1 1-hc-neurolog a-2016

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
Dr. Juan C. Salazar Pajares
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA
1.a. HISTORIA CLÍNICA
ORIENTADA POR
PROBLEMAS DE SALUD
Bases Conceptuales.

FUNDAMENTO CONCEPTUAL: LA
CIENCIA
Conocimiento
Racional
Sistemático
Verificable
Perfectible
La ciencia (del latín scientĭa 'conocimiento') es el conjunto de
conocimientos estructurados sistemáticamente.
La ciencia es el conocimiento obtenido mediante la observación de
patrones regulares, de razonamientos y de experimentación en ámbitos
específicos, a partir de los cuales se generan preguntas, se construyen
hipótesis, se deducen principios y se elaboran leyes generales y sistemas
organizados por medio de un método científico.
( DICCIONARIO DE LA REAL ACADEMIA ESPAÑOLA).
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 3

FUNDAMENTO CONCEPTUAL:
SALUD
 OMS: Equilibrio biológico, psicológico y social de
un individuo.” Sentimiento de bienestar “ difuso y
genérico ,utópico.
 Equilibrio y adaptación de un organismo, con el
medio ambiente. La vida es una adecuación al
presente.
 Equilibrio dinámico , complejo , dialéctico; donde
la medicina no es individual → social.

ENFERMEDAD
● Modo de vivir aflictivo ,anómalo y reactivo a una
alteración del organismo que hace imposible la vida
biológica, la impide o entorpece transitoriamente o la
limita de un modo penoso o definitivo.
● Artificio didáctico surgido de reunir las semejanzas
entre las diversas manifestaciones clínicas ( signos y
síntomas ) de distintos pacientes, como expresión de
un estado mórbido, secundario a una determinada
etiología, que denota algo impersonal
● Conjunto de fenómenos fisiopatológicos relacionados
entre si , que se describen y encuentran en cualquier
texto.

FUNDAMENTO CONCEPTUAL :
ENFERMO
● Es el resultado de la interacción entre una
enfermedad como entidad nosográfica y un
determinado individuo con problemas de
salud- una realidad problemática – dejando
de ser algo impersonal .

MEDICINA
● “Es una profesión docta y humana , profundamente arraigada en
varias ciencias y con la obligación de aplicarlas en beneficio del
hombre ”
Walsh McDermott
● Es una ciencia con un gran cuerpo mutable de conocimientos,
habilidades, destrezas, valores, tradiciones ; aplicables a la
conservación de la salud, curación de enfermedades y al alivio
del sufrimiento del hombre.
● “Ciencia y arte de diagnosticar y tratar las enfermedades del ser
humano”
● La medicina es el resultado de una forma de pensamiento
( dirigido a curar ):¿quién, cómo, porqué, para qué, en qué forma,
a través de qué ,a nombre de qué y de quién ?.

8
●
Dr. Juan C. Salazar Pajares.

MEDICINA
CIENCIA
MEDICINA
TECNOLOGIA
OBJETO:
LA ENFERMEDAD
OBJETIVO:
TRANSFORMACION
E S
FUNCION:
EL DIAGNOSTICO
FUNCION:
EL TRATAMIENTO
IDENTIFICAR,
EXPLICAR,
PREDECIR
PREVENIR,
RECUPERAR,
REHABILITAR
FUNDAMENTO CONCEPTUAL MEDICINA:
CIENCIA, TECNOLOGÍA Y HUMANISMO

MEDICINA
EDUC. UNIV.
EDUCACION
CULTURA
DESARROLLO
SOCIEDAD
MUNDO
REALIDAD
¿ ?
RELACIONES DE MEDICINA CON LA
SOCIEDAD, EL MUNDO Y LA
REALIDAD

FUNDAMENTO CONCEPTUAL : MÉDICO
● “ es aquel que se coloca a la cabecera
del lecho del enfermo , el que acepta la
responsabilidad por la vida que le ha
sido confiada , el que plantea la
estrategia y ejecuta la táctica del cuidado
terapéutico ”
A. Feinstein
● La tarea del médico se relaciona con el paciente
como individuo y con su vida . Es decir el médico
trata enfermos no enfermedades.

