Ponencias sobre beneficio del tratamiento precoz de la diabetes tipo 2. Barranquilla, Cali, Medellin y Bogota (feb-mar19)

1. Barranquilla
Cali
Medellín
Bogotá
RELEVANCIA
DEL INICIO
TEMPRANO EN
LA DM2
COMPARTIENDO
EXPERIENCIAS EN
DIABETES
La información incluida en esta presentación puede hacer referencia a medicamentos o indicaciones que podrían no estar aprobadas en el país. Se presentan exclusivamente con fines educacionales, considerando el
derecho de la comunidad médica a estar debidamente informada en relación a los avances científicos más recientes, según lo establece el código de la IFPMA. Bajo ninguna circunstancia, esta información debe ser
considerada como una recomendación para el uso del medicamento o su indicación. Por favor, consulte la Información para Prescribir local.
CO-1896

3. Barranquilla
26FEBRERO
Cali
27FEBRERO
Medellín
28FEBRERO
Bogotá
1MARZO

4. 4SEVILLA

5. #SEDiab19

6. @CristobMorales

7. CONFLICTO DE INTERESES
• Ensayos clínicos
financiados
• Novonordisk, Sanofi,
Astra Zeneca, Pzifer, Lilly,
Merck, Lexicon,
FPS,Hanmi, janssen
Boehringer, Takeda,
Roche.
• Advisory board
• Novonordisk, Lilly, MSD,
Boehringuer,Astra,
Sanofi, Abbot
• Ponente
• Sanofi, Novonordisk,
Astra Zeneca, Roche,
Lilly, Boehringher, MSD,
Ferrer, Janssen, Abbot

8. RELEVANCIA DEL INICIO
TEMPRANO EN DM2
@CristobMorales
DE LA PREVENCION 2ª A LA 1ª
EECC CLASICOS Y NUEVOS DE
INETERVENCION TEMPRANA
MÁS ALLÁ DE LA HbA1c
VIDA REAL

9. Diabetes:
Una extensa y creciente epidemia global
IDF Diabetes Atlas, 8th Edition (2017 update); available at http://www.idf.org/diabetesatlas.
2017
425millones
2045
629millones
Del 30% al 80%
de personas con diabetes no
están diagnosticadas
1 de cada 11
adultos en el mundo
tiene diabetes

10. @CristobMorales
Forecasting life expectancy, years of life lost, and all-cause and cause-specific mortality for 250 causes of death: reference and alternative
scenarios for 2016–40 for 195 countries and territories Foreman, Kyle J et al. The Lancet , Volume 392 , Issue 10159 , 2052 - 2090

11. Diabetes y enfermedad cardiovascular
Low Wang CC et al. Circulation. 2016;133(24):2459-502.
2/3 muertes
en diabetes son
atribuibles a una
enfermedad
cardiovascular

13. PREV2ª
PREV1ª
PRIMORDIAL
PREV
@CristobMorales

15. b-cell
Secreción
alterada de
insulina
a-cell
Aumento
secreción
Glucagón
Captación
glucosa
disminuida
Efecto
disminuidos
incretinas
Disfunción Neuro-
transmisores
Fisiopatología de
la hiperglucemia
de la DM2
Aumento
reabsorción
glucosa
Aumento producción
glucosa
Lipólisis
aumentada
Adaptado de R.Fronzo
@Cristob_Morales

17. b-cell
Secreción alterada
de insulina
a-cell
(+) secreción
Glucagón
(+) producción
glucosa
(-) Captación
glucosa
(-) Efecto
incretinas
Disfunción Neuro-
transmisores
I N C R E T I N A S HIGADO
MUSCULO
S . I N M U N E
INFLAMACION
ESTOMAGO-ID
(+) ratio absorción
glucosa
Disregulación Inmune
/Inflamación
Microbiota
anormal
(+) Lipólisis
( +) reabsorción
glucosa
11 Mecanismos
fisiopatológicos en DM2
@cristob_morales
CEREBRO
ADIPOCITO
C E L .
BETA
C E L .
ALFA
MICROBIOTA
RIÑON
LOS 11 OMINOSOS

18. @CristobMorales

19. @CristobMorales

20. @Cristob_Morales

21. DOCTOR NO TENGO NINGUNA
ENFERMEDAD IMPORTANTE…
TOMO: 1 PASTILLA
GORDA PARA EL
AZUCAR, 2
PASTILLITAS PARA
LA TENSION, 1 PARA
EL COLESTEROL,
OTRA PARA EL
CORAZON Y UNOS
BATIDOS QUE ME
HA MANDADO EL
NUTRICIONISTA
MÁS ALLÁ DE LA A1C EN LA DM2
@CristobMorales
PERO NO SOY
DIABETICO TENGO
UN POQUITO DE
AZUCAR DE LA
BUENA

22. RELEVANCIA DEL INICIO
TEMPRANO EN DM2
@CristobMorales
DE LA PREVENCION 2ª A LA 1ª
EECC CLASICOS Y NUEVOS DE
INETERVENCION TEMPRANA
MÁS ALLÁ DE LA HbA1c
VIDA REAL

23. ¿Papá, tu
que haces
en tu
trabajo?
“Bajar el
azúcar y
la A1c”
@Dr.Morales Junior
Sept2015
Pues mi madre es
Cardióloga pone
Stent y salva
vidas!!!

