VIH y Embarazo

VIH Y EMBARAZO
Benemérita Universidad Autónoma
de Puebla
Facultad de Medicina
Obstetricia
Gómez Gómez Víctor Alfredo
Azures Gómez Perla Karina
Santamaría Fernando
Castro Rubio José Antonio
Hernández Urquieta Luis
Lembrino Teoyotl Jorge
Gutiérrez Alexander Ariel Farid
Blancas Fernando
Dra. Margarita Elodia Báez Arellano

INTRODUCCION.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un
lentivirus de la familia Retroviridae, causante del Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
Su característica principal consiste en un periodo de
incubación prolongado que desemboca en enfermedad
después de varios años.
 Existen dos tipos del VIH, llamados VIH-1 y VIH-2.

DEFINICIÓN.
 Entidad nosológica que se caracteriza por alteraciones
inmunitarias profundas, infecciones bacterianas recurrentes o
gérmenes oportunistas y la aparición de formas poco común
de neoplasias malignas.
 La enfermedad es causada por el VIH.

ETIOLOGÍA.
Características:
El VIH es un virus que
ataca las defensas
naturales del cuerpo y
continua multiplicándose
durante toda la vida. Es
el causante del SIDA
• 100 nm
• Envoltura lipídica.
• Virus RNA
• Retrovirus
• Lentivirus
• Se conocen 2:
• VIH 1 y 2

EPIDEMIOLOGIA.
• Actualmente existen cerca de 40 millones de
personas que viven con el VIH.
• Cada día, se infectan con el VIH 15,000
personas.
• Más del 50% de las nuevas infecciones se
producen en jóvenes entre los 10 y 24 años.
• Cerca del 80% de éstos, tenían información
sobre el tema.
• Casi 20 millones de muertes acumuladas
• Es la 4ª causa de muerte en el mundo y 1ª en
África.

INFECCION MATERNA Y
FETAL-NEONATAL
Calculan que:
20% antes de las 36 SDG.
50% días previos al parto.
30% durante el parto.
30-40% en amantamiento.

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO.
 En México la epidemia afecta principalmente a los hombres que tienen
sexo con hombres (HSH).
 Significa más del 40% del total de casos de VIH registrados en el país.
 La prevalencia del VIH en México es de 0.3%. Esto quiere decir que 3 de
cada mil mexicanos son portadores del VIH
 La principal forma de transmisión es a través de la vía sexual.
 En 2010, el número de casos de sida en personas entre 15 y 29 años que
contrajeron el VIH por la vía sexual corresponde al 98,6%.

México tiene una epidemia baja entre países
con epidemias más dinámicas
Guatemala, 1.1%
Belice, 2.4%
Honduras, 1.8%
El Salvador, 0.7%
0.6%
0.3%
Prevalencia en adultos de 15–49 años
Fuente: UNAIDS. 2004 Report on the global AIDS epidemic, Geneva, 2004

• México ocupa el lugar 22 en América/Caribe y el 85
en el mundo.
• Es la 4ª causa de muerte en hombres y 7ª en mujeres
entre los 25 y 34 años de edad.
• Hasta el 30 de junio de 2007
112,830 casos acumulados
• Casos estimados 182,000 (entre 78,000 y 260,000) .
• “Epidemia concentrada”.
EL VIH/SIDA EN MÉXICO

El análisis de infección por VIH se realiza por diversas razones:
 R
Identificar
personas que
padecen la
infección.
• Instalar
tratamiento
instaurar
tratamiento
farmacológi
co
Identificar
portadores que
puedan
transmitir la
infección
(donadores de
sangre, de
órganos,
EMBARZADAS,
parejas
sexuales).
Realizar el
seguimiento
de una
enfermedad.

Diagnóstico
Algunos factores de riesgo socioculturales y geográficos pueden contribuir a
la adquisición de VIH en mujeres en edad fértil, que deberán investigarse:
 Mujeres con contacto sexual con infectados por VIH.
 Antecedentes de infecciones de transmisión sexual.
 Antecedente de uso de drogas intravenosas
 Relaciones sexuales sin protección con más de una pareja.

Serológico
 Representan los métodos más populares.
 Determinan los anticuerpos específicos contra antígenos virales.
 Siendo de más utilidad la técnica de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) y para
la confirmación de la infección la técnica de western blot.
 Sensibilidad y especificidad > 98%.
 No sirven para diagnosticar infecciones recientes.

ELISA
1. Utiliza antígenos derivados del virus íntegro y los une a recipientes de
microtitulación.
2. Se coloca el suero o el plasma de la paciente en los recipientes y si hay
anticuerpos contra VIH se unen al antígeno presente.
3. Se proporciona un sustrato cromógeno para la enzima potencialmente
unida y se lee la intensidad de color que genera el espectofotómetro.
1. La lectura del color es proporcional  complejo enzima anticuerpo
unida al antígeno del VIH.

