El documento presenta el caso clínico de un paciente de 30 años que ingresa al servicio de psiquiatría por un intento autolítico y delirios. El paciente presenta alteraciones en el sueño, cuidado personal, nutrición, actividad física e interacción social. El resumen diagnóstico incluye trastorno esquizotípico y paranoide, así como déficit en el cuidado personal, nutrición, interacción social y procesos de pensamiento. Se propone abordar el deterioro de la interacción social del paciente.

1. SALUD MENTAL- ACTIVIDAD INDIVIDUAL OBLIGATORIA
ACTIVIDAD INDIVIDUAL OBLIGATORIA
CASO CLINICO
GRADO DE ENFERMERIA
UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
TRABAJO REALIZADO POR :
FRANCISCO BRASERO ORTEGA
GRADO ENFERMERIA T21 + T31
EXPERTO EN ENFERMERIA EN CUIDADOS CRITICOS
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2. SALUD MENTAL- ACTIVIDAD INDIVIDUAL OBLIGATORIA
CUESTIONES :
1)¿QUE CREES QUE LE PASA AL PACIENTE?
Hay un clarividencia de una alteración de la personalidad del individuo, la
exploración neurológica es normal, previos intentos autolíticos , y alucinaciones
auditivas y visuales, hay una perdida de contacto con la realidad, manifestada
en la entrevista, lo que me hace sospechar de un transtorno de la personalidad
esquizotípico. y observo también un trastorno de la personalidad paranoide.
Pienso que tiene este tipo de trastornos basándome en estas ideas : no son
pacientes capaces de mantener conversaciones fluidas, apáticos ,manifiesta
ideas paranoides o extrañas ,presenta ansiedad social ,presenta ideas
perceptivas inusuales, aislamiento social , apatía ,ideas de pensamientos
mágicos reflejadas durante la entrevista, interpreta acciones sociales como
amenazantes hacia su persona ( en el caso de su estancia en la universidad,
por ejemplo), El paciente presenta ideas delirantes acompañado de
alucinaciones visuales.
2) VALORACION
VALORACION GENERAL
Varón , de 30 años , soltero, trabaja en una pastelería , que es trasladado
desde el servicio de urgencias, al servicio de psiquiatría , donde estuvo hace 3
días por intento autolítico con benzodiacepinas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
No hay constancia de antecedentes psiquiátricos en su familia mas cercana
ANTECEDENTES PERSONALES
Cefaleas desde los 20 años, problemas lectivos a partir de los 20 años,donde
se sospecha el inicio de la patología psiquiátrica.
Insomnio previo, tratado con medicación.
No alergias conocidas.
PROBLEMA ACTUAL
Intento autolitico hace 3 días. Ingreso en el área de salud mental con ideas
delirantes ¨existe una mano de metal que se posa en las cabezas de las
personas,… ideas con extraterrestres. .cree que le observan…que le quieren
robar su inteligencia ¨ por eso el intento autolítico con benzodiacepinas (para
que no le robasen su inteligencia)
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EXPLORACION FISICA :
Buen aspecto general / T 36,7º
buena función motora / FR 16
TA :110/65 normotenso
FC 62 lpm
Paciente obeso (IMC 34,5) / no alteraciones motoras a primera vista.
No presenta alergias conocidas.
VALORACION SEGÚN M.GORDON
Patron 1) percepcion y manejo de la salud
El paciente ingresa al servicio de psiquiatrías, con brote psicótico, e ideas
delirantes, procedente del servicio de urgencias, donde ingreso hace 3 dias por
intento autolitico con benzodiacepinas.
El paciente afirma que: los extraterrestres, intenta robarle su inteligencia , ha
.tenido conversaciones con extraterrestres, es una mano manejada por los
extraterrestres la que les quiere robar su inteligencia y de ahí el intento previo
autolitico para evitar que le robasen su inteligencia, consumo excesivo de
benzodiacepinas.
El paciente dice no estar enfermo, que todo lo que ve y oye es real.
Tratamiento terapéutico para su enfermedad, abandonado en varias ocasiones.
Fumador de 30 cigarrillos al día ,no muestra preocupación por los riesgo que
supone el consumo de tabaco.
