden a tratamientos de hemodiálisis y destaca la importancia de adquirir conocimiento sobre las enfermedades renales. Luego, analiza factores como la hipertensión y diabetes que contribuyen al aumento de casos. Finalmente, presenta datos sobre la prevalencia e incidencia creciente de la enfermedad renal en Venezuela y la necesidad de implementar programas preventivos.
Transfundir o no Transfundir. ¿dónde, cuándo, cuánto o a quién? Dra Bisbe. Ma...José Antonio García Erce
III Curso Anemia Perioperatoria. "Nuevas Perpectivas del Patient Blood Management." Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid). 8 y 9 de Mayo. Acreditado CFC
Este documento resume los principales aspectos del trasplante renal. En primer lugar, explica brevemente qué es el trasplante renal, que consiste en colocar un riñón sano de otra persona en el cuerpo del paciente mediante cirugía para reemplazar los riñones enfermos. Luego, destaca la importancia de la compatibilidad entre el donante y el receptor, especialmente en términos de grupo sanguíneo y antígenos HLA. Finalmente, resume los estudios pre-trasplante que se realizan para evaluar la viabilidad del paciente como candid
Este caso clínico describe a un paciente masculino de 57 años que ingresó al hospital con disnea, diaforesis y alteraciones en el estado de alerta. El paciente tenía antecedentes de HTA, obesidad, EPOC y alcoholismo. Desarrolló choque séptico probablemente causado por una neumonía no tratada, lo que llevó a insuficiencia orgánica múltiple y finalmente a su fallecimiento.
El documento describe la nefropatía hipertensiva, definida como el endurecimiento renal resultado de la sustitución de la arquitectura renal normal por material colágeno debido a una lesión progresiva causada por una presión arterial sistémica elevada persistente. Explica los cambios histológicos iniciales como daño vascular, glomerular y tubulointersticial, incluyendo fibrosis, y cómo esto conduce a la esclerosis renal. También señala que la hipertensión arterial sistémica es la segunda causa más común de enfermedad renal crón
El documento describe los diferentes estadios de sepsis, desde la sepsis hasta el shock séptico. Define la sepsis como SIRS más evidencia de infección, y describe los criterios para sepsis grave, como disfunción de órganos, hipotensión e hipoperfusión. Explica que el shock séptico es la forma más grave con hipotensión que no responde a fluidos.
El documento describe la historia, definición, causas, clasificaciones y tratamiento del choque cardiogénico. Brevemente, el choque cardiogénico se define como un estado de hipoperfusión tisular debido a disfunción cardiaca que puede ser causado por infarto agudo de miocardio u otras condiciones. Se clasifica según parámetros hemodinámicos y clínicos. El tratamiento incluye soporte hemodinámico con fluidos, vasopresores y eventualmente asistencia circulatoria mecánica.
El documento resume los principales conceptos relacionados con los líquidos y electrolitos corporales. Explica que el agua corporal total representa el 60-70% del peso en hombres y 45-50% en mujeres, y que existe un equilibrio entre los compartimentos intracelular y extracelular gracias a mecanismos de homeostasis. También describe los principales electrolitos (sodio, potasio, calcio y fósforo), sus niveles normales, causas de desequilibrios y manifestaciones clínicas asociadas.
Hiponatremia artículos de revisión sistemática 19.03.2024.pptxaimeebarajasn96
1) El documento describe la fisiopatología y clasificación de los trastornos del sodio y la hiponatremia. 2) La presencia de síntomas graves es el criterio más importante para elegir el tratamiento inicial de la hiponatremia. 3) La evaluación clínica del estado de volumen no es sensible ni específica, se recomienda realizar estudios de laboratorio antes de iniciar el tratamiento.
La enfermedad renal crónica se define como daño renal o filtración glomerular reducida por debajo de 60 ml/min/1.73m2 durante al menos 3 meses. Puede causar pérdida progresiva de las nefronas y eventual insuficiencia renal terminal. La diabetes es la principal causa de enfermedad renal crónica en etapa terminal. A nivel mundial, la enfermedad renal causa 850,000 muertes y 15 millones de discapacitados al año.
El documento resume la epidemiología, etiología, factores de riesgo, evaluación inicial, estratificación de riesgo y terapia inicial del sangrado digestivo alto no variceal. Describe que es una causa común de hospitalización con alta morbilidad y mortalidad. La causa principal es la enfermedad péptica y los factores de riesgo incluyen H. pylori, AINES, úlceras idiopáticas y anticoagulantes. Se revisa la evaluación clínica inicial y varias escalas de estratificación de ries
La incidencia y prevalencia de la enfermedad renal crónica son infraestimadas debido a que las etapas tempranas son asintomáticas. La tasa de filtración glomerular menor a 60 mL/min/1.73m2 por más de 3 meses se acepta como indicador de enfermedad renal crónica. La presencia de proteinuria se asocia con un mayor riesgo de complicaciones.