HISTORIA CLÍNICA
 Definiciones
 Características
 Importancia

HISTORIA CLÍNICA: Definición
●“Es el documento
fundamental y elemental
del saber médico, donde
se registran completa
o parcialmente la experiencia
del médico , en su relación
técnica con un enfermo
determinado”
Pedro Lain Entralgo
1908-2001

HISTORIA CLÍNICA: Definición
● “ Es uno del os elementos más importantes
de la relación médico paciente - objetivo
esencial de la medicina -consagrada en
nuestra legislación y código de ética , y
para que dicha relación tenga éxito debe
fundarse en un compromiso responsable,
leal y auténtico ……”

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA : Características
1. Profesionalidad : sólo el médico puede realizarla
2. Ejecución típica: la práctica médica se realiza
siempre con las normas de la excelencia,
calidad, eficacia ; a pesar de las limitaciones del
tiempo, lugar y entorno.
3. Su objetivo es ayudar al enfermo , que se
traduce en lo que se transcribe en la historia
clínica.
4. La licitud: las normas jurídicas respaldan a la
historia como documento indispensable.

HISTORIA CLÍNICA : Características
5. Su práctica es obligatoria : ningún acto médico
puede realizarse sin su registro en la H.C.
6. Es irremplazable: el documento escrito de la HC
no puede ser reemplazado por la memoria del
médico.
7. Es privada y pertenece al paciente :
confidencialidad , secreto profesional ,
consentimiento informado.
8. Es objetiva y veraz : se basa en hechos ciertos
como son y no como el médico quisiera que
fueran

HISTORIA CLÍNICA
“Un hombre debe buscar lo que es
y no lo que cree que debería ser ”
Albert Einstein

HISTORIA CLÍNICA : Importancia
1. Constituye el registro de varios hechos de la
vida de un ser humano.
2. Intenta sistematizar el problema de salud del
paciente de acuerdo a los conocimientos. Las
quejas del paciente se ubican dentro de un
marco teórico (síntomas, signos, hallazgos de
laboratorio ) que explica científicamente las
causas de la enfermedad y así poder dar la
terapéutica apropiada.

HISTORIA CLÍNICA : Importancia
3. Orienta la terapéutica
4. Posee un contenido científico investigativo, ya que
la investigación científica es uno de los objetivos de
la medicina.
5. Adquiere un carácter docente , social, el trabajo
médico y de los estudiantes se realiza en equipos.
6. Constituye un importante elemento administrativo.
7. Tiene implicancias médico – legales.

HISTORIA CLÍNICA
Daniel Alcides Carrión (1857-1885)

HISTORIA DE LA
HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA: Su historia
- El canon médico chino ( Nei Ching , hace 4500
a.C. ): interrogatorio , observación , palpación,
auscultación.
- Babilonia :el baru interrogaba y detectaba
señales que indicaban el pronóstico y el ashipu
daba tratamiento mágico.
- India ( Susruta ):estudiaba a su acompañante , su
ropa, lenguaje y semblante; interrogaba, palpaba,
analizaba su orina , y el olor de su transpiración

HISTORIA CLÍNICA: Su Historia
- Papiros egipcios
- Hipócrates (460aC - 370aC):
Libros I, III de las Epidemias.
- Las catástasis, descripciones clínicas
precisas, minuciosas de las enfermedades,
llegando a un diagnóstico, pronóstico,
tratamiento y que reflejan la capacidad y
sabiduría del médico.

 Rufo de Efeso ( siglo I): escribió el primer tratado de
interrogatorio médico, dándole mucha importancia.
No se debía confiar únicamente en los signos físicos.
 Areteo de Capadocia: describió causas, signos y
tratamiento de la pleuresía, neumonía, tétanos y diabetes.
Diferenció la parálisis cerebral y la espinal ; la psicosis
maniacodepresiva.
 Claudio Galeno (130-200dc): estudió anatomía, fisiología ,
 patología y perfeccionó su agudeza diagnóstica , y el arte de la
discusión clínica.
 Posteriormente decae el interés hasta la edad media
( siglo XIII ).