24. UKPDS
@Cristob_Morales

25. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
UKPDS

26. Reproduced from UKPDS Study Group. Lancet 1998; 352:837–853.
UKPDS randomized years
0
6
7
8
9
0 5 10 15
Conventional
Intensive
6.2% = upper limit of normal range
MedianHbA1C(%) UKPDS: EFECTO DEL CONTROL
INTENSIVO TEMPRANO
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
Relativerisk
reduction(%)
12%
25%
16%
6%
P = 0.029
P = 0.0099
P = 0.052
P = 0.44

27. SEGUIMIENTO
10años
7,9% 7,9%
INTERVENCION
10años
SU or INSULIN DIETA METFORMIN
7,9% 8,5%
4209 PACIENTES
CON DM2 DE INICIO
UKPDS

28. EFECTO LEGADO
C.MACROVASCCOMP.MICROVASCULARES

29. EFECTO LEGADO:
IMPACTO DEL CONTROL GLUCEMICO TEMPRANO EN LAS
FUTURAS COMPLICACIONES
The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (the Diabetes & Aging Study)
Neda Laiteerapong et alDiabetes Care Aug 2018, dc171144; DOI: 10.2337/dc17-1144

30. EVENTOSMICROVASCULARES
EVENTOSMACROVASCULARES
A1c:6,5-7%
A1c:7-8%
A1c:8-0%
A1c:>9%
A1c:<6,5%

31. MORTALIDAD
The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (the Diabetes & Aging Study)
Neda Laiteerapong et alDiabetes Care Aug 2018, dc171144; DOI: 10.2337/dc17-1144

32. @CristobMorales

33. N Engl J Med 2008;358:580-91
STENO-2

34. NEnglJMed2008;358:580-91
HbA1c
1
Presión arterial
2
Colesterol
3

35. STENO-2 Cumulative
Incidence of
DEATH
(%)
Cumulative
Incidence of
Any CVascular
Event
(%)

36. NEnglJMed2008;358:580-91
STENO-2

37. Registro Nacional
Sueco de Diabetes:
Rawshani A et al. N Engl J Med.
2018;379:633-644.
n=271.174 con diabetes tipo 2
n=1.355.870
Controles por edad, sexo y país
Duración media del seguimiento = 5,7 años
HbA1c
Normalmente ≤7
1
Presión arterial
Normalmente <130/80 mmHg
2
Colesterol
c-LDL <2.0 mmol/L o
>50% de reducción si lo indica el
tratamiento
3
Dejar de fumar
5
Albuminuria
4
Objetivo del estudio: Analizar la relación entre el riesgo de
Mortalidad, IAM, Ictus,
Y Hospitalización por IC
y la existencia de estos 5 factores:

38. Registro Nacional Sueco de Diabetes:
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018;379:633-644.
Mortalidad Infarto agudo de miocardio Ictus
Los pacientes DM2 con los 5 FR controlados no mostraron un mayor riesgo de
mortalidad, IAM o ictus comparado con la población general

39. Registro Nacional Sueco de Diabetes:
Rawshani A et al. N Engl J Med.
2018;379:633-644.
El grupo de pacientes
con DM2 con los 5
FR controlados
tienen un riesgo
aumentado de
Hospitalización por
IC respecto a los
pacientes que no
tienen DM2

40. PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA
@CristobMorales

41. @CristobMorales
La información incluida en esta presentación puede hacer referencia a medicamentos o indicaciones que podrían no estar aprobadas en el país. Se presentan
exclusivamente con fines educacionales, considerando el derecho de la comunidad médica a estar debidamente informada en relación a los avances científicos más
recientes, según lo establece el código de la IFPMA. Bajo ninguna circunstancia, esta información debe ser considerada como una recomendación para el uso del
medicamento o su indicación. Por favor, consulte la Información para Prescribir local.
231.531
PACIENTES
LA DECADA DORADA DE
LOS CVOTs EN DM2

42. PRIMARY OUTCOME: MACE-3
HR 0.86
(95.02% CI 0.74, 0.99)
p=0.0382*
Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio.
* Two-sided tests for superiority were conducted (statistical significance was indicated if p≤0.0498)
-14%
@CristobMorales

43. 43
@Cristob_Morales
iSGLT2 HAN SUBIDO
A LOS ALTARES
iSGLT2

44. Mecanismos fisiológicos implicados en la
protección cardiovascular y renal tras
inhibición de SGLT2
Heerspink HL. Circulation. 2016;134:752–772
DIFERENTES MECANISMOS FISOLOGICOS
CARDIO-NEFROPROTECTORES

45. RELEVANCIA DEL INICIO
TEMPRANO EN DM2
@CristobMorales
DE LA PREVENCION 2ª A LA 1ª
EECC CLASICOS Y NUEVOS DE
INTERVENCION TEMPRANA
MÁS ALLÁ DE LA HbA1C
VIDA REAL

47. Thomas and Cherney (2018) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-018-4669-0
Physiologicalmechanismsimplicatedin
changesinrenalfunctionfollowing
inhibitionofSGLT2

48. Wanner and Marx (2018) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-018-4678-z
Consequences of
iSGLT2 on
glucose, salt and
water excretion.
Metabolic impact
on kidney, liver
and heart
function