Este documento proporciona información sobre la enfermedad renal crónica (ERC), incluyendo su definición, clasificación, factores de riesgo, epidemiología y costos. La ERC se define como la disminución de la función renal por más de 3 meses, con daño renal demostrado por marcadores como la albuminuria. Los principales factores de riesgo son la diabetes, hipertensión y enfermedades glomerulares. Representa una carga económica significativa para los sistemas de salud.
El documento habla sobre el envejecimiento renal y la insuficiencia renal. Explica que con la edad disminuye la función renal y cambia la morfología de los riñones, lo que puede llevar a insuficiencia renal. También describe los factores de riesgo, los criterios de diagnóstico, las complicaciones como la anemia y la hiperpotasemia, y los criterios para iniciar diálisis. Finalmente, explica las osteopatías como la osteomalacia y la osteítis fibrosa que ocurren debido a la insuficiencia renal
Este documento describe la insuficiencia renal aguda y los factores que la influyen, incluyendo la hipovolemia. Discute varios sustitutos de volumen como la albumina, gelatinas e hidroxietil almidón 130/0.4, señalando que pueden usarse de forma segura junto con cristaloides para terapia de volumen, incluso en pacientes con disfunción renal moderada. El autor concluye que la insuficiencia renal aguda puede prevenirse manteniendo un volumen circulatorio efectivo.
El documento define los términos relacionados con la sepsis, incluyendo SIRS, infección, sepsis, sepsis severa y choque séptico. Explica los mecanismos de disfunción de órganos, la mortalidad asociada y las líneas de tratamiento actuales como el reconocimiento temprano, tratamiento antibiótico adecuado, control de la fuente de infección y soporte hemodinámico. Finalmente, resume los hallazgos clave de estudios sobre el uso de vasopresores, corticoides e intercambio de plasma terap
Este documento describe la insuficiencia renal aguda (IRA), definiéndola como la disminución en la capacidad de los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho en horas a días. Explica que la IRA puede ser prerrenal, renal o posrenal. La prerrenal ocurre cuando la perfusión renal está comprometida, la renal implica daño directo a los riñones, y la posrenal es obstructiva. También cubre la epidemiología, etiología, diagnóstico y tratamiento de la IRA.
Este documento trata sobre las valvulopatías y sus nuevos criterios de diagnóstico y tratamiento. Describe las etiologías, historia natural, diagnóstico y clasificación de las valvulopatías izquierdas y derechas, con énfasis en la estenosis y insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral y estenosis mitral. Incluye indicaciones para ecocardiografía, cateterismo, cirugía y otros tratamientos. El objetivo es proveer una guía actualizada para el manejo clínico de estas enfermedades card
Este documento trata sobre la terapia dialítica en pacientes agudos y críticos. La insuficiencia renal aguda (IRA) es frecuente en pacientes críticos y se asocia con alta mortalidad. Existen diferentes técnicas de depuración extrarenal como la diálisis peritoneal, hemodiálisis intermitente y terapia de depuración continua. El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal puede mejorar resultados, aunque también existe el riesgo de complicaciones. La modalidad adecuada debe eleg
El documento describe las complicaciones agudas de la enfermedad renal crónica, incluyendo la anemia, los trastornos óseos y minerales, y los problemas nutricionales. Explica la fisiopatología, factores de riesgo, tratamiento y consecuencias de estas complicaciones. Además, proporciona definiciones y citas bibliográficas sobre la enfermedad renal crónica.
Este documento presenta un resumen del consenso sobre la enfermedad renal crónica (ERC). Define la ERC, discute su alta prevalencia, factores de riesgo, detección, estadios y criterios para derivación a nefrología. La ERC se define como un daño renal persistente durante al menos 3 meses, con una tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml/min/1,73m2 o evidencia de lesión renal. La ERC afecta al 10% de la población adulta en España y su tratamiento es costoso. El
Este documento describe la enfermedad renal crónica como un importante problema de salud pública. Explica que muchos pacientes en Venezuela acuden a tratamientos de hemodiálisis y destaca la importancia de adquirir conocimiento sobre las enfermedades renales. Luego, analiza factores como la hipertensión y diabetes que contribuyen al aumento de casos. Finalmente, presenta datos sobre la prevalencia e incidencia creciente de la enfermedad renal en Venezuela y la necesidad de implementar programas preventivos.