 Siglo XIV y XV : Taddeo Alderotti , escribe literatura
conciliar: “consilium ”( consejos) nombre medioeval
de la Historia clínica, de interés práctico y teórico.
 Renacimiento : “ observatorio ”,visión individual.
 Siglo XVI: publicación de H.C. Anatomo - patológica.
 Siglo XVII, XVIII : publicaciones de libros de sus HC
 ( Benivieni, Bonet , Morgagni )
 Siglo XIX: desarrollo a plenitud del método anátomo -
clínico. El hallazgo anatómico de la autopsia se
convierte en verdadero fundamento del saber médico.
( Laennec , Broca , Charcot ).

Paul Broca
Jean Paul Charcot

HISTORIA CLÍNICA: tipos
● HC Fisiopatológica: trata de simbolizar una
enfermedad. Introducen cifras mensurables como T°,
PA,FC,Peso,EKG, EEG, etc. (Wunderlich , Frerichs )
● HC Etipatológica :determina la apariencia y curso de
la enfermedad por el agente etiológico.
● HC Biopatológica - antropopatológica: tipo
constitucional , estimación del aspecto social de la
enfermedad ( Viola, Martius, Kreschmer, von
Monakov, Freud , Goldstein ).
● Historia Clínica Orientada a Problemas (HCOP ) 1966

HISTORIA CLÍNICA
ORIENTADA POR PROBLEMAS DE
SALUD

HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL
Características
 No se registran problemas, algunos se obvian.
 Para encontrar la información que se necesite, es
necesario leer toda la HC.
 Los interconsultores repiten estudios.
 Es complicado seguir la evolución de un problema.
 Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto
individual como poblacional.
 La información no se encuentra sistematizada.
 Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.
 Es poco útil para la educación y la investigación.

HISTORIA CLÍNICA
● “ Dame un pez y comeré un día
enséñame a pescar
y comeré toda la vida “
(antiguo adagio oriental )

Historia Clínica - RMOP
Características
 Lawrence Weed (1968) desarrolló un modelo de
historia clínica que permita:
– Hacer un registro dinámico de la información.
– Que favorezca la comunicación, la docencia y la
investigación, y
– Que permita consignar eventos relacionados con
el cuidado del paciente, que no habían sido
tomados en cuenta porque no eran diagnósticos
médicos.

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A
PROBLEMAS DE SALUD : Definición
● Es un instrumento documentado , narrativo,
necesario , indispensable , fundamental que
utiliza el médico para llegar a identificar
problemas de salud y que sirven para el
diagnóstico y tratamiento
(Laurence Weed , 1966 )
● En ella se registran los hallazgos subjetivos
(síntomas ) referidos por el paciente , los hallazgos
objetivos ( signos ) encontrados por el médico.

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL
PROBLEMA
 Dr. Lawrence L. Weed (University of Vermont ),
microbiólogo y educador médico, fue un crítico
agudo de la realidad asistencial de los hospitales
norteamericanos.
 En la década del 60’, del siglo pasado, propuso un
nuevo modelo de historia clínica, denominada
Historia Clínica Orientada al Problema y que fue
instituida en los Estados Unidos
de Norteamérica en 1969.

PROBLEMAS DE SALUD : Antecedentes
● Desde mediados de la década de los 60,
Laurence Weed y desde 1975 Stuart Graves ;
nos proponen una manera útil y diferente ,
para contemplar a la medicina como una
ciencia , en relación al uso de la Historia
Clínica Orientada al Problema ( Sistema
RMOP ) , que es aplicable a todas las ramas
de la medicina y que utiliza el método científico
en todo este proceso.

