1. DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO
MEDICO GASTROENTERÓLOGO
CLÍNICA SAN PABLO-SURCO.

2.  “Sensación de dificultad en el avance de la
comida desde la boca al estómago”.
 “Trastorno para tragar alimentos sólidos,
semisólidos y/o líquidos por una deficiencia
en cualquiera de las cuatro etapas de la
deglución y que puede desencadenar
neumonia, desnutrición, deshidratación y
obstrucción de la vía aérea”

3.  Prevalencia : en la población general : 6-9%
 Aumenta progresivamente con la edad,
llegando a afectar a un 60% de los pacientes
añosos que viven en casas de reposo.
 Tiene consecuencias sociales, económicas y
una significativa morbimortalidad.
 Aumenta el riesgo de desarrollar
aspiraciones, neumonía aspirativa, la que
tiene un 40% de mortalidad y sería la 4ª
causa de muerte más frecuente en adultos
mayores.

4.  1) Etapa de preparación oral
 2) Etapa oral
 3) Etapa faríngea
 4) Etapa esofágica

5.  1) Etapa de
preparación oral:
Tiene una duración
variable y es
voluntaria.
 En ella se prepara
el bolo alimenticio,
a travéz de la
masticación y de su
mezcla con saliva .

6.  2) Etapa oral: Dura
un segundo y
también es de
control voluntario.
 Aquí se produce una
elevación de lengua
y el bolo es
propulsado hacia la
parte posterior.

7.  3) Etapa faríngea: Es
involuntaria y dura
hasta un segundo.
 Elevación de velo paladar
(cierre de rinofaringe),
apertura del esfínter
esofágico superior (EES),
cierre de la glotis y ascenso
laríngeo, propulsión lingual y
contracción faríngea.
 Acciones perfectamente
coordinadas para guiar el
bolo desde la boca hacia el
esófago superior , evitando
su desvío hacia las fosas
nasales o la vía aérea.

8.  4) Etapa esofágica:
Dura entre 6 y 8
segundos y
también es
involuntaria.
 Las ondas
peristálticas y la
apertura del
esfínter esofágico
inferior (EEI)
permiten que el
bolo alcance el
estómago

10. I) TOPOGRÁFICA:
A) OROFARÍNGEA
B) ESOFÁGICA.
II) FISIOPATOLÓGICA:
A) Funcional (o motora)
B) Mecánica (u obstructiva).

11. 1) Disfagia orofaríngea: Salivación excesiva,
lentitud en iniciar la deglución, sensación de
retención del alimento a nivel cervical,
aparición inmediata de iniciada la
deglución, regurgitación nasal, tos al deglutir
(eventualmente con sensación de ahogo),
degluciones repetidas, disfonía y disartria,
gorgoteo, pudiendo asociarse a otros
síntomas neurológicos.
2) La disfagia esofágica: sensación de
obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor
toráxico, regurgitación tardía.

12. 1) La disfagia funcional: en general es
variable, tanto con sólidos como con
líquidos, el tránsito de la comida puede
favorecerse mediante algunas maniobras
( degluciones repetidas y/o elevar los brazos)
y, en algunos casos, existe una clara
sensibilidad a alimentos fríos y calientes.
2) La disfagia mecánica: en cambio, es
persistente (y muchas veces progresiva), más
marcada con los sólidos, la comida
impactada lleva a regurgitación y no hay
relación con la temperatura de los alimentos.

14.  OTRAS CONDICIONES QUE SE ASOCIAN A
DISFAGIA OROFARÍNGEA:
 - Instrumentación de la vía aérea (disfagia
post intubación).
 - Traqueostomía.
 - El Reflujo gastroesofágico.

15.  La parte alta del tubo digestivo está
constituida por:
- Músculo estriado (labios, lengua, orofaringe,
EES y 5% superior de esófago).
- Músculo liso (50-60% distal de esófago y EEI)
- Zonas de transición con ambos tipos de
musculatura (35-40% de esófago superior).
 Por lo tanto, la disfagia orofaríngea funcional
se produce por una alteración en la vía que
controla la acción de la musculatura estriada
a este nivel.