Transfundir o no Transfundir. ¿dónde, cuándo, cuánto o a quién? Dra Bisbe. Ma...José Antonio García Erce
III Curso Anemia Perioperatoria. "Nuevas Perpectivas del Patient Blood Management." Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid). 8 y 9 de Mayo. Acreditado CFC
Este documento resume los principales aspectos del trasplante renal. En primer lugar, explica brevemente qué es el trasplante renal, que consiste en colocar un riñón sano de otra persona en el cuerpo del paciente mediante cirugía para reemplazar los riñones enfermos. Luego, destaca la importancia de la compatibilidad entre el donante y el receptor, especialmente en términos de grupo sanguíneo y antígenos HLA. Finalmente, resume los estudios pre-trasplante que se realizan para evaluar la viabilidad del paciente como candid
Este caso clínico describe a un paciente masculino de 57 años que ingresó al hospital con disnea, diaforesis y alteraciones en el estado de alerta. El paciente tenía antecedentes de HTA, obesidad, EPOC y alcoholismo. Desarrolló choque séptico probablemente causado por una neumonía no tratada, lo que llevó a insuficiencia orgánica múltiple y finalmente a su fallecimiento.
El documento describe la nefropatía hipertensiva, definida como el endurecimiento renal resultado de la sustitución de la arquitectura renal normal por material colágeno debido a una lesión progresiva causada por una presión arterial sistémica elevada persistente. Explica los cambios histológicos iniciales como daño vascular, glomerular y tubulointersticial, incluyendo fibrosis, y cómo esto conduce a la esclerosis renal. También señala que la hipertensión arterial sistémica es la segunda causa más común de enfermedad renal crón
El documento describe los diferentes estadios de sepsis, desde la sepsis hasta el shock séptico. Define la sepsis como SIRS más evidencia de infección, y describe los criterios para sepsis grave, como disfunción de órganos, hipotensión e hipoperfusión. Explica que el shock séptico es la forma más grave con hipotensión que no responde a fluidos.
El documento describe la historia, definición, causas, clasificaciones y tratamiento del choque cardiogénico. Brevemente, el choque cardiogénico se define como un estado de hipoperfusión tisular debido a disfunción cardiaca que puede ser causado por infarto agudo de miocardio u otras condiciones. Se clasifica según parámetros hemodinámicos y clínicos. El tratamiento incluye soporte hemodinámico con fluidos, vasopresores y eventualmente asistencia circulatoria mecánica.
El documento resume los principales conceptos relacionados con los líquidos y electrolitos corporales. Explica que el agua corporal total representa el 60-70% del peso en hombres y 45-50% en mujeres, y que existe un equilibrio entre los compartimentos intracelular y extracelular gracias a mecanismos de homeostasis. También describe los principales electrolitos (sodio, potasio, calcio y fósforo), sus niveles normales, causas de desequilibrios y manifestaciones clínicas asociadas.
Hiponatremia artículos de revisión sistemática 19.03.2024.pptxaimeebarajasn96
1) El documento describe la fisiopatología y clasificación de los trastornos del sodio y la hiponatremia. 2) La presencia de síntomas graves es el criterio más importante para elegir el tratamiento inicial de la hiponatremia. 3) La evaluación clínica del estado de volumen no es sensible ni específica, se recomienda realizar estudios de laboratorio antes de iniciar el tratamiento.
El documento proporciona información sobre el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Define el SIADH como la causa más común de hiponatremia caracterizada por la hipo-osmolalidad extracelular y la falla en la dilución urinaria en ausencia de estímulos no osmóticos de la hormona antidiurética. Explica los mecanismos fisiopatológicos del SIADH, sus causas más frecuentes, los cuadros clínicos asociados y diferentes
Este documento trata sobre el manejo de la hipertensión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica. Explica que la hipertensión arterial y la proteinuria son los factores más importantes en la progresión de la enfermedad renal crónica. Además, describe los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la hipertensión arterial en estos pacientes, como la sobrecarga de volumen, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el incremento de la actividad simpática. Finalmente, establece las
Este documento contiene información sobre varios temas relacionados con la fisiología del agua, sodio y potasio en el cuerpo humano. Incluye secciones sobre el metabolismo del agua, sodio y potasio, así como trastornos como la hipo e hiperkalemia. Explica conceptos clave como la depleción hidrosalina y la importancia de considerar conjuntamente los niveles de agua y sodio. También provee detalles sobre las manifestaciones clínicas y cambios en el electrocardiograma asociados a alteraciones
Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 58 años con hipertensión arterial desde los 38 años. Actualmente presenta cefalea, mareos, tinnitus y recientemente escotomas y alteraciones mentales. Su examen físico muestra presión arterial alta, retinopatía grado II e hipertrofia ventricular izquierda. Se discuten diversos aspectos de la fisiopatología, clasificación, órganos afectados, causas secundarias y complicaciones de la hipertensión arterial.
Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 58 años con hipertensión arterial desde los 38 años. Actualmente presenta cefalea, mareos, tinnitus y recientemente escotomas y alteraciones mentales. Su examen físico muestra presión arterial alta, retinopatía grado II e hipertrofia ventricular izquierda. Se discuten diversos aspectos de la fisiopatología, clasificación, órganos afectados, causas secundarias y complicaciones de la hipertensión arterial.