PROBLEMAS DE SALUD : Fundamentos
1. Base científica y humana. La medicina como
ciencias es una forma coherente y sistemática
de conocimiento que acepta y explica la
realidad, predice su conducta y la controla .
2. Concordancia con la lex artis
3. Claridad
4. Legibilidad
5. Integridad , estructuración interna y
Sistematización

PROBLEMAS DE SALUD : Objetivos
1. Mejorar la calidad de atención de los
servicios de salud.
2. Mejorar e incentivar el uso del método
científico en el proceso y la teoría del
diagnóstico , y en general en todos actos
médicos.
3. Facilitar y mejorar la formación del futuro
médico

PROBLEMAS DE SALUD : Método científico
● Observación
● Descripción
● Interpretación
● Verificación
● Decisión
● Aplicación
• Realidad ( A,EF)
• Problema
• Hipótesis
• Comprobación
• Conclusión

FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO AL
PROBLEMA
Etapa 1: Registro de Datos básicos:
Método científico
Etapa 1: Registro de datos básicos O
Anamnesis , Examen Físico D
Etapa 2: Identificación de Problemas Salud
Etapa 3: Planteamiento de Hipótesis Dx. I
Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico V
Terapéutica D
Educativo A
Etapa 5: Evolución (SOAP)
Etapa 6: Diagnóstico definitivo

PROBLEMA
HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL
-Anamnesis O
-Examen Físico D
-Diagnóstico presuntivo I
-Exámenes auxiliares y Lab. V
-Tratamiento A

41Dr. Juan C. Salazar Pajares.
Sir William Osler ( 1849-1919) Claude Bernard ( 1813-1878)

¿EN EL CAMPO CLINICO QUE
REALIDAD SE ESTUDIA?
 EL PACIENTE
 SU ENTORNO
 SU ENFERMEDAD
Estudiar la realidad
para transformarla
• Observar
• Captar información confiable.
• Ordenarla
• Verificarla
• Utilizar instrumentos y
modelos de ayuda que
faciliten el trabajo
Ejemplo: La Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA
A PROBLEMAS DE SALUD :
Enfoque
1. Establecimiento de la BASE DE DATOS
2. Formulación de la LISTA DE PROBLEMAS
3. Planteamiento de HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
4. PLAN INICIAL para cada problema.
5. NOTAS DE EVOLUCIÓN de cada problema

PROBLEMAS DE SALUD : Enfoque - Fases
PROBLEMA
Etapa 1: Registro de datos básicos
Etapa 2: Identificación de Problemas Salud
Etapa 3: Planteamiento de Hipótesis Diagnósticas.
Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico , Terapéutico,
Educativo.
Etapa 5: Evolución (S-O-A-P)
Etapa 6: Diagnóstico definitivo o nosográfico.
FASE II : COMPULSA DE DATOS
FASE III: CORRECCIÓN DE DISCREPANCIAS.

PROBLEMA
Etapa 1: Registro de Datos básicos
1. Datos informativos(identificación del paciente).
2. Perfil del paciente
3. Molestia principal
4. Enfermedad actual
5. Antecedentes y revisión por sistemas
6. Examen físico
7. Datos informativos de exámenes de laboratorio,
imágenes y patología.
8. Listado de Datos Básicos
9. Resumen de historia clínica

Fase I : Registro Médico Orientado al Problema
Etapa 1: Registro de Datos básicos-
DATO BÁSICO
Hallazgo objetivo o subjetivo, caracterizado
por ser:
1. Descriptivo: refleje la realidad del estado
de salud del paciente. No interpretativo.
2. Enunciado con la terminología técnica
médica
3. Confiable , veraz, verificable.

Etapa 1: Registro de Datos básicos-
FILIACIÓN
 Fecha de nacimiento
 Sexo y edad
 Lugar de nacimiento
 Procedencia
 Dirección
 Estado civil, hijos
 Grado de instrucción-profesión
 Ocupación
 Raza
 Creencia religiosa
 Teléfono
 Informante.

Etapa 1: Registro de Datos básicos :
Perfil del paciente
 Quién es?, ¿Dónde vive?, ¿Con quién?, ¿Sus hijos?, ¿Sus
estudios?, ¿Su trabajo?, ¿Sus costumbres?,
 Relatar el consumo de alimentos y del tiempo, en un día
cualquiera.
 Datos generales
 Estilo de vida
 Relación familiar y laboral
 Opinión sobre su persona: afectividad, proyectos, metas,
hobbies, etc.
 Estado económico
 Vivienda y salubridad
 Opinión sobre su enfermedad y sobre los médicos que lo
atienden.
 Datos biográficos pertinentes.
 UN DIA EN LA VIDA DEL PACIENTE .