16.  Patologías del sistema nervioso central
(Parkinson, accidente cerebrovascular,
esclerosis múltiple) pueden afectar, entre
otras áreas, al núcleo ambiguo.
 las enfermedades de motoneurona
(esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis
bulbar, polineuropatías) pueden impedir el
correcto funcionamiento de los pares
craneanos involucrados en la deglución (V,
VII, IX, X, XII).
 las alteraciones de la unión neuromuscular
(miastenia gravis), bloquean la placa motora.

17.  La patología muscular propiamente tal
(polimiositis, distrofia muscular), disminuyen
la fuerza y la coordinación del músculo
estriado.
 la disfagia por déficit sensitivos, en los que
falla la vía aferente que incluye a los pares
craneanos V, VII (por su rama sensitiva
cuerda del tímpano), IX y X. En este caso los
núcleos centrales quedan sin la información
que permita coordinar una respuesta
deglutoria oportuna con adecuada protección
de la vía aérea.

18.  Los objetivos de la evaluación de un paciente
portador de una disfagia orofaríngea son:
1) Evaluar la integridad funcional de la
deglución orofaríngea.
2) Identificar la presencia de causas
estructurales o mecánicas de disfagia.
3) Evaluar el riesgo de aspiración y la
seguridad de alimentar al paciente por vía
oral.
4) Determinar si el patrón de disfagia es
tratable y, de ser así, evaluar la eficacia de
los tratamientos.

19. a) Evaluación clínica de la disfagia: Exploración
clínica de las etapas pre-oral, oral y faríngea de
la deglución. Relaciona el riesgo de penetración
laríngea y aspiración con signos que se presentan
al deglutir líquidos en pequeños volúmenes,
como son la disfonía, voz húmeda, tos débil o
deglución enlentecida .
- Habitualmente es realizada por un fonoaudiólogo
y su sensibilidad aumenta al asociarla a una
saturometría continua de O2.
- No permite evaluar la presencia de aspiración
silenciosa, la que por definición es asintomática.
- Es un examen muy operador dependiente.

20. b) Videofluoroscopía (VFC):
- Exploración radiológica dinámica de la deglución
de bario en distintas consistencias y volúmenes.
- Permite estudiar en tiempo real las estructuras
que participan en las etapas de la deglución.
- Examen objetivo, altamente sensible,
considerado el gold standard en la disfagia.
- Limitaciones: exposición a radiación, la
capacidad del paciente de seguir órdenes
simples, el tiempo requerido en realizarse, no
replica las condiciones fisiológicas en que se
encuentra rutinariamente el paciente.

22. c) Evaluación endoscópica:
Nasofaringolaringoscopio flexible.
 Procedimiento portátil, seguro, bien tolerado,
ampliamente disponible y puede realizarse junto a
la cama del paciente. Duración aprox de 20 min.
 A diferencia de la VFC, permite evaluar la
presencia de secreciones faríngeas, lo que se
correlaciona con el riesgo de aspiración.
 El paciente es estudiado con diversas
consistencias de alimentos en volúmenes
progresivos para comprobar la presencia de
aspiración y para determinar el efecto de la fatiga
en la deglución.

25. d) Evaluación endoscópica con estudio sensorial:
 Determina la sensibilidad en la supraglotis e
hipofaringe: a través de un
nasofaringolaringoscopio flexible se emiten
pulsos de aire controlados que evocan el reflejo
aductor laríngeo (RAL).
 Permite determinar el umbral sensitivo faringe-
laríngeo (leve,moderado,severo).
 Ha mostrado una efectividad similar a la VF en
orientar el manejo de la disfagia, aportar
información pronóstica y minimizar la incidencia
de neumonías .

26.  e) Laboratorio de señales de la deglución: contiene:
 La electromiografía de superficie de la musculatura
submandibular suprahioídea , permite estudiar la fase
faríngea de la deglución.
 El control del ciclo respiratorio , que se mide a través de
una cánula nasal, permitiendo graficar el apnea fisiológica
durante la deglución faríngea así como detectar patrones
respiratorios aberrantes asociados.
 La auscultación cervical deglutoria: mediante un
micrófono permite detectar el momento preciso de la
deglución y determinar patrones de sonido normales y
patológicos.
 Es especialmente útil en los procesos de rehabilitación, al
aportar al paciente una instancia de biofeedback
(retroalimentación) para evaluar las alteraciones y sus
progresos con la terapia.