1) El documento presenta información sobre trastornos del metabolismo hidrosalino, en particular sobre hiponatremia y hipernatremia.
2) Se describen las causas, mecanismos fisiopatológicos, evaluación clínica y manejo terapéutico de la hiponatremia y hipernatremia.
3) Se enfatiza la importancia de realizar una corrección lenta y cuidadosa de la hiponatremia para evitar complicaciones neurológicas, mientras que en la hipernatremia el foco está
El documento presenta información sobre varias enfermedades cardiovasculares. Brevemente resume Insuficiencia Cardíaca, Hipertensión Arterial y Cardiopatía Isquémica. Describe la epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, exámenes diagnósticos y tratamiento de cada una.
Alteraciones de los Electrolitos en Urgencias_booksmedicos.org.pdfNahomiBarragan1
Este documento describe la fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de los electrolitos. Se explica el balance hidrosalino y la distribución del agua en el cuerpo, así como la fisiopatología de los trastornos del sodio, potasio, calcio y fósforo. Se detallan los síntomas, signos y pruebas de laboratorio para diagnosticar hiponatremia, hipernatremia, hipo e hiperkalemia, hipo e hipermagnesemia, hipo e hipercal
El documento describe la enfermedad hepática crónica, definiéndola como el daño persistente al hígado que sobrepasa su capacidad de reparación, resultando en cirrosis y falla hepática. Explica que las causas más comunes son el alcoholismo y los virus de la hepatitis, y que sus complicaciones incluyen ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía hepática y cáncer de hígado. El tratamiento se enfoca en suspender el consumo de alcohol y medicamentos tóxicos, así como controlar las complicaciones a través de di
Este documento trata sobre el trastorno del sodio y la hiponatremia. Explica la distribución del agua y los electrolitos en el cuerpo, los mecanismos de regulación del balance hídrico, y los mecanismos fisiopatológicos que causan la hiponatremia. También describe las etiologías comunes de la hiponatremia como el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética y el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia.
Este caso clínico describe a un hombre de 56 años con diabetes tipo 2, dislipemia y obesidad que presenta asimetría en la presión arterial de los brazos, sugiriendo una posible ateroesclerosis. Los exámenes realizados muestran niveles altos de colesterol y glucosa, así como anemia microcítica hipocrómica. Los posibles diagnósticos incluyen ateroesclerosis, diabetes, dislipemia mixta e hipertensión.
El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria, hipoalbuminemia, edema y hiperlipidemia. Tiene una incidencia de 2-7 casos por cada 100,000 habitantes. Su etiología incluye glomerulopatías primarias y secundarias. El tratamiento se enfoca en controlar los síntomas como el edema y la hiperlipidemia mediante diuréticos, restricción de sal, estatinas y dieta baja en proteínas y grasas para reducir la proteinuria.
Este documento describe la anatomía y fisiología del hígado, así como las principales patologías hepáticas como la hepatitis, cirrosis e insuficiencia hepática. Explica que el hígado pesa entre 1,400-1,600 gramos y recibe un doble aporte sanguíneo a través de la vena porta y la arteria hepática. Las lesiones hepáticas pueden causar degeneración, necrosis, inflamación, regeneración y fibrosis de los hepatocitos. La insuficiencia hepática es la consecuencia más grave y puede requerir tras
Este documento describe los principales trastornos hidroelectrolíticos que ocurren en cirugía, incluyendo hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipocalcemia, hipercalcemia, hipomagnesemia e hipermagnesemia. Explica las causas, clasificaciones, signos clínicos y tratamientos de cada uno de estos trastornos con el objetivo de facilitar el manejo adecuado de líquidos y electrolitos en pacientes quirúrgicos.
El documento presenta un caso clínico de un paciente masculino de 25 años con un cuadro de varios meses de evolución caracterizado por astenia, hiporexia, cefalea y náuseas que llegaron al vómito y dolor abdominal. A la exploración se observó hiperpigmentación generalizada, datos de infección urinaria e hiponatremia. El diagnóstico fue insuficiencia suprarrenal aguda y los estudios complementarios solicitados fueron cortisol basal y prueba de estimulación con corticotropina.
Este documento discute varios temas relacionados con la hemodiálisis en ancianos. Explica que el envejecimiento renal conduce a una disminución de la función renal que se manifiesta a partir de la cuarta década de vida. También describe los cambios morfológicos y funcionales renales asociados con la edad, así como los desafíos en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica en ancianos, incluida la elección del tipo de diálisis y la prevención de complicaciones comunes.
Similar a Trastornos liquidos y electrolitos geriatria (20)
Este documento describe diferentes tipos de trastornos de la marcha y caídas en adultos mayores. Explica que la marcha y el balance son importantes para la calidad de vida y la independencia funcional. Luego detalla varios tipos de marcha anormal asociados con problemas neurológicos, circulatorios y musculoesqueléticos. Finalmente, discute la epidemiología de las caídas en adultos mayores y recomienda tratamientos como entrenamiento de fuerza, resistencia, equilibrio y el uso de dispositivos de asistencia.