Etapa 2: Identificación de Problemas de salud.
PROBLEMAS DE SALUD
 Es una situación o condición pertinente que refiere el paciente
durante la anamnesis o que encuentra el médico durante el
examen físico, y que requiere una solución ya sea desde el
punto de vista diagnóstico o terapéutico.
 El problema crea incertidumbre, ambigüedad y despierta interés
(curiosidad epistémica)
 Crea un desequilibrio momentáneo y parcial, cuya solución no
se percibe de inmediato.
 Aunque no se expliciten los signos de interrogación, todo
problema implica una interrogante.
 episteme. 1. f. Fil. Saber construido metodológica y racionalmente, en oposición a opiniones que
carecen de fundamento. 2. f. Conocimiento exacto.

Etapa 2: Identificación de Problemas de salud
PROBLEMAS DE SALUD
 "Problema es todo aquello que requiera diagnóstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo con la percepción del paciente “
(Weed, 1966)
 "Es problema cualquier, ítem fisiológico, patológico,
psicológico o social que sea de interés para el médico o el
paciente "
( Rakel, 1995).

PROBLEMAS DE SALUD
 Reflejo de la realidad, definirlo correctamente y
con honestidad, y actuar a partir de eso.
– Palidez → Anemia → Anemia Ferropénica
– Ictericia → Hepatitis → Hepatitis A
– Tos crónica → Bronquitis crónica → TBC
– Bulto → tumoración → ganglio → lipoma
– Dolor de cabeza → Cefalea secundaria →
Migraña
– Fiebre → Síndrome Febril → Malaria

LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
 Es una parte importante de la HCOP.
 Se ubica en la primera página y es el índice de los
problemas del paciente.
 Es una enumeración de los problemas más
significativos de la vida de un paciente y orienta
sobre los factores que pueden afectar su manejo
 Más que un registro estático, es un reflejo de la
situación dinámica de la clínica de los pacientes
 Se puede organizar de diferentes maneras
 Se elabora a partir de la base de datos y de las notas
de evolución.

LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
La suma de los problemas de salud que tiene un
paciente , lo hace único , singular.
Los problemas son una guía para el manejo integral y no
fragmentado del paciente.
Nos recuerda del cuidado del paciente como un TODO, y
no solo del problema actual
Nos asegura considerar una visión más amplia del
motivo de consulta y otros problemas

NIVELES DE PROBLEMAS DE SALUD
A diversos niveles
A. Anatómico : dolor epigástrico
B. Fisiológico: insuficiencia cardiaca
C. Patológico : cirrosis hepática
D. Inmunológico: leucopenia, seropositividad
E. Etiológico: brucelosis, toxoplasmosis
F. Epidemiológico: epidemia del cólera.
G. Demográfico, social :hacinamiento, pandillaje
PROBLEMA DE SALUD ≠ DIAGNÓSTICO

TIPOS DE PROBLEMAS
1. Según el nivel de comprensión por parte del
observador:
• De carácter médico(biológico)
• De carácter psíquico
• De carácter social , demográfico, etc.
 2. Según el estatus:
• Activo o
• Inactivo

TIPOS DE PROBLEMAS

PROBLEMAS DE SALUD
NO ES PROBLEMA DE SALUD :
 Un término vago o no concreto:
– Hemopatía, proceso respiratorio,
incomodidad , amargor de boca
 Algo a descartar:
– D/C hipotiroidismo
 Una sospecha o diagnóstico probable:
– probable hepatitis

Etapa 3: Planteamiento Hipótesis Diagnósticas
 Como todo problema implica una interrogante acerca de
las características de una realidad que se estudia y de
relacionar variables, surgen respuestas que intentan
explicar la causa o fenómeno relacionado con la pregunta
del problema .
 Se establece la relación entre problema e hipótesis, es
decir entre pregunta y respuesta.
 Ejemplo: Problema: ¿Cual es la causa de Ictericia ….?
 Hipótesis: Hepatitis viral