49. JAMA Cardiology 2017: 21: doi:10.1001/jamacardio.2017.1891
iSGLT2: Acciones tempranas CardioRenales
@cristob.morales

50. Verma and McMurray (2018) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-018-4670-7
iSGLT2: Efecto directo en el intercambiador Na+/H+ en el miocardio

51. Verma and McMurray (2018) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-018-4670-7
CardiovascularprotectionbyiSGLT2 MIOCARDIOPATIA DIABETICA CORAZON SANO

52. Verma and McMurray (2018) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-018-4670-7
iSGLT2 may differentially regulate the interstitial vs intravascular compartment
when compared with loop diuretics
Loop diureticsSGLT2 inhibitors

53. Verma and McMurray (2018) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-018-4670-7
iSGLT2improverenalconditions

55. Rahmoune H, et al. Diabetes. 2005;54:3427-3434.Adaptado de Rahmoune H, et al. Diabetes. 2005;54:3427-34.
P<0.05
SGLT2
Valoresnormalizados
0
3.5
1.5
TrasportedeAMG*(CPM)
0
2500
500
1500
2.5
*Uptake of alpha-methyl-glucose (AMG) is Na+
dependent and is a measure of transport by SGLTs rather
than GLUTs
2000
1000
Expresión de la proteína SGLT2 Transporte de glucosa Na
dependiente
3.0
2.0
1.0
0.5
P<0.05
DM tipo 2 (n=4)Sanos (n=4)
X 4
P<0.05
DM tipo 2 (n=4)
X 4
El riñon del paciente
diabético reinyecta al
sujeto cada día más de
1/2 kg de glucosa
Historia natural de la nefropatía diabética

56. Historia natural de la nefropatía diabética
Diabetes
Envejecimiento
Hyperfiltración
La combinación de los efectos estructurales y bioquímicos de un control glucémico inadecuado da lugar a un
deterioro de la función renal y al desarrollo de nefropatía diabética1–4
1.Balakumar P, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2009;54: 129–38.2. Cleveland Clinic Centre for Continuing Education.Diabeticnephropathy.Availableat:http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/nephrology/diabeticnephropathy/.Abril
2013.3. Koro CE, et al. Clin Ther 2009;31:2608–17.4. American Diabetes Association. 2010. Página web http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/kidney-disease-nephropathy.html. Abril 2013

57. Mortalidad de 10 años en DM2 por manifestación
de enfermedad renal
Los porcentajes de incidencia de mortalidad indican exceso de mortalidad por encima del grupo de referencia (individuos sin diabetes o enfermedad
del riñón).
Afkarian M et al. J Am Soc Nephrol. 2013;24(2):302-8.
0
20
40
60
No DM2 o
enfermedad
renal
DM2 y no
enfermedad
renal
DM2 y
albuminuria
DM2 y
FGR dañado
DM2,
albuminuria
y FGR dañado
Incidenciademortalidad
acumulativaestandarizadaa10
años(%)

58. La insuficienca renal es predictor de la enfermedad
cardiovascular
SAVOR-TIMI 53: Resultados cardiovasculares según el UACR
UACR, nivel de albúmina con el de creatinina.
Adaptado de Scirica BM et al. JAMA Cardiol. 2018;3(2):155-163.
Infarto de
miocardio
10
8
6
4
2
0
Estimaciónde2añosKaplan-Meier(%)
90
0
720360 5401800
Tiempo desde aleatorización (días)
Hospitalización
por insuficiencia
cardiaca
90
0
720360 5401800
Tiempo desde aleatorización (días)
>300 mg/g
30-300 mg/g
10-29 mg/g
<10 mg/g

59. @CristobMorales
Efecto Nairo Quintana
#10YearsChallenge
1998 2018
MACROALB>>MICRO>>
NORMOALBUMINURIA

60. Diabetes has effects on the pump (heart failure),
pipes (atherosclerosis) , and filter (renal disease)
Pump, pipes, and filter: do SGLT2 inhibitors cover it all? Verma, Subodh et al. The Lancet , Volume 393 , Issue 10166 , 3 - 5

61. Diabetes has profound effects on the pump (heart failure),
pipes (atherosclerosis) , and filter (renal disease)
Pump, pipes, and filter: do SGLT2 inhibitors cover it all?
Verma, Subodh et al. The Lancet , Volume 393 , Issue 10166 , 3 - 5

63. Reducción 5-10% peso
 15-30 % grasa visceral
Grasa
visceral
Reducción moderada de peso
Efecto preferencial en grasa visceral
1. Després BMJ, 2001;716-20.
Riesgo VascularAlto Bajo
Dislipemia Aterogénica
 Trigliceridos, cHDL
 apo B, LDL y HDL p-d
Resistencia Insulina
Hiperinsulinemia
Hiperglucemia
Estado Trombótico
 PAI-1,  Fibrinogen
Estado Inflamatorio
 PCR,  Citokinas
Disfunción endotelial