Este documento presenta información sobre el síndrome de inmovilidad y las úlceras por presión. Brevemente describe: 1) la clasificación de la inmovilidad, desde una vida sedentaria hasta el encamamiento absoluto; 2) los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión, como la presión prolongada, la fricción y la humedad; y 3) la clasificación de las úlceras por presión en 4 estadios según su gravedad y profundidad.
Este documento discute los cambios fisiológicos y psicológicos relacionados con la sexualidad en la vejez. Explica que con la edad, tanto hombres como mujeres experimentan cambios físicos como disminución de hormonas sexuales y cambios en los órganos reproductores que afectan la función sexual. También cubre mitos comunes sobre la sexualidad en la vejez y factores psicológicos como la autoestima y la depresión que influyen en el deseo sexual. Finalmente, analiza posibles tratamientos para abord
Este documento describe el envejecimiento de los sentidos en tres oraciones:
1) El oído, el olfato, el gusto y la vista se ven afectados por el envejecimiento debido a cambios estructurales y funcionales.
2) Problemas comunes del oído incluyen la presbiacusia y acúfenos, mientras que trastornos comunes del olfato y el gusto son la anosmia, hiposmia y disgeusia.
3) Cambios en la córnea, el cristalino y la mácula, así
Este documento describe el envejecimiento del sistema nervioso central y la enfermedad cerebrovascular. Explica que el envejecimiento del sistema nervioso conduce a la dependencia, pérdida de calidad de vida y autonomía personal. Luego describe los tipos principales de enfermedad cerebrovascular, incluida la isquemia cerebral, la hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea. También cubre factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento agudo y atención hospitalaria para los pacientes con enfermedad cerebro
1) La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por la pérdida de neuronas en la sustancia negra y otras áreas del cerebro.
2) Sus síntomas principales incluyen temblor, rigidez, lentitud de movimientos e inestabilidad postural.
3) No tiene cura pero se trata con levodopa y otros medicamentos para reemplazar la dopamina deficiente en el cerebro.
Envejecimiento del aparato osteomuscularabbi_mata20
Este documento describe la osteoartritis y la osteoporosis. Explica que la osteoartritis es la enfermedad reumática crónica más común, caracterizada por la destrucción del cartílago articular. Afecta principalmente las rodillas, caderas, hombros y manos. La osteoporosis se define como una enfermedad ósea sistémica que aumenta la fragilidad ósea y el riesgo de fracturas. Ambas enfermedades son comunes en personas mayores y representan un problema de salud pública debido a sus altos costos.
Envejecimiento del sistema inmune presentacion.abbi_mata20
- El envejecimiento del sistema inmune se conoce como inmunosenescencia y se caracteriza por una mayor susceptibilidad a infecciones, cánceres y enfermedades autoinmunes.
- Con la edad, el timo involuciona y produce menos linfocitos T, los linfocitos B pierden especificidad y la capacidad citotóxica de las células NK disminuye.
- Esto conduce a una mayor incidencia de infecciones urinarias en ancianos, siendo la Escherichia coli la bacteria causal más frecu
El documento describe los cambios que ocurren en el sistema inmune con la edad y cómo esto afecta la susceptibilidad a las infecciones en los adultos mayores. Específicamente, señala que con la edad hay una disminución en la función de los linfocitos T y B, así como menor producción de anticuerpos, lo que reduce la capacidad del sistema inmune para combatir infecciones. También hay un aumento en los niveles de citoquinas proinflamatorias que pueden ser perjudiciales. Estos cambios inmunológicos contrib
Este documento resume los principales cambios que ocurren en el sistema respiratorio debido al envejecimiento, incluyendo la disminución de la presión de retracción elástica del pulmón, la distensibilidad de la pared torácica y la fuerza de los músculos respiratorios. También describe cómo estos cambios conducen a una menor capacidad pulmonar y una reducción en la ventilación, aunque el sistema respiratorio es capaz de mantener un intercambio gaseoso adecuado a lo largo de la vida.
El documento describe los cambios estructurales y funcionales que ocurren en los riñones con la edad, incluyendo la disminución del tamaño y peso renal, la pérdida de nefronas y vasos sanguíneos, y la fibrosis. También explica cómo estos cambios conducen a una reducción en la capacidad de filtración glomerular y la reserva funcional renal, lo que aumenta el riesgo de insuficiencia renal crónica en adultos mayores. Finalmente, resume las principales causas, manifestaciones clínicas y tratam
Este documento describe el envejecimiento del sistema endocrino y algunos cambios hormonales asociados con la edad avanzada. También analiza la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes geriátricos, incluida su patogenia, diagnóstico, tratamiento y relación con otros síndromes geriátricos.