Fase I : Registro Médico Orientado al
Problema
Etapa 4: Plan de Trabajo Inicial
 Formulado el problema y planteada la respuesta (es decir
la hipótesis, mucha veces de manera implícita), es
necesario establecer un plan organizado en forma
sistemática para solucionar el problema. Se cumplen los
siguientes pasos:
A. Plan diagnóstico: Exámenes de comprobación,
necesarios y convenientes
B. Plan terapéutico: No farmacológico y farmacológico
C. Plan educativo: explicar lo que tiene el paciente y lo
que el paciente debe cumplir

61
HC : Registro Médico Orientado al Problema
LISTA DE
DATOS
BASICOS
PROBLEMAS
DE SALUD
HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICA
S
PLAN DE
TRABAJO
DIAGNOSTICO
PLAN DE
TRABAJO
TERAPÉUTICO
1.Cefalea sec. P1) HEC H 1)
Neurocisticercosis
meníngea o racemosa
1.TAC / RM
2. Elisa /W.blot
1. Cestocidas
2. Anti edematosos
2. Vómitos H 2) Tuberculoma
cerebral
1.TAC / RM
2. VSG
3. Rx. Pulmones
4. ADA LCR
1. ATBC
2. Anti edematosos
3. Edema de papila H 3). Tumor cerebral 1.TAC / RM 1. Anti edematosos
2. Tx. Qx.
4. Crisis Convulsivas
focales
P2).Epilepsia
secundaria
H 1)
Neurocisticercosis
H2) TBC,
H3) Tumor C
1. 1.TAC / RM
2. Elisa /W.blot
3. VSG
4. Rx. Pulmones
5. ADA LCR
1.Anticonvulsivantes
2….
5. P3) H 1). 1. 1.
6. P4) H 2). 1 1.Dr. Juan C. Salazar Pajares.

Problema
Etapa 5: Evolución según Sistema SOAP
 Establecida la relación médico-paciente y habiéndose
procesado los pasos anteriores de la historia clínica orientada
al problema, en los días siguientes al observar al paciente, es
necesario hacer un seguimiento sistemático de los problemas
que fueron formulados. Este seguimiento se hace mediante las
siguientes pautas:
 Datos Subjetivos (lo que refiere el paciente)
 Datos Objetivos (lo que el médico encuentra)
 Análisis (Interpretación del médico acerca de los problemas
de salud , hipótesis diagnósticas, la evolución del paciente)
 Plan (si es que se necesita un nuevo plan de trabajo)

Problema
Etapa 5: Evolución según Sistema SOAP
 Deben ser claras, breves y bien organizadas
 Considerar los problemas revisados en la
consulta
 Estructura: SOAP
 Centrado en los problemas activos, considerando
a los inactivos como fuente de referencia

FASE II : Compulsa de datos
FASE III: Corrección de
discrepancias.

Problema
Etapa 6: Diagnóstico Final o Nosográfico
Diagnóstikos( griego) capaz de reconocer
Diagignosko : reconocer , conocer enteramente.
“Dia”: a través ,”gnosis “: conocimiento.
● El Dx. es una configuración cognoscitiva de la
relación entre el médico y el paciente,
inmediatamente cuasi diádica y mediatamente
social. ( Laín Entralgo )

Problema
El Diagnóstico genérico no refleja la razón por la
cual acude el paciente a la consulta, en cambio el
problema de salud refleja una realidad
problemática y el cual nos orientará a un
diagnóstico definitivo y correcto.

Problema
● Implica un proceso cognitivo, un reto, una prueba
intelectual que singulariza al médico, haciendo
uso de sus destrezas y habilidades
cognoscitivas en todo un proceso metodológico
complejo.
● Es una ciencia , además de un arte y una técnica ,
que ha recibido contribuciones de diversas
ciencias y disciplinas.