64. Dapagliflozina ayuda perder peso, principalmente de masa grasa1
• Dapagliflozina no está indicado para el tratamiento de la pérdida de peso. El cambio de peso fue un criterio de valoración secundario en ensayos
clínicos.
*Los datos son cambios medios ajustados desde la línea de referencia.
1.Bolinder J Diabetes Obes Metab. 2014 Feb;16(2):159-69.
Tejido adiposo
visceral
Tejido muscular
magro
Tejido adiposo
subcutáneo
Piel
El aumento del tejido
muscular magro es
protector
Dapagliflozina reduce peso de manera sostenida. Esta pérdida es principalmente debida a la
reducción de masa grasa, frente a la pérdida de masa magra o fluidos1. A las 102 semanas, el
perímetro de cintura en los pacientes tratados con dapagliflozina se redujo en -5 cm1
El aumento de la masa
grasa se asocia con
disfunción metabólica
-1,46 kg
-0,90 kg
-2,80 kg
-1,30 kgGrasa corporal
Tejido magro
Placebo +
metformina
(n=71)
Dapagliflozina 10 mg +
metformina
(n=66)
102 semanas
Cambioenlacomposicióncorporal(kg)*
–0.0 -
–0.5 -
–1.0 -
–1,5 -
–2.0 -
–2.5 -
–3.0 -
–3.5 -
–4.0 -
–4.5 -
–5.0 -

67. RELEVANCIA DEL INICIO
TEMPRANO EN DM2
@CristobMorales
DE LA PREVENCION 2ª A LA 1ª
EECC CLASICOS Y NUEVOS DE
INETERVENCION TEMPRANA
MÁS ALLÁ DE LA HbA1c
VIDA REAL

68. Ciclo de decisión centrado en el paciente DMT2
ECVA, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; PA, presión arterial; NC, nefropatía crónica; EAACD, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; HbA1c,
hemoglobina glucosilada; IC, insuficiencia cardíaca; SMART, específico, mensurable, alcanzable, realista, temporalmente limitado; ACG, autocontrol de la glucemia
EVALUAR LAS CARACTERÍSTICAS
FUNDAMENTALES DEL PACIENTE
CONSIDERAR FACTORES
ESPECÍFICOS QUE INFLUYEN
EN LA ELECCIÓN DEL
TRATAMIENTO
TOMA COMPARTIDA DE
DECISIONES PARA
ELABORAR UN PLAN DE
TRATAMIENTO
TOMA COMPARTIDA DE DECISIONES PARA
ELABORAR UN PLAN DE TRATAMIENTO
• Se implica a un paciente educado e informado (y a su
familia/cuidador)
• Se tienen en cuenta las preferencias del paciente
• Una consulta eficaz incluye entrevistas de motivación,
definición de objetivos y toma compartida de
decisiones
• Se capacita al paciente
• Se asegura el acceso a la EAACD
ACORDAR EL PLAN
DE TRATAMIENTO
ACORDAR EL PLAN DE TRATAMIENTO
Especificar los objetivos SMART:
• ESpecíficos
• Medibles
• Alcanzables
• Realistas
• Temporalmente limitados
EJECUTAR EL PLAN DE
TRATAMIENTO
VIGILANCIA Y APOYO
CONTINUOS
VIGILANCIA Y APOYO CONTINUOS,
INCLUIDO:
• Bienestar emocional
• Comprobación de la tolerabilidad de la medicación
• Control del estado glucémico
• Biorregulación, incluidos ACG, peso, recuento de
pasos, HbA1c, PA, lípidos
REVISAR Y ACORDAR EL PLAN DE
TRATAMIENTO
REVISAR Y ACORDAR EL PLAN DE TRATAMIENTO
• Revisar el plan de tratamiento
• Decidir de mutuo acuerdo los cambios que tienen que realizarse
• Comprobar que los cambios acordados en el tratamiento se
lleven a cabo en el momento oportuno para evitar la inercia
clínica
• Repetir el ciclo de decisión periódicamente (al menos una o dos
veces al año)
Objetivos
de la asistencia
• Prevenir complicaciones
• Optimizar la calidad de vida
CONSIDERAR FACTORES ESPECÍFICOS QUE
INFLUYEN EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
• Objetivo individualizado de HbA1c
• Efecto en el peso y la hipoglucemia
• Perfil de efectos secundarios de la medicación
• Complejidad del régimen, es decir, frecuencia, forma de
administración
• Elección del régimen posológico para optimizar el
cumplimiento terapéutico y la persistencia
• Acceso, coste y disponibilidad de la medicación
EJECUTAR EL PLAN DE TRATAMIENTO
• En general, los pacientes que no cumplan los
objetivos deberán ser vistos al menos cada 3
meses mientras haya algún progreso; para la
EAACD, suele ser conveniente que el contacto sea
inicialmente más frecuente.
EVALUAR LAS CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DEL PACIENTE
• Forma de vida actual
• Enfermedades concomitantes, como ECVA, NC, IC
• Características clínicas, como edad, HbA1c, peso
• Cuestiones como motivación y depresión
• Contexto cultural y socioeconómico