Este documento presenta información sobre las arritmias cardiacas en personas mayores. Brevemente describe que las arritmias se dividen en bradiarritmias y taquiarritmias, y que las principales arritmias que afectan a los ancianos son la fibrilación auricular, el bloqueo auriculoventricular, la hipersensibilidad carotídea y las taquicardias supraventriculares e ventriculares.
El documento describe los cambios que ocurren en el aparato cardiovascular con la edad, incluyendo tanto cambios normales como aquellos relacionados con enfermedades. Se enfoca en la hipertensión arterial sistémica, definida como presión arterial elevada que daña los órganos. Explica factores de riesgo, clasificación, características, diagnóstico y síntomas en ancianos. El envejecimiento cardiovascular es complejo y depende de múltiples factores genéticos y ambientales.
El documento describe diferentes tipos de emergencias médicas incluyendo emergencias parciales y generales, así como cuidados para situaciones críticas como quemaduras, traumatismos, shock de diferentes orígenes (hipovolémico, cardiogénico, anafiláctico, neurogénico y séptico), intoxicaciones, parada cardiorespiratoria, hemorragias y más. Se proveen detalles sobre las características y tratamiento de cada tipo de emergencia.
La enfermedad de Wilson es un trastorno genético autosómico recesivo que impide la eliminación adecuada del cobre del cuerpo, causando su acumulación en órganos como el hígado y el cerebro. Esto provoca síntomas hepáticos (hepatitis, cirrosis), neurológicos (temblores, rigidez muscular) y psiquiátricos (depresión, cambios de comportamiento). Se diagnostica mediante análisis de sangre, orina, biopsia hepática y pruebas genéticas, y se trata con medicamentos quelantes de cobre, zinc, una dieta baja en cobre y, en casos graves, trasplante de hígado.
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La Sociedad Española de Cardiología (SEC) es una organización científica sin ánimo de lucro con la misión de reducir el impacto adverso de las enfermedades cardiovasculares y promover una mejor salud cardiovascular en la ciudadanía.
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Escuela de Medicina Dr Witremundo Torrealba
.
Primer Lapso de Semiología
.
Conceptos de Semiología Médica, Signos, Síntomas, Síndromes, Diagnóstico, Pronóstico
Comunicació oral de les infermeres Maria Rodríguez i Elena Cossin, infermeres gestores de processos complexos de Digestiu de l'Hospital Municipal de Badalona, a les 34 Jornades Nacionals d'Infermeras Gestores, celebrades a Madrid del 5 al 7 de juny.
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El cáncer es una enfermedad caracterizada por el crecimiento descontrolado de células anormales en el cuerpo. Puede afectar a cualquier parte del organismo y su tratamiento varía según el tipo y la etapa de la enfermedad. Los factores de riesgo incluyen la genética, el estilo de vida y la exposición a ciertos agentes carcinógenos. Aunque el cáncer sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, los avances en la detección temprana y el tratamiento han mejorado las tasas de supervivencia. La investigación continúa en busca de nuevas terapias y métodos de prevención. La concienciación sobre el cáncer es fundamental para promover estilos de vida saludables y fomentar la detección precoz.
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
Trastornos liquidos y electrolitos geriatria
1. Trastornos de Líquidos
y Electrólitos en el Paciente
Geriátrico
Acevedo Huitzil José Luis
Angel Fuentes Miguel
Espindola Leal Brandon
Verano 2017 Geriatría
2. INTRODUCCIÓN
Las alteraciones en el balance de líquidos y electrolitos es una de las causas mas comunes de
morbilidad y mortalidad en la poblacion geriátrica . Cambios fisiológicos por envejecimiento en
la homeostasis de líquidos, lo cual contribuye y predispone a los ancianos a este tipo de
problemas.
Gutiérrez Robledo L. M., d´Hyver C, Geriatría (3ª Ed) , Manual Moderno, 2014: 571- 577.Cap 48, Trastornos de líquidos
y electrolitos.
3. CAMBIOS EN LA FUNCIÓN RENAL POR
ENVEJECIMIENTO
Excreción de electrolitos y regulación del balance hídrico:
Mecanismo de sed
Hemodinamia renal
Sistema hormonal (hormona antidiurética, hormona natriurétrica
atrial y eje renina angiotensina aldosterona).
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4. COMPOSICIÓN CORPORAL
El agua corporal
60 a 54% en hombres
52 a 46% en mujeres y en individuos
mayores a 65 anos,
Principalmente a expensas del liquido
intracelular, lo cual hace susceptible a
esta población de mayor riesgo de
deshidratación o sobrecarga de líquidos,
según los estímulos a los que son
sometidos.
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y electrolitos.
5. MECANISMO DE SED
Equilibrio de percepción de sed
Fuente disponible de líquidos
Capacidad funcional del individuo de adquirirla.
Normal 30 mL/kg peso corporal.
