Asma severa y casi fatal
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Este documento presenta información sobre crisis asmática severa y asma casi fatal. En 3 oraciones: Resume que el documento describe la fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de crisis asmática severa y asma casi fatal, incluyendo el uso de oxígeno, broncodilatadores, esteroides, sulfato de magnesio y otros agentes para tratar la obstrucción de las vías respiratorias y la inflamación asociada. Además, discute los criterios para determinar la gravedad del asma y factores predict
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Asma severa y casi fatal
- 1. Crisis asmática severa - Asma casi fatal ELENA ESCOBAR HUSI – PUJ 2014
- 2. Asma ◦Prevalencia: 2 - 37% ◦100 a 150 millones de personas en el mundo ◦O,5% Episodios que amenazan la vida por año ◦Causa de muerte 2 millones/año Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 3. Asma ◦Enfermedad crónica más frecuente en los niños ◦Ausentismo escolar y bajo desempeño académico Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 4. Asma En Colombia: 10.4% de la población sufre de asma 23.2% 1 a 4 años 11.6% 5 a 11 años 7.5% adultos En Bogotá: Prevalencia 9.4% 40% ha tenido al menos una consulta a urgencias o una hospitalización al año La mortalidad por asma en Colombia es de 1.6 por 100.000 habitantes. http://www.neumologica.org/INFORMACIONASMAIRESALUD
- 5. Ingresos en UCI, ventilación mecánica y la mortalidad por asma en Australia desde 1996 hasta 2003.
- 6. Ingresos en UCI, ventilación mecánica y la mortalidad por asma en Australia desde 1996 hasta 2003.
- 8. DEFINICIÓN ASMA: Enfermedad pulmonar: ◦ Obstrucción de las vías respiratorias reversible (completa o parcialmente), ya sea espontáneamente o con tratamiento ◦ Inflamación de las vías respiratorias ◦ Hiper-reactividad bronquial Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 9. DEFINICIÓN Exacerbaciones ◦Aumento de la disnea, tos, sibilancias, opresión en el pecho y disminución del flujo de aire espiratorio. Status asmático ◦Cualquier paciente con exacerbación asmática que no responde a dosis iniciales de broncodilatadores nebulizados Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 12. Fisiopatología Status asthmaticus in children A review CHEST 2001; 119:1913–1929 Inflamación y edema Broncoespasmo Mayor producción de moco OBSTRUCCIÓN Aumento de la resistencia de VA Aumento del Trabajo respiratorio
- 13. Fisopatología Management of status asthmaticus in children paediatric respiratory reviews 14 (2013) 78–85 Obstrucción Atrapamiento de aire Aumento del Retorno Venoso Aumento resistencia vascular pulmonar Vasoconstricción hipóxica Aumento de Precarga Aumento de Postcarga VD Hipoxemia Hipercapnia Hiperinsuflación Aumento postcarga VI Disminución del GC Disminución de TAS en inspiración Pulso paradójico HIPOTENSIÓN CHOQUE Aumento del Trabajo respiratorio: Fatiga muscular Falla ventilatoria Alteración V/Q
- 16. Aumento del llenado ventrículo derecho Desplazamiento del septo Diminución del llenado diastólico del Ventrículo Izquierdo
- 18. Crisis asmática Severa TIPO 1: Asma grave aguda ◦ 80-90% ◦ Progresión lenta de los síntomas ◦ Antecedente de control deficiente y presentaciones recurrentes ◦ Más común en mujeres ◦ Asociado a infecciones respiratorias superiores ◦ Responde más lentamente al tratamiento ◦ Mayor engrosamiento de la mucosa e inflamación de la pared bronquial crónica con eosinófilos Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 19. Crisis asmática Severa TIPO 2 'hiperagudo “o " fulminante “ ◦ 10-20 % ◦ Aparición súbita, Inicio de los síntomas y la intubación menos de 3 horas. ◦ Más común en hombres ◦ Asociado a alérgenos respiratorios, aire frío o el ejercicio y el estrés psicosocial ◦ Respuesta rápida a broncodilatadores ◦ Menor producción de moco, infiltrado de Neutrófilos y eosinófilos Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 20. British guideline on the management of asthma. 2014 Moderada • Aumento de síntomas • PEF > 50 – 70% del predicho • Sin criterios de asma severa Severa • PEF 33 – 50% • FR >25% • FC >110/min • Frases incompletas con una sala resp. Que amenaza la vida • Alteración de la conciencia, cansancio, arritmia, hipotensión, cianosis, silencio auscultatorio, pobre esfuerzo respiratorio • PEF < 33% • SO2 <92% • PaO2 <8kPa • Normal PaCO2 4.6-6 kPa Casi fatal • Disminución de PaCO2 • Necesidad de ventilación mecánica con altas presiones inspiratorias