Wester blot
 Tira de nitrocelulosa que contiene proteínas de
la cubierta de VIH.
 Se aplica el suero sobre las tiras.
 Formación de bandas obscuras.
 Determinas anticuerpos específicos para VIH (p24 y p31) y glucoproteínas
(gp41 y gp120/160)

 Pruebas para adulto  detección anticuerpos IgG contra el virus.
 IgG  placenta  circulación fetal.
 Valoración en lactantes requiere pruebas diferentes a Elisa y Wester Blot. (Cultivo y PCR)

Genómico
 Seguimiento de la evolución de una infección por el VIH.
 ARN vírico ADN (transcriptasa inversa)
 Detectar ADNc sintetizado a partir del Genoma vírico mediante PCR.
 La determinación de la carga vírica  la evolución de la enfermedad y
eficacia del tratamiento.

 Las pruebas de PCR son sensibles y útiles para confirmar el estado de
infección.
 Puede detectar cantidades muy pequeñas del virus.

DIAGNOSTICO EN MUJERES EMBARAZADAS QUE NO SE CONOCEN SEROPOSITIVAS
 ELISA  cuidado prenatal TODAS las embarazadas.
 Pacientes con alto riesgo repetirse preferentemente 12 semanas después de
una determinación inicial negativa, así como antes de la 36 semana de
gestación.
 Confirmar con Wester Blot
 Sala de Parto Prueba rápida y prueba ELISA.
 Embarazadas infectadas por el VIH  ANTIRRETROVIRALES

infección
-1º paso: descartar coinfecciones.
-2º paso: determinación de carga viral
-Antes del tratamiento
- 2-6 sem del inicio del tratamiento
- cada mes hasta que sea indetectable (34 – 36 sem)
-3º paso: cuenta de linfocitos T CD4+ cada mes
-4º paso: Asesoría

Diagnóstico en recién nacidos.
 - Determinación de carga viral:
 14 a 21 días de nacido.
 4-6 meses de nacido.
 - ELISA a los 12 y 18 meses

¿Cuándo tendremos un resultado negativo?
 En un niño que no tuvo lactancia materna y…
 - 2 determinaciones negativas de carga viral al primer mes de vida y
a los 4 meses.
 - ELISA negativo.
 Exclusión definitiva: 2 estudios virológicos negativos después del primer
mes y después de los 4 meses de vida

Consideraciones relacionadas a la
terapia ARV
 Riesgo materno de progresión de la enfermedad y los beneficios para ella
y su producto con el inicio del tratamiento ARV.
 Beneficio de reducir la CV para disminuir el riesgo de transmisión perinatal
al producto.
 Beneficio de la profilaxis ARV para disminuir la transmisión vertical ya sea
con uno o varios agentes.
 Posibilidad de emergencia de resistencia ARV principalmente con
esquemas que incluyen un solo fármaco.
 Información limitada sobre efectos indeseables sobre el binomio que es
expuesto a fármacos ARV.

 Mismas indicaciones para mujeres, hombres y adolescentes.
 Interacciones farmacológicas con anticonceptivos orales.
 Objetivo adicional  Supresión virológica
 Combinación de ARV antes del nacimiento con al menos tres fármacos.

Drogas Antirretrovirales Disponibles
Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa
Nombre genérico Clasifiación FDA
Didanosine (ddl) B
Lamivudine (3TC) +++ C
Lamivudine + Zidovudine (Conivir) +++ C
Stavudine (d4T Zalcitabine) C
Zidovudine +++ C
Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa
Efavirenz *
Nevirapine +++ C
Inhibidores de la proteasa (Hiperglicemia)
Amprenavir *
Indinavir (Hiperbilirrubinemia y cálculos renales) C
Nelfinavir B
Ritonavir B
Saquinavir B
*Actualmente contraindicado durante el embarazo al igual que la hidroxiurea

Protocolo ACTG 076
Transmisión perinatal
 Francia y EUA reducción
del 67%
 Chile reducción del 81%
AIDS CLINICAL TRIALS GROUP NETWORK

Razones por las que no se recomienda
monoterapia
 En México existe disponibilidad de tratamiento combinado para todas las
mujeres que lo requieran durante y después del embarazo.
 Brindar el tratamiento óptimo a la madre es la mejor medida para evitar la
transmisión a la o el niño, y preservar la salud de ambos por mayor tiempo.
 La monoterapia con AZT tiene mayor riesgo de fracaso por la posibilidad
de existir resistencia previa y además limita la utilidad de este ARV en el
tratamiento futuro de la madre y/o de la hija o hijo

Razones que justifican la administración
de TARAA
1. Con este tipo de tratamiento se ha logrado la reducción de la transmisión
madre-hijo(a) en más de 98%.
2. Hay mayor probabilidad de preservar y restaurar la función inmune y con
ello retrasar la progresión de la enfermedad en la madre.
3. Disminuye el riesgo de desarrollar resistencias.