Patron 2) nutricional / metabolico
P: 116 kg talla :1,86 IMC :34,5
Afebril,
Signo del pliegue negativo
El paciente realiza 3 comidas al dia, presenta un IMC de 34,5 (obesidad),
buena hidratación, no presenta signos de deshidratación, piel y mucosas bien
hidratadas y coloreadas.
No toma bebidas alcoholicas, una ingesta de unos 2 litros de agua al dia.
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Come con sus padres, es su madre la encargada de hacer la compra, y de
hacer la comida.
El paciente refiere que desde hace un mes dejo de comer por temor a que le
envenenaran, solo come o bebe tras retirar los precintos
No presenta dificultad en la masticación ni en la deglución
Fumador de 30 cigarrillos al dia.
Patrón 3) Eliminacion
Su habito intestinal, es adecuado (cada 24 -48 h), heces de aspectoy
consistencia normal, patrón miccional adecuado, sudoración cutánea normal.
No presenta incontinencia fecal ni urinaria, ni procesos patológicos
relacionados.
Patrón 4) actividad ejercicio
FC : 72 lpm R: 16 rpm TA 110/65
Presenta autonomía total para moverse, aunque su modo de andar es lento y
decaído.
Presenta incoordinación e inhibición de movimientos.
No hace ejercicio ni practica ningún deporte, manifiesta interés por las
actividades recreativas.
Trabaja fuera de casa, y en ocasiones realiza las labores del hogar, presenta
un empobrecimiento de sus habilidades motoras.
Patrón 5) sueño / descanso
El paciente refiere dormir , 3 o 4 horas al dia, sin periodos de descanso durante
el dia( siesta..)
El sueño es interrumpido, refiere despertarse gritando ( 3 o 4 veces cada
noche), tras esto además presenta una dificultad para conciliar el sueño.
Presenta historia previa de insomnio tratado con medicación.
Patron 6) cognitivo / perceptivo
Se observa al paciente desorientado en tiempo y espacio, y no reconoce a
personas significativas de su entorno. Confuso, distraído,
Presenta alteraciones perceptivas.
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Fuera del contexto delirante, no es capaz de mantener una conversación fluida.
Humor generalmente apático
Lenguaje lento y excaso
No presenta capacidad de resolución de problemas, por lo que las decisiones
las toman sus padres.
Perdida de interés por actividades recreativas, notable empobrecimiento de sus
habilidades y funciones tanto mentales como motoras.
Indiferente ante todo tipo de información.
Presenta alteración para la retención y dificultad para aprender conceptos
nuevos.
Alteración en la memoria reciente.
Patron 7) autopercepción / autoconcepto
Mal manejo de su enfermedad, refiere no estar enfermo.
Paciente apático
Su expresión facial es inadecuada.
Falta de intereses de todo lo que le rodea.
Patrón 8) rol relaciones
Vive con sus padres, ellos son los que toman la mayor parte de las decisiones .
Tiene un hermano, no comenta si tiene relación con el.
Tiene trabajo pero no manifiesta tener ningún tipo de relación con el personal,
ni con amigos etc..
Manifiesta que nada mas salir de trabajar se encierra en su habitación 3 o 4
horas , ha hacer sus cosas, ya que lo demás le aburre.
Solo mantiene relación con sus padres, no mantiene relación con personas de
su entorno
No muestra interés, parece aislarse del mundo que le rodea.
Patrón 9) sexualidad reproducción
No se refiere nada acerca de este aspecto.
Patron 10) Tolerancia al estrés:
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El paciente dejo el tratamiento en varias ocasiones.
Intento autolitico para que ¨los extraterrestres no le robasen su memoria¨
¨intento de evitar que la mano mecánica acabe con su inteligencia¨ dentro de
sus delirios, problemas desde la universidad, pensamientos de obsesivos de
persecución.
El paciente se encuentra confuso, distraído, aislado del medio que le rodea.
Perdida de interés por actividades y medio.
Patrón 11) valores / creencias
Se define como no católico , no manifiesta ningún tipo de creencias, ni
pertenencias a grupos religiosos, dentro de sus delirios cree en la vida
extraterrestre.
3) DIAGNOSTICOS
A) deterioro del patrón de sueño (por defecto) : Trastorno de la cantidad y
calidad del sueño :
El paciente refiere que solo duerme 3 o 4 horas al dia, sin siesta, y muchas
veces este sueño es interrumpido.