69. Consenso de la ADA/EASD 2018 sobre la
medicación hipoglucemiante en la DMT2
EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA CONSISTE EN METFORMINA Y UN PROGRAMA INTEGRAL DE MEJORA DE LA FORMA DE VIDA (INCLUYE
CONTROL DEL PESO Y ACTIVIDAD FÍSICA). SI EL VALOR DE HbA1c ESTÁ POR ENCIMA DEL OBJETIVO, ACTUAR COMO SE INDICA MÁS ABAJO.
*El beneficio demostrado en la ECV significa que en su ficha técnica se incluye como indicación la disminución de episodios ECV. En el caso de los ARGLP-1, los datos son más sólidos para liraglutida>semaglutida>exenatida de liberación prolongada. En el
caso de los iSGLT-2, los datos son modestamente más sólidos para empagliflozina>canagliflozina; †Téngase en cuenta que los iSGLT-2 varían según la región y el fármaco individual en cuanto al valor indicado de FGe para poder iniciar y mantener el
tratamiento; ‡Se ha demostrado que tanto la empagliflozina como la canagliflozina mejoran la IC y frenan la progresión de la NC en los ERCV; §Se ha demostrado que degludec o glargina 100U son seguros en pacientes con ECV; ¶Es posible que las dosis
bajas se toleren mejor, aunque se han estudiado menos sus efectos en la ECV; ||Elegir una SU de última generación con menor riesgo de hipoglucemia; #Degludec / glargina 300U<glargina 100U / detemir <insulina NPH; **Semaglutida>liraglutida>
dulaglutida>exenatida>lixisenatida; ††Si no hay enfermedades concomitantes específicas (es decir, ausencia de ECV confirmada, bajo riesgo de hipoglucemia y prioridad más baja para evitar el aumento de peso o la ausencia de enfermedades concomitantes
relacionadas con el peso); ‡‡Considerar el coste específico de los fármacos según el país y la región. En algunos países, las TZD son relativamente más caras y los iDPP-4 son relativamente más baratos
Predomina la ECVA
Si se requiere una mayor intensificación o
el paciente no tolera ahora el tratamiento
con ARGLP-1 o iSGLT-2, elegir fármacos
con seguridad CV demostrada:
• Considerar la adición de un fármaco de
la otra clase (ARGLP-1 o iSGLT-2) con
beneficio demostrado en la ECV
• iDPP-4 si no está recibiendo ARGLP-1
• Insulina basal§
• TZD¶
• SU||
Si la HbA1c está por encima del
objetivo
ARGLP-1
con beneficio
demostrado
en la ECV*
iSGLT-2
con beneficio
demostrado
en la ECV*,
si la FGe es
adecuada†
O BIEN
Predomina la IC O la NC
• Evitar la administración de TZD en
pacientes con IC
Elegir fármacos con seguridad CV
demostrada:
• Considerar la adición de la otra clase
con beneficio demostrado en la ECV*
• iDPP-4 (distinto de saxagliptina) en
presencia de IC (si no está recibiendo
ARGLP-1)
• Insulina basal§
• SU||
Si la HbA1c está por encima del
objetivo
iSGLT-2 con indicios de que mejora la IC o
frena la progresión de la NC en los ERCV si
la FGe es adecuada‡
Si el tratamiento con iSGLT-2 no se tolera
o está contraindicado o si la FGe es inferior
a la adecuada† añadir ARGLP-1 con
beneficio
CV demostrado*
O BIEN
PREFERENTEMENTE
Con ECVA o NC confirmadas
NO
Para evitar la
inercia clínica,
reevaluar y
modificar el
tratamiento
periódicamente
(cada 3–6
meses)
Si se requiere tratamiento triple o si el
tratamiento con un iSGLT-2 o un ARGLP-
1 no se tolera o está contraindicado,
usar el régimen con el menor riesgo de
aumento de peso
PREFERENTEMENTE
iDPP-4 (si no están recibiendo ARGLP-1)
en función de su neutralidad en relación
con el peso
iSGLT-2†
ARGLP-1 con
buena eficacia
para la pérdida
de peso**
Necesidad clara de reducir al mínimo
el aumento de peso o favorecer la
pérdida de peso
O BIEN
Si la HbA1c está por encima del
objetivo
Si la HbA1c está por encima del
objetivo
iSGLT-2†
ARGLP-1 con buena
eficacia para la
pérdida de peso**
Si los iDPP-4 no se toleran o están
contraindicados o si el paciente ya está
recibiendo un ARGLP-1, se añadirá con
precaución:
● SU|| ● TZD¶ ● Insulina basal
• Insulinoterapia insulina basal
con el menor coste de adquisición
O BIEN
• Considerar un iDPP-4 O BIEN un
iSGLT-2 con el menor coste de
adquisición‡‡
TZD‡‡
SU||
TZD‡‡
SU||
El coste es una cuestión
importante††‡‡
Si la HbA1c está por encima del
objetivo
Si la HbA1c está por encima del
objetivo
Sin ECVA o NC confirmadas
Considerar la adición de SU|| O BIEN insulina basal:
• Elegir una SU de última generación con menor riesgo de hipoglucemia
• Considerar una insulina basal con menor riesgo de hipoglucemia#
Si la HbA1c está
por encima del
objetivo
Si la HbA1c está
por encima del
objetivo
Si la HbA1c está
por encima del
objetivo
ARGLP-1
TZD
iDPP-4
O BIEN
O BIEN
iSGLT-2†
iDPP-4
ARGLP-1
O BIEN
O BIEN
iSGLT-2†
TZD
O BIEN
iSGLT-2†
TZD
O BIEN
Si la HbA1c está
por encima del
objetivo
iSGLT-2† TZDARGLP-1iDPP-4
Necesidad clara de reducir al mínimo la hipoglucemia
Continuar con la adición de otros fármacos según lo descrito
anteriormente
Si la HbA1c está por encima del objetivo
Si la HbA1c está por encima del objetivo