292 mOsm/kg
> 65 años de edad responden > 296 mOsm/kg.
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6. CAMBIOS ANATÓMICOS
250-280 g >>>>>> 180-200 g a 80-90 años.
Glomérulos disminuyen 30-40%
Glomérulos hialinizados o escleróticos.
Área yuxtaglomerular > anastomosis entre
arteriolas aferentes y eferentes >
cortocircuitos de flujo.
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y electrolitos.
7. CAMBIOS FUNCIONALES
Flujo sanguíneo disminuye 10% por
década después de los 40 años.
90 años 30 mL/min
TFG disminuye *
Cistatina C
Mayor edad, hombre, sobrepeso,
tabaquismo y proteína C reactiva.
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8. CAPACIDAD DE REGULACIÓN DE AGUA
La capacidad concentradora del riñón cambia con el envejecimiento; hay un
incremento en la secreción de vasopresina a través del tiempo que provoca una
regulación a la baja de receptores renales de arginina vasopresina (AVP).
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9. CAPACIDAD DE REGULACIÓN DE SODIO
Retención de Na acompañados de sobrecarga de líquidos.
Disminución en el flujo sanguíneo renal y TFG se favorece la retención de sodio.
Natriuresis exagerada después de sobrecarga hídrica.
Los mecanismos por lo que esto sucede son multifactoriales y están en relacion
con el efecto de la edad sobre el ANH y la función tubular renal.
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10. Sistema Hormonal
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M., d´Hyver C,
Geriatría (3ª Ed) ,
Manual Moderno,
2014: 571- 577.Cap
48, Trastornos de
líquidos y electrolitos.
11. Arginina Vasopresina (hormona Antidiurética)
núcleos hipotalámicos (SON y PVN) que se encargan
de la síntesis de AVP no tienen cambios con la edad
Aumento del tamaño de los núcleos a
partir de los 60 años
Las mujeres
presentan
concentraciones dos
veces más bajas que
los hombres
La secreción normal de AVP depende de: la
osmolaridad plasmática, el volumen sanguíneo,
la presión arterial, sin olvidar náusea, dolor,
estrés emocional, fármacos, nicotina etc.
Determinación de
concentraciones de
AVP permanece
controvertida
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12. Hormona Atrial Natriurética
se sintetiza, almacena y libera en las aurículas
del corazón.
produce natriuresis pronunciada y diuresis.
inhibe el sistema renina angiotensina
aldosterona (RAA)
tiene un doble efecto sobre el sodio.
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y electrolitos.
13. Renina Angiotensina Aldosterona
En el sistema renina angiotensina aldosterona (RAA) existe
una disminución en la actividad plasmática, consecuencia
de una disminución en la concentración de renina activa
plasmática.
La disminución de aldosterona durante el envejecimiento
es consecuencia de la alteración en el eje de renina, ya
que la glándula adrenal no está alterada en personas
ancianas.
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y electrolitos.
14. Hiponatremia
Concentración
plasmática de sodio
menor a 135 mEq/L.
Ocurre en múltiples
enfermedades
sistémicas y es la
alteración electrolítica
más frecuente Consecuencias de
hiponatremia: crisis
convulsivas, coma y
muerte cerebral.
La presencia de
hiposmolaridad siempre
indica un exceso de
agua en relación con el
soluto en el LEC. Este
concepto es muy útil
porque simplifica el
estudio del diagnóstico
diferencial y el
tratamiento de estados
hiposmolares.
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y electrolitos.
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y electrolitos.
16. Diagnóstico diferencial
El estudio de pacientes con hiponatremia en estado hiposmolar debe incluir
cuatro puntos específicos:
La hiponatremia puede coexistir con estados hipervolémicos, hipovolémicos o
euvolémicos.
Historia
clínica
dirigida
Evaluación
neurológica
completa
Estado
volémico
del
paciente
Laboratorio
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y electrolitos.
17. Factores de riesgo
Administración de
soluciones hipotónicas
en pacientes
hospitalizados.
Edad avanzada
SIADH en individuos
ancianos por lo general
mayores de 80 años sin
causa aparente.
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y electrolitos.
18. Hiponatremia hipovolémica (disminución del
líquido extracelular)
El diagnóstico es clínico
principalmente
• ortostatismo
• elevación del nitrógeno de
urea (BUN)
• El sodio urinario (Nau)signos
• diuréticos
• nefropatías perdedoras de sal
• deficiencia de
mineralocorticoidesCausas
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y electrolitos.
19. Hiponatremia euvolémica x (volumen
extracelular)
difícil determinar por medio de la clínica
Nau elevado indica un estado dilucional hiposmolar
como síndrome inapropiado de hormona antidiurética
(SIADH) .
medirse el BUN y ácido
úrico.
Antipsicóticos como
flufenazina, tiotixene y
fenotizinas.
