Efoque desde la Medicina de Urgencias

1. TRAUMA ABIERTO DE CUELLO
ABORDAJE EN SALA DE
EMERGENCIAS

2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Signos y síntomas
Disnea Disfonía Estridor Sialorrea
Hematoma
expansivo
Soplo
Isquemia
cerebral
Choque
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 8th Ed. CHAPTER 44, Neck. Kim Newton and Ilene Claudius

3. ESTRATEGIA DE DIAGNÓSTICA
•¿Examen físico
es suficiente?
¿Método más
seguro y más
rentable?
•Vía aérea
•Vascular
Valoración
seriada es
crucial
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 8th Ed. CHAPTER 44, Neck. Kim Newton and Ilene Claudius

4. Determinar el rol del EF, la angiografía, el
doppler a color y otros paraclínicos en cuanto
al diagnóstico de lesiones de estructuras
vasculares y aerodigestivas en pacientes con
heridas penetrantes del cuello.
Prospecti
vo
223
pacientes
University
of
Southern
California
Julio/93 –
Marzo/95
)

5. Signos blandos
• Hemoptisis -
hematemesis
• Sangre orofaríngea
• Disnea
• Disfonía - disfagia
• Enfisema subcutáneo o
Neumomediastino
• Hematoma no
expansivo
• Déficit neurológico focal
Signos Duros
• Hematoma en
expansión
• Sangrado activo severo
• Shock refractario a LEV
• Disminución o ausencia
de pulso radial
• Soplo vascular o thrill
• Isquemia cerebral
• Obstrucción de las vías
aéreas
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 8th Ed. CHAPTER 44, Neck. Kim Newton and Ilene Claudius

6. ESTRATEGIA DE DIAGNÓSTICA
Signos
duros
Signos
blandos
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 8th Ed. CHAPTER 44, Neck. Kim Newton and Ilene Claudius

7. EVALUACIÓN INICIAL
Estable
Rápida
descompensación
Intervenciones inmediatas
Val por CX
• No a las superficial
Abordaje sistemático
Columna cervical
• Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 8th Ed. CHAPTER 44, Neck. Kim Newton and Ilene Claudius
• UPTODATE 2014 - Initial evaluation and management of penetrating neck injuries: Initial evaluation and management

8. MEDIDAS GENERALES
Monitoria
O2
suplementario
Dos accesos
venosos de
gran calibre
• Contralateral a la
lesión
Laboratorios
• Rh - pruebas
cruzadas
• TP – INR - TPT
• Hemoglobina
seriada
• BUN - Creatinina
- Electrolitos
UPTODATE 2014 - Initial evaluation and management of penetrating neck injuries: Initial evaluation and management

9. PARO CARDIACO
Shock
hemorrágico
Neumotórax a
tensión
Compromiso
de la vía aérea
Embolia aérea
Toracotomía de emergencia
UPTODATE 2014 - Initial evaluation and management of penetrating neck injuries: Initial evaluation and management

10. VÍA AÉREA - Alta prioridad
• Lesión significativa
• Dificultad respiratoria
• Enfisema subcutáneo extenso
• Compromiso de las vías respiratorias
• Hemorragia o hematoma significativo
• Alteración de la voz o estridor
No existe consenso (expertos)
Intubación de secuencia rápida
Respiración estándar
UPTODATE 2014 - Initial evaluation and management of penetrating neck injuries: Initial evaluation and management

11. Determinar si la presentación clínica puede predecir la necesidad de
manejo urgente de la vía aérea.
114 pacientes estudiados
• 69 (60%) fueron intubados en algún momento
• 26 (23%) cumplieron con los criterios predeterminados para manejo urgente
• 43 (38%) no cumplieron con los criterios. IOT electiva
• 45 (39%) nunca fueron intubados.
Estudio
retrospectiv
o
Trauma
penetrante
de cuello
University
of
Mississippi
Medical
Center
Enero/80 –
Febrero/88.

12. MANEJO URGENTE DE LA VA
Distrés respiratorio
agudo
Compromiso de la
vía aérea por
sangre o
secreciones
Enfisema
subcutáneo
extenso
Desplazamiento
traqueal
Alteración grave
del estado mental.