70. consenso ADA-EASD DT2 2018 refleja la evidencia emergente de los EDCV de los
SGLT2i y los AR GLP-1
RECOMENDACIONES DEL CONSENSO
• Pacientes con DT2 con ECVAS establecida:
Se recomiendan los iSGLT2 o GLP-1 con
beneficio CV comprobado
• Pacientes con ECVAS con IC coexistente o
de preocupación especial: Se recomiendan
los iSGLT2
• Pacientes con DT2 y ERC, con o sin ECV:
Considerar el iSGLT2 o, si está
contraindicado/no se prefiere, se demostró
que los AR GLP-1 disminuyen la progresión
de la ERC
1El beneficio en ECV comprobado se refiere a una indicación en la etiqueta sobre la disminución de eventos de ECV. Jerarquía de evidencia de beneficios en ECV: moderadamente más fuerte para EMPA>CANA para inhibidores del
SGLT2 y más fuerte para LIRA>SEMA>EQW para AR GLP-1; 2Los inhibidores del SGLT2 varían por región y agente individual con respecto al nivel indicado de TFGe para el inicio y uso continuo; 3Tanto EMPA como CANA mostraron
una disminución en IC y una disminución en la progresión de ERC en los EDCV; 4Precaución con AR GLP-1 en ERT. ADA, Asociación Americana de Diabetes; ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; CANA, canagliflozina;
ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; EDCV, ensayos de desenlaces cardiovasculares; EASD, Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes; TFGe, tasa de filtración glomerular
estimada; EMPA, empagliflozina; EQW, exenatida una vez a la semana; ERT, enfermedad renal terminal; AR GLP-1, agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; HbA1c, hemoglobina glucosilada; IC, insuficiencia cardiaca;
LIRA, liraglutida; SEMA, semaglutida; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; DT2, diabetes tipo 2.
Davies MJ, et al. En línea antes de la publicación impresa. Diabetologia. 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5. Consultado el 5 de octubre de 2018.
Los resultados de
DECLARE aún no
estaban disponibles
cuando se redactó el
consenso
EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA ES METFORMINA Y UNA MODIFICACIÓN INTEGRAL DEL ESTILO DE VIDA (INCLUYENDO
MANEJO DE PESO Y ACTIVIDAD FÍSICA). SI LA HbA1C SE ENCUENTRA POR ENCIMA DEL OBJETIVO, PROCEDER COMO SE INDICA A
CONTINUACIÓN
ECVAS O ERC ESTABLECIDA
Predomina la IC o la ERC
Predomina la ECVAS
YA SEA /
O
GLP-1 con beneficio
comprobado contra
la ECV1
SGLT2i con
beneficio
comprobado contra
la ECV1 si la TFGe
es adecuada2
PREFERENTEMENTE
SGLT2i con evidencia de disminuir la progresión de la
IC y/o de la ERC en los EDCV si la TFGe es
adecuada3
O
Si el SGLT2i no se tolera o está contraindicado o si la TFGe es
menor al valor adecuado2 , agregar AR GLP-1 con beneficio
comprobado contra la ECV1

71. RELEVANCIA DEL INICIO
TEMPRANO EN DM2
@CristobMorales
DE LA PREVENCION 2ª A LA 1ª
EECC CLASICOS Y NUEVOS DE
SEGURIDAD CV EN DIABETES
GUIAS CLINICAS
VIDA REAL

72. VIDA REAL
ENSAYO CLINICO
METAANALISIS
@CRISTOBMORALES

73. Objetivo
Escenario/
Diseño
Propósito
Validez externa
Validez interna
Cumplimiento
Intervención
Estudios controlados
aleatorizados
(ECA)
¿Puede funcionar?
Condiciones “ideales”
Alta: la intervención es la principal
diferencia entre los grupos
Baja a media: poblaciones
homogéneas
Ganar aprobación regulatoria
Régimen fijo Régimen flexible
Alto
Evidencia de mundo real
(EMR)
¿Funciona?
Condiciones de “mundo real”
Baja: la intervención puede no ser la
diferencia más importante entre los
grupos
Alta: poblaciones heterogéneas
(incluyendo casos “severos”)
Impactar la práctica clínica real
Bajo a alto
73
La EMR complementa los datos de los ECA
Grimes et al., (2002) Lancet 359,p248-252;

74. Fortalezas Debilidades
 Pueden ser realizados relativamente rápido y
a un costo moderado
 Pueden incluir un gran número de pacientes
en escenarios de cuidado rutinarios
 Pueden enfocarse en poblaciones vulnerables
específicas
 Pueden identificar eventos adversos raros
 Pueden seguir a los pacientes durante
muchos años
 Pueden comparar los resultados con varias
alternativas de tratamiento
 No toda la información relevante puede ser
capturada
 Posibilidad de sesgo (sesgo de confusión,
sesgo de selección, sesgo de información)
 Potencialmente números pequeños
 Posible ausencia de un buen comparador
Grimes et al., (2002) Lancet 359,p248-252;
Los resultados de los estudios de EMR no se relacionan necesariamente con el efecto de la
intervención/el tratamiento solo.
Los resultados deben ser interpretados en el contexto de los hallazgos de los ECA.
74
Estudios de EMR: fortalezas y debilidades