- 21. ASMA CASI FATAL British guideline on the management of asthma. 2014 Crisis asmática severa más una de las siguientes: Antecedente de Asma casi fatal: Ventilación mecánica o Acidosis respiratoria Hospitalización por asma en el último año Requiere más de un medicamento para control del asma Uso frecuente de B2 agonistas Múltiples consultas a urgencias por crisis asmáticas en el último año Otros factores de riesgo Mala adherencia al tratamiento ambulatorio Visitas médicas domiciliarias frecuentes Dificultad para llegar al hospital Alteraciones psiquiátricas, uso de psicofármacos, farmacodependencia Obesidad Bajo nivel socioeconómico/ escolar Mala red de apoyo – víctima de maltrato
- 22. Guide for Asthma management and prevention. GINA. 2014 Pacientes con factores de riesgo para muerte relacionada con asma Antecedente de Asma casi fatal requiriendo intubación o Ventilación mecánica Hospitalización o cuidado en urgencias por asma en el último año Sin manejo ambulatorio o pobre adherencia al tratamiento. Falta de un plan de acción escrito para control del asma Uso frecuente de B2 agonistas, especialmente un mes previo Uso reciente de esteroides orales Múltiples consultas a urgencias por crisis asmáticas en el último año Historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales Alergia alimentaria confirmada en pacientes con asma
- 23. Pruebas de la función ventilatoria FEV 1 y la tasa de flujo espiratorio máximo (FEM) son indicadores útiles de gravedad y respuesta al tratamiento cuando se hace en serie. Un FEV 1 <1,0 litro o FEM <100 L / min indica asma muy grave a un riesgo importante de que requiere ventilación mecánica Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 24. La gasimetría arterial 1. Hipoxemia 2. Hipocapnia con alcalosis metabólica 3. Hipercapnia con Acidosis respiratoria FEV 1<20% del valor Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 25. Radiografía de tórax No hay mejoría clínica Se sospecha neumonía Sospecha de barotrauma Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 26. Ingreso hospitalario British guideline on the management of asthma. 2014 Persistencia de los síntomas Inadecuada adherencia al tratamiento de crisis Alteraciones psiquiátricas Discapacidad física o mental Crisis asmática casi fatal Embarazo No red de apoyo Crisis nocturna
- 27. RESPUESTA AL TRATAMIENTO 1. Evaluar apariencia e indicadores clínicos de severidad 2. Mediciones objetivas - FEV1 o PEF, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, pulso paradójico 3. Disminución en los requerimientos de oxígeno 4. Resolución de las alteraciones ácido – base (Acidosis respiratoria) Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 28. TRATAMIENTO
- 29. Oxígeno British guideline on the management of asthma. 2014 Dar oxígeno suplementario a todos los pacientes hipoxémicos con asma aguda grave para mantener un nivel de SpO2 de 94-98%. La falta de la oximetría de pulso no debe impedir el uso de oxígeno
- 30. Broncodilatadores ◦Agonistas beta de acción corta son el tratamiento broncodilatador de primera línea de elección ◦Nebulización continua de salbutamol a 5-10 mg/hora British guideline on the management of asthma. 2014
- 31. Broncodilatadores ◦ No hay evidencia de diferencia en la eficacia entre salbutamol y terbutalina. ◦ Adrenalina nebulizada no tiene un beneficio significativo sobre salbutamol o terbutalina
- 32. N Engl J Med 2010;363:755-64.
- 33. Bromuro de Ipatropio La combinación de bromuro de ipratropio con un agonista β2 nebulizados produce significativamente mayor broncodilatación Tratamiento anticolinérgico no es necesario y puede no ser beneficioso en los ataques de asma leves o después de la estabilización Bromuro de ipratropio 0,5 mg cada 4-6 horas más agonistas β2 British guideline on the management of asthma. 2014
- 34. N Engl J Med 2010;363:755-64.
- 35. Esteroides Reducen la mortalidad, recaídas, ingreso hospitalario y la posterior necesidad de tratamiento con agonistas β2. Aumento de la respuesta del músculo liso a los B2 agonistas, disminución de la respuesta de células inflamatorias y la disminución de la secreción de moco British guideline on the management of asthma. 2014
- 36. Esteroides Prednisolone 40–50 mg al día VO Hidrocortisona 100mg cada 6 horas Metilprednisolona 160mg IM Continuar prednisolona 40-50 mg al día durante al menos cinco días o hasta la recuperación.