Agenda del Paciente Agenda del profesional
Anamnesis,
Examen físico,
Ex de Lab.
Tratamiento
Comprensión del
problema de
salud, las
expectativas, los
sentimientos, los
temores, las
repercusiones en
su vida
Diagnostico Integral
Plan de manejo
Consensuar (Negociación )
con el paciente
El paciente presenta sus
problemas al profesional de salud
NECESIDADES

I
LISTA DE
DATOS
BASICOS
II
IDENTIFICACIÓN
DE
PROBLEMAS
IV
PLAN
DE
TRABAJO
VI
DX.FINAL
III
PLANTEAMIE
NTO DE
HIPÓTESIS
IV
NOTAS DE
EVOLUCION

70
PROBLEMA : PLAN -Toma de decisiones
● Responsabilidad primordial del médico es la toma
de decisiones sobre una base de datos: ¿qué
hago ?, ¿ qué digo?, ¿ cómo actúo?, ¿cómo
alivio?,
¿ cómo consuelo?.
● DEBE SABER → CIENTÍFICO
● DEBE SABER HACER → TECNOLÓGICO
● DEBE SABER SER → HUMANÍSTICO

PLAN DE SEGUIMIENTO PLAN EDUCACIÓN
1 Riesgo de enfermedades
CV
2 Glicemia basal, HbA1c Dieta hipocalórica 1200 cal Cada 2 semanas ¿Qué es diabetes?, tx
urea, creatinina, Ex orina Glibenclamida 5mg/d Importancia de dieta y ejercicio
EKG
3 Cada 2 semanas ¿Qué es HTA?, tx
Importancia de dieta y ejercicio
4 Dieta hipocalórica 1200 cal Control mensual de peso Importancia de dieta y ejercicio
Actividad física
5 I/C Dermatología Cuidado de los pies
C
FO anormal
PROBLEMA
HTA no controlada
de salud
PLAN INICIAL
Mantenimiento
PLAN DIAGNÓSTICO PLAN TERAPÉUTICO
Perfil lipídico
I/C Oftalmología
visuales
Obesidad Iº
Onicomicosis
Alteraciones
DM no controlada
Sangre oculta en heces
Monitoreo ambulatorio de PA Dieta hiposódica
Enalapril 10 mg/d
Planes Iniciales
Taller

Lista de problemas
HC:12639
FECHA: 12/02/03
Nº FECHA DE INICIO
FECHA DE
REGISTRO
FECHA DE FIN COMENTARIOS
1 Mantenimiento de salud 12/02/2003
2 Diabetes mellitus tipo 2 no controlada 1998 12/02/2003
3 Hipertensión Arterial no controlada 1998 12/02/2003
4 Obesidad grado I 12/02/2003
5 Onicomicosis 12/02/2003
6 Caries dental/ausencia piezas dentales 12/02/2003
7 Problemas económicos 12/02/2003
8 Cuidado de padres ancianos 12/02/2003
a Cardiopatía isquémica 12/02/2003
Nº FECHA FECHA FECHA FECHA
A Baja de peso 12/02/2003
B Astenia 12/02/2003
C Alt visuales/ FO anormal 12/02/2003
MEDICINA FAMILIAR HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL
LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMA
PROBLEMAS CRÓNICOS
NOMBRE: JORGE CASTRO FLORES
PROBLEMAS AGUDOS
FACTORES DE RIESGO
COMENTARIOSPROBLEMA

Lista de problemas
FECHA Nº
PROBLEMA
ACTIVO
PROBLEMA
INACTIVO
21/03/05 1 Control de Salud
2 Lumbalgia Aguda
3 Registro alto de PA
4 Obesidad
5 Tabaquismo
6 Padre con cáncer de
colon

PROBLEMA
“…en la formación universitaria, incluyendo la
médica , debe anteponerse el uso de los
métodos educativos antes que los de
instrucción. Enseñar al estudiante a recopilar
acontecimientos, verificarlos , asignarles un
valor a cada uno y probar sus conclusiones ,
es decir a formar un criterio”.
George Pickering

75
PROBLEMA
 ““... si te juzgas pagado lo
bastante con la dicha de una
madre ,con una cara que sonríe
porque ya no padece, con la paz
de un moribundo a quien ocultas
la llegada de la muerte, si ansías
comprender al hombre, penetrar
todo lo trágico de su destino:
hazte médico hijo mío”.
Consejos de Asclepio - (128-56 aC)
Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos)

PROBLEMA : Toma de decisiones
“ todo hombre debe tener un alma de
artista para saborear el gusto de sus
ocupaciones, aprendiendo lo hermoso y
lo bueno ”
Rodín

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