75. Retrospective and multicenter study
of real-world evidence with SGLT2i
( d a p a g l i f l o z i n ) a n d D P P 4 i
(sitagliptin) in type 2 diabetes
p a t i e n t s i n S p a i n
RESULTADOS
DAPA-
RWE
Spain Real World Evidence
STUDY IDENTIFICATION DAPA-RWE (Real World Evidence Study)
PROTOCOL CODE FIS-DAP-2016-01
Con la colaboración:

77. SITA DAPA
HOMBRES 57,6% NS
56,6%
HTA 64,3% NS
69,4%
DISLIPEMIA 70,3% NS
75,6%
OBESIDAD (IMC>30) 39,5% SIGN 71,6%
ERC (FGE<60) 27,3%
SIGN
19,8 %
PREVENCION 2ª 24,6% NS
21,7%
C.ISQ 14,9% NS 14,5%
AVC 6,9% NS 5,1%
EAP 7,8% NS 6,2%
ICC 5,1% NS
3,7%
NASH 5,1 % P:0,009
10,3
RPD 13,6% NS
13,1%

78. MEDICACION PREVIA
ANTIHIPERGLUCEMIANTE
SITA DAPA
MET 88,9% NS 86%
SU/REPA 25,3% NS 27,8%
PIO 3,8% NS 3,9%
DPP4 0 17,2%
SGLT2 4,4% 0
GLP1 13,7% NS 16,8%
INSULINIZADOS 45,5% NS 42,4 %

79. SITA DAPA
EDAD 66,23
11,,38
*
61,84
9,95
EVOLUCION DM 14,0 9,4 NS 13,1 7,8
A1c (%) 8,79 %
5,75
NS
8,90 %
7,15
GPA 170,30 60,86 NS 173,85 62,78
PESO 80,43 Kg
16,71
*
92,02 Kg
17,52
CINTURA 99,7cm
17,6
*
106,9cm
18,14
IMC 29,88
5,59
* 33,83
5,75
TAS / TAD 140,52 / 79,09
17,79 / 10,67
NS
140,26 / 80,50
18,03 /11,19
CKD-EPI 77,21
24,68
*
82,68
24,83
UMA/UCR 45,83
111,18
ns
64,39
235,21
LDL - HDL - TG 102,5 – 46,9 – 160,9
36- 15- 99
NS HDL
*TG Y
LDL
95,7 – 44,3 – 187,9
33- 14- 149
AC. URICO 5,22 1,64 NS 5,51 4,40
HTO 41,47 6,54 NS 42,8 5,3

80. 54.6
77.9
45.4
22.1
SITA DAPA
P<1,5Kg +A1c (<0,5%)
SI NO

81. 53.7
77.8
46.3
22.2
SITA DAPA
P<1,5Kg +A1c (<0,5%)
SI NO
Comparativa Seguimiento - Propensity Score

82. insulina
Seguridad
disminución
HbA1c
Resultados más allá de la A1c …
Nefropro
teccion
Perdida
de peso
Disminución
TA
-2,8
Kg
-1,6%
-4,8mmHg
+3,7
ml/min
PERFIL
LIPIDICO
-17,4
UMA
+HTO

83. @cristobMorales

84. 6,6% INFECCIONES GENITALES
NO FRACTURAS
NO FRACASO RENAL AGUDO
NO CETOACIDOSIS
NO GANGRENA DE FOURNIER
NO AMPUTACIONES

85. EL 77% UTILIZAN INTERNET ANTES DE LA CONSULTA
“Ya me he diagnosticado por Internet,
solo vengo por una segunda opinión”
ANAMNESIS 2.O
¿Que le pasa?
¿Desde cuando?
¿A que lo atribuye?
¿Que opina su cuñado?
¿Que ha encontrado
en Google
sobre lo suyo?
@cristobMorales

86. RELEVANCIA DEL INICIO
TEMPRANO EN DM2
@CristobMorales
DE LA PREVENCION 2ª A LA 1ª
EECC CLASICOS Y NUEVOS DE
SEGURIDAD CV EN DIABETES
GUIAS CLINICAS
VIDA REAL

87. @CristobMorales

88. A1cTA
LIPIDOS
TABACO
PESO
PREVENCIÓNCARDIOVASCULAR
“STOP”
ENF.CVR
5 factores a controlar para
prevenir la enfermedad
cardiovascular
@Cristob_Morales

89. JAMACardiology2017:21:doi:10.1001/jamacardio.2017.1891
iSGLT2
CellMetabolism2013:17;http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2013.04.008
arGLP1
Propiedades anti-ateromatosas (mejora la función endotelial,
disminuye la placa ateromatosa y la inflamación) +
cardioprotección frente a isquemia
Beneficio en pacientes con insuficiencia cardíaca
(efecto diurético + cambios hemodinámicos)
Disminución del daño renal (albuminuria)
Acción tardía = efectos sobre ateromatosisAcción temprana = cambios hemodinámicos
@cristob.morales

90. OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS PARA PREVENIR IC
IC CON FRACCION EYECCION REDUCIDA
(HFrEF)
IC CON FRACCION EYECCION PRESERVADA
(HFpEF)