13. Examinar las técnicas de manejo de la vía aérea
en la lesión penetrante a cuello y describir su
efectividad relativa.
Retrospecti
vo
1/Ene/93 -
31/Dic/96
Los Angeles
University
of Southern
California
Medical
Center

14. TOTAL: 748
Manejo emergente: 82

15. CONCLUSIÓN
Secuencia de rápida de intubación fue la técnica
inicial más comúnmente usada
Segura y eficaz en todos los casos intentados.
Fue exitosa como segunda opción en los pacientes
en que falla la intubación de fibra óptica

16. ¿LESIÓN DIRECTA DE LA VA?
Evaluar la vía aérea y ventilación
Determinar la necesidad de una VA
definitiva
Conseguir ayuda
IV, oxigeno, monitor
Kit de vía aérea difícil
¿Tráquea lacerada o expuesta?
Asegurar la tráquea para
prevenir la retracción torácica
Intubar la traquea
directamente
¿La vía aérea parece obstruida
por encima de la laringe?
• Establecer una vía aérea
quirúrgica
• Cricotirotomia
• Traqueostomia
• Ventilación jet
transtraqueal
¿Falla en lograr
SaO2 >90%?
SI
SI
SI
NO
NO
NO

17. NO
NOSI
SI
Establecer una VA quirúrgica
Dispositivo de rescate que no
retrase la VA quirúrgica
Paciente inestable?
- Lesión vascular o de VA
significativa
- shock
Secuencia rápida
de intubación
¿Se anticipa fallo en la secuencia
rápida de intubación?
- Solicitar ayuda
- Posibles estrategias
- IOT despierto
- Secuencia rápida
- IOT con fibra óptica
Modificado de UPTODATE 2014 - Algorithm for management of traumatized airway

18. Tórax
Inspeccionar y auscultar el tórax
Zona I estructuras intratorácicas
Lesiones múltiples
UPTODATE 2014 - Initial evaluation and management of penetrating neck injuries: Initial evaluation and management

19. VASCULAR
Pulsos y signos vitales.
Presión directa a heridas sangrantes.
Sangrado amenazante que no cede
• Foley en la herida y llenar el globo con 10 a 15 ml de SSN
• Medida temporal
NO se debe explorar las heridas.
No presión directa – No foley – No Cx
• Explorar la herida e intentar controlar la hemorragia
UPTODATE 2014 - Initial evaluation and management of penetrating neck injuries: Initial evaluation and management

20. RESUMEN

21. - Valorar vía aérea, respiración y circulación
- Interconsulta a Cx
¿Paciente inestable o con signos
claros de lesión severa?
(Obstrucción de la vía aérea, shock,
hemorragia severa, stroke)
- Asegurar la vía aérea
- Resucitación en trauma
- Val emergente por Cirugía
general
- Preparar traslado a Qx
¿Manifiesta otros signos de
lesión? (hemoptisis,
hematemesis, enfisema
subcutáneo, disfagia, cambios
en la voz, soplo )
- Asegurar la vía aérea
- Valoración emergente por Cx
general
- Estudios imagenológicos (Rx
de tórax, angioTAC) con
supervisión médica
- Realizar una valoración
extensa en busca de lesiones
aerodigestivas y/o vasculares.
- Exámenes seriados o en
combinación con estudios
imagenológicos en consulta
con Cx general
- Hospitalizar para monitoreo
SI
SI
NO
NO
Modificado de UPTODATE 2014 - Algorithm for penetrating neck injury through the platysma

22. EXÁMEN CÍNICO DE ACUERDO AL PROTOCOLO
¿Lesiones significativas evidentes?
Sangrado activo grave
Shock que no responde a LEV
Pulso radial ausente
Burbujeo a través de la herida
NO
Cirugía
SI
¿Mediastino ensanchado?
¿Soplo?
SI NO
Angio ¿Hematoma?
¿Pulsos periféricos disminuidos?
¿Shock respondedor a LEV?
¿Herida de escopeta?
Doppler color
(Angiograma si no está disponible)
SI
SINONO
¿Hemoptisis?
¿Ronquera?
¿Dolor al tragar?
¿Enfisema subcutáneo?
¿Hematemesis?
¿Próximamente obnubilado?
Observación
(Doppler color opcional)
Endoscopia
Esofagoscopia

23. TRAUMA ABIERTO DE CUELLO
ABORDAJE QUIRÚRGICO