- 37. N Engl J Med 2010;363:755-64.
- 38. Sulfato de magnesio Considere dar una sola dosis de sulfato de magnesio IV para pacientes con asma aguda grave (PEF <50% mejor o predicha) que no han tenido una buena respuesta inicial al tratamiento broncodilatador inhalado. 1.2 a 2 g IV en infusión durante 20 minutos British guideline on the management of asthma. 2014
- 39. SULFATO DE MAGNESIO Inhibe captación de calcio Inhibe liberación de histamina de mastocitos Inhibe liberación de acetil- colina Efectos sedativos Mejora el broncoespasmo Disminuyen scores de asma Mejoría de síntomas Disminuye estancia hospitalaria British guideline on the management of asthma. 2014
- 40. Epinefrina Epinefrina nebulizada o subcutánea no se ha demostrado que confiere ninguna ventaja sobre β 2 agonistas MNB Puede ser utilizado en el paciente que no responde al tratamiento convencional MNB 2-4 mg en 2-4 ml (solución al 1%, 0,05 ml / kg) 1-4-hora. Subcutánea es 0,2-0,5 mg (0,2-0,5 ml de 1: 1.000 epinefrina) repetirse si es necesario 2-3 veces a intervalos de 30 minutos IV utilizar con precaución con monitorización del ECG a dosis inicial de 0,2-1,0 mg se administra lentamente durante 3-5 minutos. Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 41. Heliox Mezcla de helio con oxígeno: Disminuye la densidad del gas Disminuye la turbulencia del flujo de aire 70% de helio y 30% de oxígeno Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 42. Los agentes anestésicos: Ketamina Agente anestésico disociativo Puede causar broncodilatación por efecto simpaticomimético y un efecto directo sobre el músculo liso de las vías respiratorias Agente útil para la inducción de la intubación endotraqueal (dosis de 1-2 mg / kg) Acute severe asthma. David V Tuxen. Oh's Intensive Care Manual, 35, 401-413.e5
- 43. Guide for Asthma management and prevention. GINA. 2014
- 44. Guide for Asthma management and prevention. GINA. 2014
- 45. Acute severe asthma in adults. Hannah K Bayes. 2012
- 46. Acute severe asthma in adults. Hannah K Bayes. 2012
- 47. Acute severe asthma in adults. Hannah K Bayes. 2012
- 49. Métodos En este ensayo controlado aleatorizado, un total de 216 pacientes que requieren hospitalización por exacerbaciones agudas graves de asma En el grupo control, los pacientes recibieron antibióticos de acuerdo a la discreción del médico tratante; en el grupo de PCT, los pacientes recibieron antibióticos de acuerdo con un algoritmo basado en los niveles de PCT en suero. El punto final primario fue la exposición a los antibióticos Resultados Tratamiento guiado por PCT reduce la prescripción de antibióticos (48,9% versus 87,8%, P <0,001) No hubo diferencias significativas en la recuperación clínica, la duración de la estancia hospitalaria, resultado de laboratorio y de la espirometría en ambos grupos.
- 50. N Engl J Med 2010;363:755-64.
- 51. April 2009 the World Health Organization (WHO)
Notas del editor
- pulso paradójico (PP) se define como un gran descenso en la presión arterial sistólica y en la amplitud de la onda de pulso durante la inspiración fuera de los valores fisiólógicos. Se considera pulso paradójico cuando la caída de presión es mayor de 10 mm Hg durante la inspiración. En condiciones normales el descenso es menor de 10 mm Hg. El pulso paradójico es un signo indicativo de varias patologías como taponamiento cardiaco, pericarditis, apnea crónica del sueño, crup (laringotraqueobronquitis), y enfermedad pulmonar obstructiva (por ejemplo asma, o EPOC)
- En todos los grados de obstrucción del flujo de aire, los resultados de flujo de aire espiratorio lentos en la exhalación incompleta de gas durante los tiempos espiratorios normales. El gas es atrapado en los pulmones por la llegada de la siguiente respiración y los pulmones no pueden regresar a su volumen de relajación pasiva (capacidad residual funcional, FRC) normal. Exhalación incompleta de cada respiración sucesiva provoca la acumulación progresiva de gas atrapado llamado hiperinflación dinámica (DHI, Fig. 35.2 ), 105 que continúa hasta que se alcanza un punto de equilibrio, donde los aumentos de volumen exhalado para que coincida con el volumen inspirado. El gas atrapado en el final de la espiración ejerce una presión positiva sobre los alvéolos; esta presión es la presión positiva intrínseca al final de la espiración (PEEP i ) o auto-PEEP
- Pacientes más jóvenes con función pulmonar relativamente normal pero alta reactividad bronquial
- .