91. @Cristob_Morales
La clave del éxito
es la
PERSONALIZACION

92. @cristobMorales

93. DESDE EL INICIO
TRATAMIENTO DM2
PREVENCION
COMPLICACIONES
MICROVASCULARES
PREVENCION OF
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Driven by
A1c
reduction
irrespectively
of tratment
regimen
Driven by
drug
strategy
(agents) more
than A1c
reduction
@CristobMorales
“PIENSA EN MICRO, PIENSA EN MACRO…
Y NO OLVIDES LA OBESIDAD “

94. - 2000
AÑOS
AC
+2000
AÑOS
DC
@CristobMorales
“PIENSA EN MICRO, PIENSA EN MACRO…
Y NO OLVIDES LA OBESIDAD “

95. “PIENSA EN MICRO, PIENSA EN MACRO…NO OLVIDES LA OBESIDAD
NO OLVIDES LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE “

96. ¿TRATAMOS DESPUES
DEL FRACASO?
@CristobMorales
¿TRATAMOS PARA EL
ÉXITO?
The Cardiovascular Disease Contiuum

97. La DM2 es una enfermedad PROGRESIVA
Pre-diabetes Diabetes
Complicaciones macrovasculares
Complicaciones microvasculares
Desarrollo Insuficiencia Cardiaca
Miocardiopatía
diabética
Añosapartir
diagnóstico
El 68% de los
pacientes con
DM2
desarrollan una
disfunción del VI4
La IC es la principal
causa de
hospitalización en
pacientes con DM25
Aproximadamente
el 40% de los
pacientes
con DM2 desarrolla
enfermedad renal,
que contribuye a
incrementar el RCV6
Controlar los factores
de RCV es clave para
reducir el riesgo de
complicaciones de la
DM27
1. Pérez A, Mediavilla JJ, Miñambresa I, González-Segura D. Control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España. Rev Clin Esp. 2014;214(8):429-436. 2. Soriguer F, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose
regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93. 3. Pérez de Isla L, et al. Prevalence of inapropriate LDL cholesterol levels in patients with coronary disease and/or type 2 diabetes. Rev Clin Esp. 2012 Nov;212(10):475-
81. 4. Faden G et al. The increasing detection of asymptomatic left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus without overt cardiac disease: data from the SHORTWAVE study. Diabetes Res Clin Pract. 2013;101(3):309-16. 5.
Burrows NR et al. Declining Rates of Hospitalization for Selected Cardiovascular Disease Conditions Among Adults Aged  35 Years With Diagnosed Diabetes, U.S., 1998–2014. Diabetes Care. 2018;41(2):293-302. 6. Alicic RZ, et al. Diabetic
Kidney Disease Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12: 2032–2045. 7. Low Wang CC, et al. Clinical Update: Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus: Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in
Type 2 Diabetes Mellitus – Mechanisms, Management, and Clinical Considerations. Circulation. 2016 Jun 14;133(24):2459-502.
-5 0 5 10 15
Sobrepeso
u obesidad
85,9%1
HTA
83,3%2
Dislipemias
62,4%3

98. Mi Papá también
salva vidas
@Dras.Morales Junior

99. @Cristob_Morales

100. BORN TO
PREVENT FC
MACE
TEAM
10
@Cristob_Morales

101. EDUCACION PARA LA SALUD
ANTI
HTA
ANTI-LIP
METF
DIETA EJERCICIO
NO
FUMAR
AAPs
SGLT2
INSULINAGLP1
DPP4
@CristobMorales
DESDE EL
MINUTO 1
DEL
PARTIDO

102. @CristobMorales

103. LA EDUCACION
DIABETOLOGICA
ES EL ARMA MÁS
PODEROSA DE
LA
GALAXIA
@CristobMorales

104. LA EDUCACION
DIABETOLOGICA
ES EL ARMA MÁS
PODEROSA DE
LA
GALAXIA
@CristobMorales

105. “No trates la diabetes,
trata a la persona”
“Hazlo de manera integral,
colaborativa, pensando a largo
plazo, y por supuesto cuenta con el
paciente”
(Dr.Morales)

106. LAS 7p
DE LA
DIABETOLOGIA
PERSONALIZADA7p
Patofisiologia
Potencia
Precauciones
Plus (peso, TA, CVD,CKD)
Práctico
Precio
Paciente (PRO)
@CristobMorales

107. iSGLT2
LA METFORMINA
DEL SIGLO XXI
EFICACES: A1c
(=)
PERDIDA DE PESO
(++)
NO HIPOs
(=)
SEGURIDAD CVS
(++)
FRIENDLY: Combinables con todo
(=)
NO
RECOMENDADO
USO CON FGE<45
@Cristob_Morales
EF 2 MÁS
FRECUENTE
GI / Genitales

108. @CristobMorales

109. EFICACIA_A1c
EFICACIA_A1c
NO HIPOs
@CristobMorales
NUESTRAS EXIGENCIAS AUMENTAN
EFICACIA_A1c
NO HIPOs
PERDIDA DE PESO
SEGURIDAD CARDIOVASCULAR
SEGURIDAD RENAL

112. MUCHAS
GRACIAS
RELEVANCIA
DEL INICIO
TEMPRANO