B) déficit de cuidado, vestido / acicalamiento : Deterioro de la capacidad de
la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y
arreglo personal.
El paciente presenta autonomía parcial para vestirse, debido a su dificultad
para obtener y sustituir la ropa / su aspecto es descuidado y no le da
importancia a su forma de vestir.
C) déficit del autocuidado baño, higiene : Deterioro de la habilidad de la
persona para realizar o completar por sí misma las actividades de
baño/higiene.
El paciente se ducha diariamente, pero presenta dificultades para lavarse
algunas partes de su cuerpo, sus uñas están largas y descuidadas.
E) desequilibio nutricional por exceso : Aporte de nutrientes que excede las
necesidades metabólicas.
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El paciente refiere que realiza 3 comidas al dia, con periodios de brote , en el
que deja de comer, o come bajo unas circunstancias determinadas.pero pesa
116kg y su índice de masa corporal es de 34,5 refleja una obesidad.
F) sedentarismo : hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de
actividad física.
El paciente manifiesta apatía para realizar actividades de la vida diaria.
G) deterioro de la interaccion social
Relacionado con las alucinaciones, y el pensamiento desorganizado
secundario a su enfermedad manifestado por el aislamiento social, y
comportamiento social inadecuado.
El paciente vive aislado de la sociedad, mantiene una única relación con sus
padres, además manifiesta no mostrar interés por su entorno.
H) alteración senso-perceptiva (auditiva y visual)
relacionado con el estado mental y proceso patológico, manifestado por una
verbalización inadecuada, alteración del patrón del sueño, y alteración de la
conducta.
El paciente presenta alucinaciones audiovisuales.
I)alteración de los procesos de pensamiento,
Relacionado con una alteración cognitivo perceptual, y manifestado por
alucinaciones.
El paciente presenta delirios (auditivos y visuales), así como un desarraigo
social, y alteraciones fuera de los brotes, alteración en la memoria reciente,
alteraciones en las habilidades y funciones mentales y motoras….
J) manejo ineficaz del régimen terapéutico :
Relacionado con la falta de conciencia de la enfermedad, manifestado por brote
psicótico, y verborrea inadecuada
El paciente manifiesta no estar enfermo ¨todo es posible¨,así como no saber el
peligro y consecuencias del sobrepeso, sedentarismo, y habito tabáquico.
K) riesgo de suicido
Relacionado con los brotes , y delirios.
En este paciente unido a su brote, ya tiene antecedentes de intentos autoliticos.
L) riesgo de enfermedad cardiorrespiratoria
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Relacionado con el peso excesivo, y el habito tabáquico inadecuado.
El paciente tiene un peso excesivo (IMC 34,5), además de un habito tabáquico
de unos 30 cigarrillos al dia, unido al sedentarismo, este tipo de pacientes tiene
una mayor probabilidad de desarrollar enfermedades endocrinas (Diabetes), asi
como enfermedades cardiorrespiratorias (HTA , IC)
M) mantenimiento inefectivo de la salud : TABAQUISMO
Relacionado con la no percepción del riesgo de fumar debido a falta de
información, Dispersión de la relación causa-efecto.Uso del tabaco como
tranquilizante.
El paciente fuma 30 cigarrillos al dia, y no conoce los efectos de la salud que
este crea.
N) afrontamiento inefectivo de la enfermedad :
Relacionado con la falta de conductas orientadas a la resolución de problemas.
Abuso de agentes químicos(en este caso fármacos) Empleo de formas de
afrontamiento que impiden una conducta adaptativa.
Ñ) riesgo de deterioro de la mucosa oral:
Relacionado con el consumo de tabaco
O) incumplimiento del tratamiento
Conducta indicativa de incumplimiento del tratamiento (por observación directa,
por afirmaciones de la persona o de otras personas significativas).
Se refiere haber abandonado el tratamiento en varias ocasiones.
P) Alteracion de los procesos de pensamiento :
Estado en que una persona experimenta una alteración en las operaciones y
actividades cognitivas.Alteración en los procesos de pensamiento relacionado
con delirios, ideas delirantes que distorsionan la percepción de la realidad.
Q) deterioro de la comunicación verbal :
Estado en que la persona experimenta una disminución o ausencia de la
capacidad para usar o comprender el lenguaje en la interacción humana.