CASOS EN LOS CUALES ADMINISTAR
ARV
Mujeres con tratamiento ARV previo al embarazo
Mujeres sin tratamiento ARV previo
Mujeres con tratamiento interrumpido
Intraparto
Recién Nacidos

 Con criterios  Iniciar inmediatamente vs iniciarse después de la 14ª
semana de gestación de acuerdo a la CV y a la cuenta de CD4+.
 Sin criterio para el inicio –> Profilaxis con ARV con dos o tres drogas.
Mujeres sin tratamiento ARV previo

A) Pacientes sin indicación de
TARAA
 Con CD4+ mayor de 350 CV menor de
1,000 copias/al. Iniciar profilaxis con
AZT+3TC.
 Con CD4+ mayor de 350 y CV de
1,000 a 100,000 copias/al. Iniciar
TARAA con AZT+3TC+NVP.*
 Con CD4+ mayor de 350 y CV mayor
de 100,000 copias/ al. Iniciar triple
terapia con AZT+3TC+NFV.*
B) Pacientes con indicación de
tratamiento
 CD4+ de 200 a 350 y CV menor de
100,000 copias/al: Iniciar tratamiento con
AZT+3TC+NVP.
 CD4+ de 200 a 350 y CV mayor o igual
de 100,000 copias/al: Iniciar tratamiento
con AZT+3TC+NFV.
 CD4+ menor de 200 células/al
independientemente de la CV: Iniciar
tratamiento AZT+3TC+NFV

Zidovudine (AZT),
Lamivudine (3TC),
Nelfinavir (NFV)
Stavudine (D4T)
Nevirapina (NVP)
Ritonavir (rit)

Mujeres con tratamiento ARV previo al
embarazo
 En el 1er trimestre:
Continuar el mismo tratamiento si la CV es menor de 50 copias, si está recibiendo
TARAA y no incluye ARV de riesgo para el producto
 En caso contrario:
Suspender el tratamiento completo y reiniciar después de la semana 14 sin incluir
ARV de riesgo para el producto

Antirretrovirales de Alto Riesgo
 TERATÓGENOS EN 1° TRIMESTRE
 Zalcitabine (ddC)
 Delaviridine (DLV)
 Efanvirez (EFV)
 Hidroxiurea
 ACIDOSIS LÁCTICA Y ESTEATOSIS
HEPÁTICA
 Combinación de stavudine (d4T)
más didanosine (ddI) asociada a
otro ARV

Pacientes con tratamiento
interrumpido
Intraparto
Recién Nacido

Epidemiología
 Zaire y Ruanda
 Embarazo 23% a 30%
 Parto 50% a 65%
 Lactancia 12% a 20%
 Porcentaje de transmisión sin tratamiento:
 15% a 25 % PI
 25% a 35% PEVD
 Tasa de Transmisión vs Copias (Estudio 552 EMB PU)
 0%* <1,000 copias de RNA/ml
 16.6% 1,000 – 10,000 copias de
RNA/ml
 21.3% 10,000 - 50,000 copias de
RNA/ml
 30.9% 50,000 - 100,000 copias de
RNA/ml
 40.6% >100,000 copias de RNA/ml
 HLA humano
 Ruptura de Membranas prolongada
 Zidovudina desde 2 trimestre
Williams obstetricia / F. Gary Cunningham... [et al.] ; tr. Ana María Pérez Tamayo Ruiz... [et
al.].
Harrison's principles of internal medicine / editors Dennis L. Kasper... [et al.]
Trends in Antiretroviral Drug Use During Pregnancy Among HIV-Infected Women on
Medicaid: 2000-2007.

Parto sin tratamiento previo
1. Informar a la paciente
2. Segunda prueba confirmando prueba
rápida
3. Iniciar profilaxix
 Nevirapina Dosis única Antes del parto
 Nevirapina Dosis única al RN en las
primeras 72hr
 Nevirapina + Lamivudina
4. Suspender terapia antirretroviral
5. Suspender lactancia hasta test
confirmatorio
6. Informar a pediatría – profilaxis
neonatal
al.].

AIDS info.gov
Recommendations for Use of
Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-
1-Infected Women for Maternal
Health and Interventions to Reduce
Perinatal HIV Transmission in the
United States
Downloaded from
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
on 4/5/2015

Pacientes con terapia interrumpida
1. Ordenar pruebas de resistencia
de VIH a ARV
2. Iniciar HAART en base a
antecedentes de tratamiento y
pruebas de resistencia
3. EFAVIRENZ
4. Zidovudina *TDP IV
5. NEVIRAPINA >250 CD4+/ml
al.].

