Enfermedad Tromboembólica (TVP y TEP)

1. ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA
Dr. Alejandro Paredes C.
Cardiólogo Unidad Coronaria
Hospital Clínico UC
2013

2. OBJETIVOS
 Reconocer factores de riesgo de tromboembolismo
venoso (TEV).
 Utilizar algoritmos de diagnóstico precoz de TEV.
 Estratificar pacientes con TEP.
 Elegir la mejor terapia para evitar secuelas y
recurrencias.

3. EPIDEMIOLOGÍA
 Tercera causa de muerte cardiovascular.
1.
IAM
2.
ACV
3.
TEP
 Mortalidad TEP a los 90 días  15%
 Supera a la mortalidad por IAM!!!
 TEV: 1,5/1000
 TVP : TEP  2:1
 Incidencia aumenta con la edad.

4. FACTORES DE RIESGO
 La mayoría de TEV ocurren por una combinación de
factores:
 Estilo de vida
 Trombofilia heredada
 Desórdenes de injuria, estasia o hipercoagulabilidad
adquirida.

5. FACTORES DE RIESGO: ESTILO DE VIDA
 Tabaco
 Obesidad
 Dieta
 Estrés

6. FACTORES DE RIESGO: TROMBOFILIA
HEREDADA
 Factor V de Leiden (+ frecuente)
 Mutación del gen de la protrombina 20210
 Deficiencia de Proteína C, proteína S o antitrombina
(peor pronóstico)
 Historia familiar de TEV

7. FACTORES DE RIESGO: ADQUIRIDO
 Edad avanzada
 Cáncer
 Embarazo, ACO, THR
 Enfermedad
ateroesclerótica (DM,
HTA, DLP)
 Inflamación crónica
(vasculitis, EII)
 Enfermedad médica
crónica (IC, EPOC, ERC)
 Inmvovilidad
 Trauma, cirugía u
hospitalización reciente.
 Antecedente personal de
TEV
 Infección Aguda
 SAAF
 Viajes prolongados
 Cables o catéteres
endocavitarios

10. DIAGNÓSTICO DE TEP: PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas
 Masivo:
 Disnea severa
 Cianosis (11%)
 Síncope (19%)
 Periférico:
Signos
 Taquipnea (70%)
 Taquicardia (26%)
 Fiebre (7%)
 VD palpable
 Tos (20%)
 Soplo de IT
 Dolor pleurítico (52%)
 P2 acentuado
 Hemoptisis (11%)
 Signos de TVP (15%)

11. DIAGNÓSTICO DE TEP:
CRITERIOS DE WELLS SIMPLIFICADOS
> 1 punto
Probabilidad alta
≤ 1 punto
Probabilidad noalta
Puntos
Síntomas o signos de TVP
1
Un diagnóstico alternativo es
menos probable que un TEP
1
FC > 100 lpm
1
Inmovilización o cirugía < 4
semanas
1
TVP o TEP previo
1
Hemoptisis
1
Cáncer tratado los últmos 6 meses
o metástasis
1

12. DIAGNÓSTICO DE TEP: ECG

13. DIAGNÓSTICO DE TEP: DDD
 Útil en paciente ambulatorio o SU, sin comorbilidades,
con probabilidad no alta de TEP.
 ELISA sensibilidad 95%, especificidad 40%
 No utilizar en pacientes hospitalizados:
 Niveles elevados 1 semana post cirugía
 Niveles elevados en IAM, sepsis, cáncer y enfermedades
agudas.

14. DIAGNÓSTICO DE TEP: IMÁGENES
 Rx de Tórax:
 Diagnóstico diferencial
 Siempre sospechar TEP con Rx normal y disnea o
hipoxemia
 Signos infrecuentes: oligohemia, imágen en cuña
 Cintigrafía VQ
 Insuficiencia Renal
 Anafilaxia a medio de contraste
 Embarazo

15. DIAGNÓSTICO DE TEP: ANGIOTAC
 Método de elección
 Permite confirmar o
descartar TEP
 Sensibilidad 83%
 Especificidad 96%
 Valor predictivo negativo
99% (probabilidad clínica
baja)
 Utilidad pronóstico:
afección del VD

16. DIAGNÓSTICO DE TEP: ANGIOTAC
 Al revisar el examen preguntarse:
 ¿Qué tipo de TAC utilizado (single slice o multi slice) y resolución?
 ¿Fue adecuada la técnica de inyección del medio de contraste?
 ¿Se utilizó un protocolo específico de TEP o disección aórtica?
 ¿Se obtuvieron imágenes de la región pélvica y EEII?

17. DIAGNÓSTICO DE TEP: ANGIOTAC
 Al revisar el examen buscar:
 Tamaño, locaclización y extensión del trombo
 Dg diferencial: neumonia, atelectasia, derrame, etc.
 Dilatación de AP
 Dilatación del VD
 Desviación el tabique IV a izquierda
 Temporalidad del trombo: agudo, subagudo, crónico
 Localización de trombo: EESS, EEII, pelvis
 Tumores o nódulos pulmonares

19. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP
 Estratificación con fin pronóstico y manejo.
TEP Masivo
Obstrucción de
½ vasculatura
Compromiso
HDN
Síncope
Cianois central
TEP
Submasivo
Obstrucción 1/3 Sin compromiso
vasculatura
HDN
Signos de
dilatación y/o
disfunción VD
TEP pequeño o
moderado
< 1/3
vasculatura
Sin compromiso
HDN ni afección
del VD

20. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP
 Presentación clínica y examen físico
 ECG
 Biomarcadores cardíacos
 Ecocardiograma
 AngioTAC Tórax

21. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP
 Biomarcadores cardíacos:
 Asociado a disfunción del VD
 Identifican pacientes con TEP submasivo
 Troponina
 BNP
 H-FABP

22. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP
 AngioTAC Tórax:
 Detección de dilatación del VD identifica pacientes con mayor
mortalidad a 30 días.
 Diámetro VD/Diámetro VI > 0.9

23. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP
 Ecocardiograma: Examen de elección para detectar
disfunción VD y estratificar a pacientes al grupo de TEP
submasivo.
 Dilatación, disfunción e hipokinesia del VD
 Aplanamiento o movimiento paradojal del septum IV
 E/A transmitral < 1
 Insuficiencia tricuspídea y detección de HTP
 VCI no colapsable
 Signo de McConnel: hipokinesia de la pared libre del VD sin
affección apical.

25. MANEJO DE TEP
 Anticoagulación
 Terapia avanzada
 Fibrinolisis sistémica
 Embolectomía facilitada por catéter
 Emolectomía quirúrgica
 Filtro de vena cava inferior

26.  Es el eje de la terapia independiente del uso de
terapias avanzadas.
 Anticoagulación rápida con medicamentos
parenterales (al menos 5 días):
 Heparina no fraccionada*
 HBPM
 Fondaparinux
 Traslape a TACO

30. MANEJO DE TEP: FIBRINOLISIS SISTÉMICA
Mejoría
Hemodinámica
precoz
24 hrs: PAPm,
Oxigenación,
Perfusión
pulmonar,
función VD
Mayor riesgo
de hemorragia
mayor
Sin evidencia sólida de mejoría en mortalidad, ni de prevención de
recurrencia o de reducción del trombo residual.
En pacientes con mayor riesgo de mortalidad, el beneficio de majoría
hemodinámica precoz puede superar el riesgo de hemorragia.

31. MORTALIDAD FIBRINOLISIS SISTÉMICA
 5% fallece por el TEP inicial o un segundo TEP
dentro de los primeros 7 días.
 El riesgo de muerte varía según la presentación
clínica.
 PCR: 70% mortalidad (1% del total)
 Shock con soporte vasoactivo: 30% mortalidad (5% del
total)
 Pacientes sin hipotensión: 2% mortalidad

32. MANEJO DE TEP: FIBRINOLISIS SISTÉMICA

34. FIBRINOLISIS SISTÉMICA
 Indicado en pacientes con TEP Masivo o Submasivo con
disfunción VD severa.
 FDA tPA 100mg en 2hrs
 Heparina no fraccionada debe infundirse
simultáneamente.
 92% son respondedores a trombolisis de acuerdo con
mejoría clínica y ecocardiográfica dentro de las primeras
36hrs.
 Mayor beneficio cuando se inicia en las primeras 48 hrs
desde el inicio de los síntomas.
 Sigue siendo útil hasta 6-14 días del inicio de síntomas.

35. FIBRINOLISIS SISTÉMICA
1. Iniciar bolo Heparina ev al momento de la sospecha de
TEP masivo.
2. Iniciar infusión contínua de heparina no fraccionada
para TTPA 80s.
3. Resucitación con volumen 500 – 1000ml.
4. El exceso de volemización empeora la falla ventricular
derecha.
5. Bajo umbral para vasopresores e inótropos.
6. Evaluar riesgo de hemorragia con trombolisis.
7. En caso de riesgo elevado de hemorragia, considerar
filtro VCI, embolectomía por catéter o embolectomía
quirúrgica.
8. No usar la combinación de trombolisis + filtro VCI
(hemorragia de pared VCI)

36. EMBOLECTOMÍA FACILITADA POR CATÉTER
 No hay estudios
randomizados.
 Estudios retrospectivos <
30 pacientes.
 Fragmentación mecánica con




catéter de arteria pulmonar
Pulverización del trombo con
rotating basket catheter
Trombectomía percutánea
reolítica
Embolectomía rotacional con
pigtail
Trombolisis
farmacomecánica

37. EMBOLECTOMÍA QUIRÚRGICA
 No existen estudios randomizados.
 Requiere circulación extracorpórea.

38. FILTRO DE VCI
 Considerar su uso en caso de TEP masivo o
submasivo cuando trombolisis o embolectomía
están indicados, pero con riesgo elevado de
hemorragia o no disponibles.
 Indicado en pacientes cuando la anticoagulación
está contraindicada.
 Disminuye el riesgo de TEP recurrente, pero
aumenta el riesgo de TVP.

39. DURACIÓN DEL TACO

40. 1. TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular.
2. TEV tiene comparte FR y fisiopatología similar a
ateroesclerosis.
3. Algoritmos permiten relaizar el diagnóstico de
forma rápida y costo-efectiva.
4. Estratificación de riesgo es vital para definir la
terapia.
5. Trombolisis en pacientes con TEP Masivo o
Submasivo cuando su beneficio supera el riesgo de
hemorragia.
6. El tiempo de tratamiento varía según el riesgo de
recurrencia.

41. ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA
Dr. Alejandro Paredes C.
Cardiólogo Unidad Coronaria
Hospital Clínico UC
2013