Deterioro de la comunicación verbal relacionado con alteraciones en el curso
del pensamiento.
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4) CUIDADOS ENFERMEROS EN EL PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL
El grupo de personas con enfermedad mental , es un grupo de pacientes
vulnerable, expuesto a los riesgos del desarraigo y la marginalidad; y que
requieren redes de servicios sanitarios y sociales bien coordinadas,
profesionales bien formados y comprometidos, además de la implementación
de programas de intervención probadamente eficaces.
Diagnostico elegido:
 Deterioro de la interaccion social :
Objetivos :
Nuestros objetivos van enfocados a la mejora de estos tres aspectos, con una
serie de intervenciones multidisciplinares :
1) El paciente lograra una mejora Habilidades de interacción social
2) El paciente lograra una mejora en laImplicación social
3) El paciente lograra una mejora Capacidad de comunicación
Intervenciones:
 Determinar el grado de apoyo familiar.
La familia es hoy un valor fundamental; el lugar donde se residencian las redes
fundamentales de integración e interacción social; la base del porvenir; de las
relaciones de reciprocidad, de libertad, de ternura, de apoyo mutuo, de refuerzo
en situaciones de desamparo; de base de lanzamiento para recuperar lo que la
vida nos quita o nos oculta, como son los momentos de orfandad, de soledad
profunda, de dolor por sentirnos enfermos o desvalidos.
En relación al apoyo de la familia debemos plantearnos varias preguntas
¿Qué le ocurre a una familia cuando se encuentra entre sus miembros con
un enfermo esquizofrénico?
Aumenta el nivel de estrés. La familia percibe claramente que lo que le ocurre
rebasa y sobrepasa los recursos de respuesta a las dificultades que conocía y
utilizaba hasta ese momento. Siente que se pone en peligro su bienestar. Y el
estrés consiguientemente repercute en todos: enfermos y sanos.
La familia debe mantener un adecuado nivel de afrontamiento en el manejo
cotidiano de las relaciones con el paciente y con las pautas recomendadas para
su cuidado.
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Para ello hay que realizar una educación tanto para la familia como para el
paciente.
Otras intervenciones :
 Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes: resto de la familia,
amigos, entorno laboral…
 Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y
metas
 Implicar a la familia/seres queridos en los cuidados y la planificación.
 Explicar a los demás la manera en que pueden ayudar
 Identificar centros de interés para las relaciones: escuela, barrio, etc.
 Programas de entrenamiento en habilidades sociales
 Establecer un programa diario de actividades que promueva un equilibrio entre
el tiempo y la calidad de interacción y el tiempo de soledad de elección.
 Estimular las actividades fuera del hogar.
 Asistencia a grupos de autoayuda.
 Programar juntos los tiempos para la relación social.
 Reorientación sobre la percepción que tiene de los otros.
 Acompañamiento terapéutico en salidas de ocio
Otros cuidados en relación al tratamiento cognitivo -conductual :
1)
Incrementar la adherencia al tratamiento
2)
Evitar la progresión de la psicosis
3)
Acelerar la recuperación de la fase aguda
4)
Psicoeducación
5)
Entrenamiento de habilidades sociales
6)
Rehabilitación cognitiva
7)
Psicoterapia de apoyo
5) CONCLUSION / REFLEXION PERSONAL :
En mi opinión para el tratamiento de la patología en salud mental, , se necesita
una labor multidisciplinar, que una a los profesionales sanitarios, a las familias y
grupos de apoyo.
No se puede abandonar al paciente en sus delirios, cierto es que estas patologías
causan temor a las personas de su alrededor, pero no hay que abandonar al
paciente.
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Ahí que lograr una correcta adhesión al tratamiento, y eso solo se logra con un
seguimiento adecuado, y con apoyo, y con una correcta explicación sobre los
efectos de la medicación , todo esto unido a un estrecho vinculo de comunicación
entre todos los participantes, tanto sanitarios, como no sanitarios.
Y la otra parte el apoyo social, la interacción, buscar grupos de ayuda, fomengtar
la comunicación, favorecer la expresión del paciente
En pleno 2013 , pese a todos los avances , las patologías en salud mental, siguen
siendo unas grandes desconocidas
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BIBLIOGRAFIA
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esquizofrenia y otros trastornos mentales graves desde los
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