El Nau bajo sugiere
pérdida del LEC con una
reposición subsecuente
con líquidos hipotónicos.
diuréticos en especial
tiazidas.
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y electrolitos.
20. Hiponatremia aguda
Descenso rápido de sodio
Sintomas:
Na entre 125-130 mEq/l: Nauseas y
Vomito.
Na entre 115-120 mEq/l: Cefalea,
letargia, obnubilación, coma y paro
respiratorio.
Encefalopatia hiponatremica aguda
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Guía de buena práctica clínica en geriatría, Hidratación
y Salud, IMC, 2011:27-33.
21. Hiponatremia crónica
Puede ser asintomática
Síntomas inespecíficos: Cansancio, nauseas, mareos,
alteraciones de la marcha, olvidos, confusión,
letargia y calambres.
Coma y convulsiones son raro
Tendencia a caídas y déficit de atención
Osteoporosis y fracturas
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22. Deshidratación isotónica
Perdida equimolar de agua y Na
Osmolaridad Normal y volumen Intracelular sin
cambios
Signos y síntomas:
TA disminuida, Hipotensión ortostática y
taquicardia compensadora.
Oliguria
Perdida de peso
Perdida turgencia piel, mucosas y perdida
sudoración.
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23. Deshidratación hipotónica
Mayor perdida de sodio que de agua
Na Plasmático <132 mEq/l
Osmolaridad <280 mOsm/l
¿Na en orina <29mEq/l? Perdida
Extrarenal
Sodio < 130mEq/l: Apatía,
debilidad, parestesias, nauseas,
vómitos y cefalea.
Sodio <115mEq/l: Bradicardia,
hipertensión, hiperglucemia,
midriasis, convulsiones, coma.
Posición de decorticación.
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Guía de buena práctica clínica en geriatría, Hidratación
y Salud, IMC, 2011:27-33.
24. Deshidratación hipertónica
Perdida de agua mayor que de sodio
Hipernatremia (Na >145mEq/l)
Hiperosmoralidad (>295mOsm/l)
Deshidratación de peor pronóstico (mortalidad
42%)
Na> 152 mEq/L se acompañan de obnubilación,
estupor, coma y crisis convulsiones.
Síntomas:
Irritabilidad, temblor, ataxia, espastidad,
convulsiones, alteraciones de conciencia y
coma.
Corrección lenta.
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25. Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología,
Guía de buena práctica clínica
en geriatría, Hidratación y
Salud, IMC, 2011:27-33.
27. Hipernatremia Tratamiento
En déficit modestos de 1 a 2 L, la corrección
puede ser oral.
Volúmenes mayores con solución salina a 0.9%
hasta reponer 50% de déficit estimado en las
primeras 24 h y no debe existir un incremento
mayor a 2 mEq/L/h.
Una corrección rápida y excesiva puede
condicionar edema cerebral, muerte o ambas.
El objetivo es corrección de hipernatremia en 48
a 72 h con solución salina al medio 0.45%.
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28. Hipopotasemia
Esta se define como la
concentración plasmática de
potasio (K+) menor a 3.5 mEq/L.
Las causas mas comunes son
fármacos diuréticos de asa,
diarrea, deficiencias en ingestión,
sudación profusa y deficiencia de
magnesio.
Síntomas (K+<2.5 mEq/l)
SNC: Debilidad, calambres o hiporeflexia
Gastrointestinales: Íleo
Cardiovasculares: Arritmias
Renales: Alcalosis metabólica
Intolerancia a la Glucosa.
Tratamiento: Reposición de potasio
Cloruro de potasio
20 meq de potasio restituye 0.25mEq/l.
Tintinalli E. J., M Cline D., O Ma J, Manual de Medicina de Urgencias (6ª Ed), Mc Graw Hill, 2004: 38-47.
Gutiérrez Robledo L. M., d´Hyver C, Geriatría (3ª Ed) , Manual Moderno, 2014: 571- 577.Cap 48, Trastornos de líquidos
y electrolitos.
29. HIPERPOTASEMIA
Concentración de K+ mayor a 5.5 mEq/L.
Signos y síntomas: hormigueo en extremidades, debilidad y entumecimiento.
Tx: Diuréticos y Ca intravenoso para promover excreción.
30. Referencias:
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Guía de buena práctica clínica en
geriatría, Hidratación y Salud, IMC, 2011:27-33.
Herrera-Rodríguez R., Manejo de líquidos en el paciente geriátrico, Revista Mexicana de
Anestesiología 2012 Vol35; 1:184-88.
Gutiérrez Robledo L. M., d´Hyver C, Geriatría (3ª Ed) , Manual Moderno, 2014: 571-
577.Cap 48, Trastornos de líquidos y electrolitos.
Tintinalli E. J., M Cline D., O Ma J, Manual de Medicina de Urgencias (6ª Ed), Mc Graw Hill,
2004: 38-47.