Caso clínico y fisiológico relativo a la incontinencia fecal en el adulto femenino. Diagnóstico y tratamiento. Dr. Julián Zilli, Coloproctólogo.

1. Incontinencia fecal.
Julián Zilli García
Cirugía de Colon, Recto y Ano
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”

2. Gastroenterology 2016 ; 150 : 1430 – 42 .
Salida recurrente e
incontrolada de
materia fecal (líquida,
sólida o moco)
por al menos 3 meses
en un individuo
mayor de 4 años de
edad.
Definición

3. Subtipos de incontinencia fecal
Tipo Descripción clínica Mecanismo potencial
Incontinencia
pasiva o “soiling”
Descarga involuntaria de materia fecal o gas de
forma inadvertida.
EAI débil.
Neuropatía de EAE.
Hiposensibilidad rectal.
Incontinencia de
urgencia
Escape de materia fecal a pesar de los intentos
activos para retener el contenido rectal.
EAI débil e hipersensibilidad del EAE.
Distensión rectal alterada.
Incontinencia de
filtración o
“seepage”
Escape de materia fecal después de una
evacuación normal.
Disinergia del piso pélvico.
Hiposensibilidad rectal Neuropatía.
Int Urogynecol J. 2017 Feb;28(2):191-213.

4. Generalidades
Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;13:1084–1087.
Prevalencia: 7-12%
• Incrementa con la edad (39 - 55%)
Predomina en mujeres
• (H: 7.3% vs M: 9.4%)
Detrimento en la Calidad de vida:
• Aislamiento social, pérdida de empleo, depresión,
vergüenza, desconfianza.
• Principal motivo de envío a asilos

5. Continencia fecal
• Coordinación de múltiples mecanismos:
Esfínteres
competentes
Integridad cognitiva
para decidir el
momento adecuado
para evacuar
Sensación y reflejo
de muestreo
intactos
Distensibilidad rectal
adecuada
Control motriz y
reflejo intacto
Ángulo anorrectal
Cojinetes
hemorroidarios
The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd Ed. (2016).

6. Integración del reflejo defecatorio
Movimientos en
masa
Contracción
sigmoidea
Esfínter anal
interno
Esfínter anal
externoAno
Nervios somáticos
motores
N. Motores
parasimpáticos
Recto
Distensión
rectal
Haz espinal
sacro
Vías provenientes
de la corteza motriz
Vías a la corteza
sensora
N. Motores
parasimpáticos
( + ) Excitación
( - ) Inhibición

7. Etiología
Deblidad del
complejo
esfintérico
Traumática
- Obstétrica
- Iatrógena
- Puborrectal
No traumática:
-Esclerodermia
- Idiopática
Trastornos
anatómicos
del piso
pélvico
-Fístula
- Prolapso
- Descenso
perineal
- HTA
- Congénitos
Trastornos de
la función
- Anismo
- Sensibilidad
alterada
- Proctitis
SNC
- Demencia senil
- EVC
- Lesión medular
- Esclerosis
múltiple
- Función
cognitiva
Otros
- Actividad física
- Cirugía GI
- Fármacos
- Malabsorción /
Maldigestión
- EII
Gastroenterology. 2003;124(6):1672–85.

8. Diagnóstico
Rev Med Clin Condes - 2013; 24(2) 185-189]

9. Ultrasonografía endoanal
Canal anal
alto.
Canal anal
medio alto.
Canal anal
medio bajo.
BJOG. 2008 May;115(6):767-72.

10. Lesión de ambos esfínteres por US
Fuente: Archivo clínico. Departamento de fisiología anorrectal. Servicio de cirugía de colon, recto y ano del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.

11. Tratamiento
Rev Med Clin Condes - 2013; 24(2) 185-189]

12. Tratamiento conservador
• Irritantes: alcohol, café, condimentos,
grasas
• Ejercicios de fortalecimiento
Conductual
• Psyllum (plantago, ovata)
• Metil celulosa
• Dieta rica en fibra
Formadores
de bolo
• Loperamida
• Colestiramina, colestipol
• Amitriptilina
Fármacos
Therap Adv Gastroenterol. 2016 Jan; 9(1): 86–97.

13. Tratamiento quirúrgico
Categoría Procedimiento
Reparación Esfinteroplastías (solapamiento, termino terminal, posanal)
Aumento Inyectables, radiofrecuencia (SECCA)
Reemplazo
Graciloplastia (estimulada y no estimulada), gluteoplastia, esfínter
artificial, esfínter magnético
Derivación Colostomía, ileostomía, enema anterógrado de continencia.
Estimulación Estimulación de raíces sacras, estimulación de nervio tibial posterior
,
Rev Med Hosp Gen Mex 2006; 69 (1): 36-45

14. Modulación Transcutánea de Nervio Tibial Posteror
• Electrodos en parche transcutáneo
• Aplicación diaria 30 minutos
• Mejoría en síntomas hasta del 50%
• Duración del tratamiento: 12 sesiones*
• Pueden darse varios ciclos de tratamiento*.
• Complicaciones: disestesias o dolor en el
sitio de aplicación del parche.
Colorectal Dis. 2017 May;19(5):456-461
*Manual de Electroestimulación, INPer 2015

15. Objetivo: Evaluar la
eficacia de TENS en
el tratamiento de
pacientes con IF

16. Introducción
Neuromodulación sacra  sustituye cirugía  $$$
NMTP: ¿mismos principios que NMS?
NMTP: Efectivo en incontinencia urinaria / efecto placebo
NMTP en IF: ¿? (series de casos)  Mejor tolerancia NMS
Am J Gastroenterol 2012; 107:1888–1896

17. Material
y
métodos
Multicéntrico
(9 centros, Francia)
Octubre 2009 -
Enero 2011
Aleatorizado: NMTP
vs ficticio
Doble ciego
Inclusión:
IF
> 18 a
3 eventos 3 semanas
Exclusión:
Lesión esfínter >90º
embarazo, implantes
electrónicos, diarrea
incontrolable,
radiación
Tratamiento
domiciliario 2 veces
al día durante 3
meses
Am J Gastroenterol 2012; 107:1888–1896

18. Material y métodos
Procedimiento
• TENS Eco Program 3 stimulator
• Técnica de Queralto
• Respuesta motora y sensitiva
• 20 minutos /2 veces al día / 10 Hz / 200 μs
Simulación • 20 minutos
• 2 veces al día por 3 meses
+
-
Am J Gastroenterol 2012; 107:1888–1896

19. Material y métodos
Am J Gastroenterol 2012; 107:1888–1896

20. Resultados
kjhkjhkjhkjh Am J Gastroenterol 2012; 107:1888–1896

21. Resultados
Am J Gastroenterol 2012; 107:1888–1896

22. Resultados
Calidad de vida (Cleveland Clinic Score)
• NMPT 47%
• Simulación 27 %
• (OR 2.4 IC 95% 1.1-5.1 p=0.02)*
Eficacia (subjetiva paciente)
• 30% NMPT vs 20% simulación*
Mejoría funcional (subjetiva investigadores)
• 59% NMPT vs 35 simulación*
Am J Gastroenterol 2012; 107:1888–1896
*a los 3 meses de tratamiento.

23. Conclusiones
- Mejoría subjetiva del paciente en la
calidad de vida con estimulación tibial y
placebo
- Bien tolerado y bajo costo
- NMPT no fue superior a la simulación
para mejorar los síntomas de urgencia
fecal e IF.
Am J Gastroenterol 2012; 107:1888–1896