Recién Nacido
 Iniciar TARV 6 y 12 horas posparto
 6 semanas de tratamiento con zidovudina
 Se prefiere zidovudina debido a la falta de evidencia de seguridad para el recién
nacido con los otros agentes.
 2 mg/kg vía oral cada 6 horas o intravenoso 1,5 mg/kg cada 6 horas
 Realizar en el recién nacido pruebas de función renal, función hepática,
glucemia, electrolitos y citometría hemática.
 PCR para VIH al día 1, a las 6 semanas, y luego repetirla a las 12 semanas.
 Confirmar la desaparición de anticuerpos maternos a los 18 meses de edad.
 La vacunación se hace de forma rutinaria, esperando la confirmación de la
negatividad de la infección para aplicar la BCG.
al.].

AIDS info.gov
Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in Pediatric HIV
Infection
Downloaded from:
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
on 4/5/2015

Infección durante el parto
 Es el mayor momento de riesgo.
 Microtransfusiones*, RM*
 Terapia Farmacológica + Cesárea
 Zidovudina sola o combinada.
 zidovudina de 2 mg/kg IV administrados en 1 hora, seguido por infusion continua de 1 mg/kg cada hora
hasta finalizar el parto.
 Si se programa cesárea, el esquema debe iniciarse 3 horas antes del procedimiento quirúrgico.
 Cesárea - 38 semanas de gestación.
 Clínica y ecográfía
 Amniocentesis.
 Profilaxis antimicrobiana.
 Metilergonovina e inhibidores de proteasa.
 Vasoconstricción
al.].

Tratamiento no
farmacológico Madre-hijo
VIH

 Evitar la ruptura artifical de membranas
 Evitar cualquier método invasivo de diagnostico como (amniocentesis,
culdocentesis) o elementos que pongan en contacto la sangre de la
madre con el hijo.

 Solo se hará uso de fórceps y métodos invasivos si se comprueba mayor el
beneficio que la transmisión vertical del virus.

 La decisión de continuar con o no con el tratamiento de ARV dependerá
de la cuenta de linfocitos T CD4, la sintomatología clínica y el estadio de la
enfermedad

 Adherencia a la terapéutica de forma adecuada.
 Evitar lactancia materna
 Asesorías sobre métodos anticonceptivos así como asesoría clínica
adecuada y evaluación pertinente de la terapia de ARV.

Prevención
 Se ha demostrado el se reduce hasta en un 50%de probabilidades de la
transmisión vertical del VIH a través de la cesárea.

 Se estima que para ordenar la cesárea la madre debe tener titulaciones
de más de 1000 copias/ml de VIH.

 Se recomienda iniciar tratamiento con antiretrovirales posterior al
alumbramiento y de manera recomendada suspender la lactancia
materna.

Mujer Gestante
 Aquellas con adherencia ARV 2-3 años, supervisión y clínicamente estables:
 Conteo de CD4 cada 6 meses
 Niveles plasmáticos de RNA del VIH
 Monitorizados en visita inicial, a las 2 a 4 semanas
 Tras cambio o inicio de tx ARV
 Mensualmente hasta niveles indetectables
 Después evaluar cada 3 meses hasta concluir el embarazo – junto a cuenta CD4
 Evaluación en la semana 34-36 como apoyo de vías de nacimiento

Materna…
 Seguimiento de adherencia terapéutica
 Falla virológica
 Desarrollo de resistencia
 Disminución de eficacia ARV
 Evitar lactancia materna
 Aun bajo ARV

 Mujeres con prueba rápida positiva en
TP
 Confirmar con Western blot
postparto
 Asesoría y evaluación ARV
 Otras asesorías (AC, CaCu,
Inmunizaciones, Dep PP)

 Los niños menores de 18 meses requieren pruebas diagnósticas que
directamente detecten el virus, ya que las pruebas que detectan
anticuerpos no son de utilidad
Recién Nacido

 Las pruebas de diagnóstico virológico en niños como exposición perinatal
al VIH son recomendadas como métodos diagnóstico se incluyen VIH DNA
PCR y VIH RNA.

 Se confirma la ausencia de infección por VIH en niños con pruebas víricas
negativas y serológicas de 12 a18 meses

 En niños mayores a 18 meses las pruebas serologicas pueden ser de
utilidad para el diagnóstico

 Todos los recien nacidos deben realizar una cuantificacion de la carga
viral al mes de nacimiento y posterior a los 3 y 6 meses de vida.

 Si la determinación es positiva, debe repetirse cuanto antes
 Menor a 10’000 copias/ml debe tomarse con reserva
 RN que recibió leche materna
 Seguimiento y determinación de carga viral
 Mínimo un año posterior a la suspensión
 Dx descartado con dos determinaciones de CV negativas.
 Una tras el 1° mes y otra a los 4

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