Sangrado nasal

1. Epistaxis
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Dr. Alan Burgos P. R1

2. CASO CLINICO

3. • Femenino 59 años de edad
• Epistaxis hace 2 hrs, espontanea, durante el sueño, en fosa nasal derecha.
• Tabaquismo intenso de 10 años (2-3 cajetillas por dia, niega crónico
degenerativas, no toma medicamentos)
• SV: 179/98 mmHg, Fc: 95 x min, Fr: 16 x min Temp 36º C
• Otoscopia normal
• Epistaxis en fosa nasal derecha activa, se realiza rinoscopia anterior, no se
localiza área de sangrado, desviación septal anterior, que obstruye la
valvula nasal.
• Orofaringe con descarga hemorrágica retronasal activa.

4. • Se realiza taponamiento anterior y colocación de riendas compresivas,
logrando remisión del sangrado
• Se realiza ingreso a pabellón, abordaje diagnóstico.

5. EPIDEMIOLOGÍA
• Urgencia ORL mas común
• Afecta al 60% de la población
• 6% requiere atención medica
• Afecta 108/100 mil personas al año
• Picos de incidencia: <10 años y >40 años
• Causas: Idiopática, Neoplasias, traumatismos ó iatrogenia.
• La incidencia aumenta durante el invierno.

6. • Área de Kiesselbach o Little.
• Ramas terminales de la carótida externa e interna
• Carótida Externa: Arteria facial y Arteria maxilar interna.
•
•
•
A. Facial: labio superior y Septum nasal anterior
A. Maxilar Interna: A. esfenopalatina. (Sangrado posterior)
A. Vidiana: Anastomosis importante entre la C. Interna y parte de la A.
esfenopalatina
• Carótida Interna: Etmoidales (derivadas de la oftálmica)

8. ANATOMÍA VASCULAR
Irrigación Nasal
Irrigación Septal

11. ETIOLOGIA
LOCAL CAUSES OF EPISTAXIS
Traumatic
Nasal fracture with disruption of the nasal mucosa
Nasal surgical procedures
Nasal intubation
Digital trauma (consider obsessive-compulsive disorder in adults)
Antihistamine and steroid nasal sprays
Cocaine, snuff, and heroin sniffing
Nasal oxygen or continuous positive airway pressure
Nasal foreign bodies
Structural
Nasal septal deformity (deflections and spurs)
Septal perforations
Inflammatory disease
Viral upper respiratory infections
Bacterial sinusitis
Allergic rhinitis
Pyogenic granuloma
Granulomatous diseases (Wegener's granulomatosis,
tuberculosis, sarcoidosis, syphilis)
Environmental irritants (cigarette smoking, chemicals, pollution)
Tumors/vascular malformations
Angiofibroma
Aneurysms
Epidermoid carcinomas
Nasal papilloma
Adenocarcinoma
Encephalocele
Esthesioneuroblastoma
Hemangioma

12. SYSTEMIC CAUSES OF EPISTAXIS
Coagulation deficits
Thrombocytopenia
Acquired coagulopathies
Congenital coagulopathies
Vitamin A, D, C, E, or K deficiency
Liver disease
Renal failure
Chronic alcohol abuse
Malnutrition
Polycythemia vera
Multiple myeloma
Anticoagulant drugs (aspirin, nonsteroidal antiinflammatory drugs, heparin, Coumadin)
Leukemia
Vascular disease
Arteriosclerotic
Collagen abnormalities
Hereditary hemorrhagic telangiectasia
Cardiovascular conditions that increase venous pressure (congestive heart failure, mitral
valve stenosis)
Hypertension (unproven relationship)

13. • Pediátricos: Trauma digital nasal + Humedad reducida
• Epistaxis recurrente: considerar neoplasia
• No existe una relación clara entre HTA y Epistaxis aunque es viable
relacionarlos.

14. • EPISTAXIS EN NIÑOS
•
•
•
•
•
La mayoria por sangrado en la zona mucocutanea septal. Detiene
espontanmeamente.
Crema no vaselina sola.
Cochrane. Eficacia del tratamiento tópico en niños a definir.
5-10 % Sangrado recurrente, Enf. De Von Willebrand sin Dx.
Leucemia o quimioterapia = Trombocitopenia.

15. • EPISTAXIS EN ADULTOS
•
•
•
•
Área de Little o plexo de Kiesselbach
Rinitis alérgica, esteroides tópicos, aumentan incidencia.
Epistaxis= Derrame cerebral. No.
HTA y Epistaxis = ???
•
•
•
•
•
Controversial, no se ha demostrado su relación. Sin embargo es mas común su admisión.
Debut de trastornos de la coagulación. Raro
Warfarina. Med + relacionado.
Sobre anticoagulados: PFC + Vit K (6 hrs inicia efecto)
INR>4. Detener antigoagulacion. PFC