- Agentes incluyen salbutamol (albuterol), terbutalina, isoproterenol (isoprenalina) y epinefrina (adrenalina). El salbutamol es generalmente el agente de primera elección, ya que tiene relación β 2 -selectivity, con una disminución de β 1 mediada por la toxicidad cardíaca. Agonistas beta de acción prolongada como el salmeterol no tienen ningún papel en el estado asmático debido a la lentitud inicio de acción y asociación con víctimas mortales en este contexto. 17 agonistas beta causan broncodilatación por la estimulación de β 2 receptores en el músculo liso de las vías respiratorias y pueden reducir el edema de la mucosa bronquial . 49 El enfoque estándar es comenzar con salbutamol nebulizado en dosis altas y repetidas. 50 La dosis normal de un adulto es de 5-10 mg (2,5 a 5,0 en volumen de diluyente ml) cada 2-4 horas, pero las dosis más frecuentes con una dosis total más alta son a menudo se requiere en el asma grave. Cabe señalar que menos del 10% del fármaco nebulizado alcanza el pulmón incluso bajo condiciones ideales. 51nebulización continua parece ser superior a la dosis intermitentes y se utiliza comúnmente en el inicio del tratamiento en el asma grave. 17 52 El nebulizador debe haber impulsado por el oxígeno con el flujo a 10-12 L / min y un volumen de depósito de 2-4 ml con el fin de producir partículas en el rango de 1-3 micras deseada. 53 La dosis total debe ser modulada por la respuesta al tratamiento y el nivel de efectos secundarios tóxicos. La dosis típica es de 5 a 20 mg / min, pero las dosis> 10 mg / min debe utilizarse con precaución debido a los efectos secundarios, que debe ser monitoreado de cerca. Salbutamol 100-300 mg también se puede administrar por vía intravenosa a pacientes no intubados in extremis o entregada por un tubo endotraqueal debe haber tiempo para obtener acceso iv.
- Los anticolinérgicos causan broncodilatación mediante la disminución del tono broncomotor colinérgico mediada por el parasimpático. para los pacientes con asma grave o potencialmente mortal aguda o los con una pobre respuesta inicial a la terapia con agonistas β2
- Mientras más temprano se inician en el ataque agudo será mejor el resultado El papel de los corticoides en el ataque agudo de asma ha sido bien establecida. Los esteroides sistémicos deben ser considerados en todos pero leves exacerbaciones de asma. 48 Sus beneficios incluyen el aumento de β-capacidad de respuesta del músculo liso de las vías respiratorias, disminución de la respuesta de células inflamatorias y la disminución de la secreción de moco. El tratamiento temprano con corticosteroides se ha demostrado que disminuye la probabilidad de hospitalización y disminuir la tasa de mortalidad por asma aguda. Las revisiones sistemáticas 48 71 sugieren que los efectos comienzan entre las 6-12 horas, que por vía oral es tan eficaz como la intravenosa, y que hay poca evidencia de beneficio para las dosis diarias iniciales superior a 800 mg / día de hidrocortisona (160 mg / día de metilprednisolona) dada en cuatro dosis divididas. Los esteroides inhalados han establecido beneficios a largo plazo y se cree que es un factor importante en la reducción de la mortalidad por asma. 1 2 3 Aunque algunos creen que no hay pruebas suficientes,66 existen datos que inhalados esteroides también pueden tener un papel durante un ataque agudo 7273 y parece razonable utilizar de forma rutinaria desde el primer día, ya que también puede ayudar a reducir la dosis más rápido de los esteroides parenterales, reduciendo potencialmente los efectos secundarios.
- Si se les da, las dosis recomendadas son 5.10 mmol (1.25 a 2.5 g, 2,5 a 5,0 ml de solución al 50%) dado lentamente durante 20 minutos, pero las dosis hasta 40-80 mmol (10-20 g) se han determinado.85 Los efectos secundarios incluyen hipotensión, rubor, sedación, debilidad, arreflexia, depresión respiratoria y arritmias cardíacas observadas en los niveles séricos elevados (> 5 mmol / dL o 12 mg / dL). Las concentraciones séricas deben medirse si repiten o se utilizan dosis altas.