28.  Uno de los principales objetivos del estudio de la
disfagia es determinar la eficacia y seguridad de
la deglución, evaluando el riesgo de presentar
aspiración alimentaria.
 En pacientes aptos para alimentación por vía
oral, ésta puede ser total, parcial o terapéutica,
es decir con estricta supervisión y apoyo
fonoaudiológico.
 Por el contrario, los pacientes con alto riesgo de
aspiración debe ser dejados en régimen 0 por
boca, alimentándose a través de alimentación
parenteral o, más frecuentemente alimentación
enteral : sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal
o gastrostomía.

29. a) Cambios posturales: La posición más
fisiológica para deglutir es sentado en 90°.
b) Cambios en la consistencia de la dieta: El
paciente puede deglutir mejor con las
preparaciones más homogéneas y espesas .
c) Cambios en los volúmenes de los bolos:
Pacientes con una disfagia significativa
tolerarán en principio pequeñas cantidades
de alimento por vía oral, aumentándose los
volúmenes según la rehabilitación vaya
progresando.

30. d) La rehabilitación fonoaudiológica de la
deglución:
- Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y
consiste en ejercicios para mejorar motricidad
oral, faríngea y laríngea.
Se realiza deglución de saliva y estimulación
termal y con sabores. Se enseñan maniobras
que previenen la aspiración.
- Tratamiento directo: Con alimento, incluye
ejercicios motores orales, técnicas posturales
compensatorias, maniobras de deglución y
modificación de la dieta.

31. e) Medicación:
- Los medicamentos sialogogos (pilocarpina,
estimulación eléctrica, sustitutos salivales)
y anticolinérgicos (atropina, escopolamina)
permitirán regular el flujo salival.
- Para prevenir el reflujo gastroesofágico se
utilizan inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol y derivados).
- Farmacoterapia neurológica:
anticonvulsivantes, antiparkinsonianos,

32.  f) La terapia protésica : defectos dentales,
linguales, maxilares y palatinos pueden
compensarse en forma eficaz sin necesidad
de recurrir a complejas reconstrucciones
quirúrgicas.

33. - Cirugias paliativas de salvataje: En casos
severos de disfagia orofaríngea, con
aspiración inmanejable y neumopatías a
repetición: traqueostomía asociada a una
desfuncionalización laríngea (sutura de
cuerdas vocales) o a una separación
laringotraqueal.

34. - Cirugías que apoyan el proceso de
rehabilitación. Se clasifican en:
a) Técnicas que controlan la insuficiencia
velo-faríngea: La palatopexia: Indicada para
evitar el reflujo faringe-nasal en pacientes
con paladar parético y consiste en fijar la
mitad afectada del paladar blando a la pared
posterior faríngea.

35.  b) Técnicas que previenen la aspiración: En
casos de parálisis laríngea con cuerda vocal
fija , se puede cerrar el hiatus glótico y
prevenir la aspiración mediante una
inyección cordal o una tiroplastía de
medialización.
La suspensión laríngea es otro
procedimiento que al elevar y adelantar la
laringe la deja menos expuesta a una
aspiración.

36.  c) Permeabilización del EES (o esfínter
cricofaríngeo): En pacientes que sufren una
hipertonía persistente el EES, éste puede ser
permeabilizado mediante diferentes
técnicas: dilatación mecánica, miotomía del
esfínter cricofaríngeo e inyección de toxina
botulínica.

38.  NEUMONIA ASPIRATIVA.
 LARINGOESPASMO.
 NEUMONITIS QUÍMICA.
 DESNUTRICIÓN CRÓNICA.
 DEPRESIÓN-AISLAMIENTO SOCIAL.

39. DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO
MEDICO GASTROENTEROLOGO
CLÍNICA SAN PABLO-SURCO.