17. • Hemangioma cavernoso

22. • INICIAL
•
•
Estimar la cantidad sanguínea perdida y tiempo transcurrido
Exploración física (palidez, sudoración, frio, taquicardia)
•
•
•
•
MANEJO
Disminución de la TA. Signo tardío
Vía venosa y tipificar grupo y Rh.
Aplicar presión en la parte baja de la nariz x 20 min. No tragar, cuantificarla.
Establecer etiología y localización.
•
1-localizar, 2-detener, 3-tratar

23. MANEJO DE EPISTAXIS
Medical management
Nasal packing
Traditional anterior pack
Nasal sponges
Gelfoam
Traditional posterior pack
Nasal balloon
Cautery
Silver nitrate
Endoscopic electrocautery
Laser cautery
Embolization
Ligation
Transantral ligation of the internal maxillary artery
External ligation of the ethmoid arteries
Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery
Surgery
Septoplasty
Septal dermoplasty

25. Exploración con lámpara, bajo anestesia local
• Localización. Localización. Localización.
• Nitrato de plata, Asa diatérmica bipolar.
• Protección. Reflejo: aerosol de sangre.
• localizar sitio de sangrado con lámpara, si no se visualiza y continua, realizar
endoscopia.

26. • TRATAMIENTO TÓPICO
•
•
•
•
Nitrato de Plata
Triamcinolona 0.025 % crema
Vaselina (Jalea de petróleo)
Particulas derivadas de colágeno y trombina derivada de bovino

27. CAUTERIZACION
• La mayoría de los sangrados posteriores por ramas septales de la A.
esfenopalatina.
• Endoscopia. Diatermia bipolar. Anestesia con Lido+Epi.
• Evitar sonarse después de cauterización x 10 días.
• Crema grasosa antiséptica por 2 semanas, varias veces al dia.

29. Taponamiento nasal
•
•
•
•
•
•
•
Punto de sangrado no encontrado.
Inserción y presencia es incomodo. Puede causar trauma de la mucosa.
Si falla, taponamiento posterior debe de considerarse.
EA: dolor, hipoxia, necrosis alar y toxemia.
AB para evitar Sx de Shock Toxico. En cardiópatas, siempre.
No hay sangrado en 12-24 hrs: Remover y valorar endoscopia
Rango de fallo: (taponamiento posterior) 26-52%. Complicaciones 2-68.8% (sinequias,
celulitis periorbitaria, sinusitis, SST, hipoxia, OM)

32. Ligadura de la A. Maxilar
• Para sangrado posterior. Lig. De la A. maxilar en la fosa palatina
• Tasa de éxito: 90%.
• Complicaciones: 28%. Se realiza mediante la técnica de Caldwell – Luc.
Sinusitis, dolor facial, fistula oroantral, parestesias dentales, ceguera,
oftlmoplejia, disminución de lagrima.

33. • Antrostomía maxilar.

34. Ligadura de la A. Carótida Externa
• Poco efectivo.
• Previene la embolización
• Reportes de caso de Isquemia cerebrovascular e infarto

35. Ligadura endoscópica de la A. Esfenopalatina
• Si el sangrado no puede ser detenido después de la exploración
endoscópica, cauterización o Taponamiento nasal.
• Anestesia general o Local con sedación.
• Clipping o Diatermia.
• Morbilidad Disminuida (comparada con ligadura de A. maxilar y carótida
externa)
• 98% eficacia.

36. • Localizacion de la A. esfenopalatina a nivel de la cresta edmoidal
• 97% tienen 2 o mas ramas
• 67% 3 o mas
• 35 % 4 o mas
• Complicaciones: Ppal: falla del clipado. Parestesias en el paladar,
rinosinusitis aguda, perforación septal.

38. Embolización
• Efectiva en epistaxis intratable.
• Riesgos: EVC, hemiplejia, oftalmoplejia, paralisis del facial, CC, Necrosis.
• Efectiva, en conjunto con neuroradiologo y A. Carotida externa.
• Tasa de éxito: 71-95%
• Complicaciones: 27%

40. SANGRADO DE LA A. ETMOIDAL ANTERIOR
• Manejo difiere: quirúrgico. (externo o endoscópico)
• Rara vez cede con manejo conservador
• Epistaxis profusa, sangrado intraorbitario e intracraneal (Menos común)

42. IRRIGACION CON AGUA CALIENTE
•
•
•
•
•
•
Guice, 1879.
40-46º C: No ocasiona cambios histológicos a mucosa
>46º C: Vasodilatación y edema
>52º C: Necrosis.
Se puede asumir sus propiedades al edema de mucosa (compresión) y propagación
de la cascada de la hemostasia
Schlegel. 50º C, 3 minutos, 500 ml, 84 pacientes. Tasa de éxito: 82%

43. Manejo de
epistaxis

44. BIBLIOGRAFIA
• Cummings. Otolayngology Heand and Neck Surgery, Ed. Mosby, 5th
Edition. Vol 1, Pages 682-693
• Management of Epistaxis, CORRY J. KUCIK, LT, MC, USN, and TIMOTHY
CLENNEY, CDR, MC, USN, Naval Hospital Jacksonville, Jacksonville, Florida.
Am Fam Physician. 2005 Jan 15;71(2):305-311.