2. Epidemiología
• Incidencia anual : 13% lactantes menores de un año
• Máxima incidencia entre los 2 y 6 meses de vida
• Predominio estacional (Noviembre a marzo)
• Tasa de ingresos : 2 a 5% y aumentando
• Motivo mas frecuente de hospitalización en lactantes
• Duración media de la hospitalización : 3 días
Genera una demanda asistencial muy importante con enorme impacto en el
consumo de recursos sanitarios
3. Definición:
“Primer episodio de dificultad respiratoria con sibilantes precedido
de cuadro catarral de vías altas que afecta a niños menores de 24
meses presumiblemente inducido por virus”
Características terapeúticas:
• Tratamientos de eficacia limitada.
• Utilización indiscriminada de múltiples tratamientos cuya eficacia no
está demostrada.
• Gran heterogeneicidad de tratamientos en la práctica clínica a pesar
del consenso existente.
4. Etiología VÍRICA:
• Forma epidémica (estacional) : VRS
• Forma esporádica: rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza...
Clínica : Cuadro catarral previo de 2-3 días de evolución.
• Tos, dificultad respiratoria progresiva y rechazo alimentación con/sin fiebre.
En lactantes pequeños crisis de apnea.
Exploración : taquipnea, tiraje sub, intercostal +/- supraesternal.
• ACP : espiración alargada, sibilantes o subcrepitantes (puede ser asimétrica).
5. Diagnóstico : CLÍNICO
• Detección de VRS en aspirado de secreciones nasales.
NO INDICADO de forma general.
En pacientes hospitalizados a efectos de aislamiento y prevención de la
transmisión nosocomial.
• Rx tórax : Hiperinsuflación +/- atelectasias (25% de pacientes
ingresados).
NO INDICADA salvo sospecha clínica de complicaciones.
6.
7.
8.
9. Curso Clínico
• Enfermedad autolimitada
• Duración media de 3 a 7 días
Puede alargarse varias semanas dependiendo de la edad, severidad
de la enfermedad y existencia de otros factores de riesgo
• Precisa evaluaciones periódicas
Complicaciones
• Apnea. Sobre todo en prematuros.
• Insuficiencia respiratoria.
• Infecciones bacterianas secundarias muy infrecuentes.
Neumonía en 0.9 %
10. Factores de riesgo de enfermedad grave
• Edad menor de 12 semanas (mayor riesgo a menor edad)
• Antecedentes personales de: cardiopatía, broncopatía crónica (DBP, FQ),
inmunodeficiencia, prematuridad (<32 semanas), S. Down o enfermedad
neuromuscular.
• Episodios de apnea (mas frecuentes en prematuros y menores de un mes)
• Tiempo de evolución < 72 horas
• Tabaquismo en el entorno
• No Lactancia materna
• Mayor número de hermanos o asistencia a guardería
• Hacinamiento, pobreza o madres jóvenes
11. Valoración de la gravedad
• Valoración de la severidad del distres respiratorio .
* Se recomienda determinación de Sa02 en la valoración inicial de los
pacientes.
* Se recomienda desobstrucción de la vía aérea superior antes de valorar
la gravedad del paciente.
• Valoración del estado de hidratación.
• Valoración de episodios de irritabilidad, letargia o apnea.
12. Valoración de la gravedad: Wood-Downes Ferres
Leve: 1-3 puntos Moderada: 4-7 puntos Grave: 8-14 puntos
0 1 2 3
Sibilantes No Final Toda la Inspiratorias
espiración espiración y espiratorias
Tiraje No Subcostal Supraclavic Supraesternal
e inter ular y aleteo
Entrada Buena Regular Muy Tórax silente
de aire Simétrica disminuida
Cianosis No Si
FR < 30 31-45 46-60 > 60
FC < 120 > 120
13. Escala del hospital Sant Joan de Deu
Leve: 0 a 5 puntos Moderada: 6 a 10 puntos Grave: 11 a 16 puntos
0 1 2 3
Sibilantes No Final espiración Inspiratorias y
espiratorias
Tiraje No Subcostal e Supraclavicular y Supraesternal
inter aleteo
Entrada de aire Buena Regular Asimétrica Muy disminuida
Simétrica
Sa02 >= 95% 91 a 94% <= 90%
FR <3 meses < 40 40-59 60-70 >70
3-12 meses < 30 30-49 50-60 60
12-24 meses
< 30 30-39 40-50 50
FC < 1 año < 130 130-149 150-170 170
1-2 años < 110 110-120 120-140 140
14. BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO AMBULATORIO
• Informar sobre la evolución del proceso y normas de observación domiciliaria
• Valoraciones seriadas dependiendo de la edad y momento evolutivo
Medidas de soporte:
• Asegurar aporte hídrico adecuado. Recomendar LM o fraccionar las tomas.
• Posición semiincorporada (elevar la cabeza 30º).
• Evitar tabaquismo pasivo.
• Aspiración de secreciones si presenta obstrucción de la vía aérea superior,
especialmente previo a las tomas, el sueño o el tratamiento inhalado.
15. BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO AMBULATORIO
Tratamiento farmacológico (formas moderadas): Broncodilatadores
• Aerosoles de salbutamol. De elección para tratamiento ambulatorio
(4 a 6 puffs con cámara espaciadora, separados un minuto, cada 4-6 horas)
* Valorar individualmente según respuesta a prueba terapeútica controlada.
* Valorar una hora después de administrado.
* Continuar el tratamiento únicamente si se comprueba mejoría clínica objetiva.
17. BRONQUIOLITIS: CRITERIOS DE INGRESO
• Edad menor de 6 semanas. A valorar en menores de 12 semanas.
• Niños de riesgo: prematuros, cardiópatas, Enf. Pulmonar crónica o
inmunodeficiencias. Valorar en S. de Down o enf. neuromuscular.
• Bronquiolitis moderado-graves : Dificultad respiratoria importante (Wood-
downes >8), FR > 60-70 o necesidad de oxígeno (SaO2 <92%).
• Rechazo de la alimentación (<50% ingesta habitual en las últimas 24
horas).
• Episodios de apnea, aspecto tóxico o letargia.
18. BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Medidas de soporte:
• Asegurar aporte hídrico adecuado: SNG, SOG o fluidos IV dependiendo de la
situación clínica
• Posición semiincorporada (elevar la cabeza 30º).
• Alivio de la congestión nasal : suero salino +/- aspiración suave
• Monitorización continua de FC, FR y Sa02
• Soporte respiratorio si lo precisa.
19. BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Soporte respiratorio:
• Administración de oxígeno con campana, mascarilla o cánula nasal.
Si Sa02 < 92%
¿Sa02 92-94?
• Cánula nasal de alto flujo (7-8 l/mi). Además de suministrar gas caliente y
húmedo proporciona cierto nivel de presión positiva continua en la vía aérea.
Bien tolerada.
Disminuye la FR y mejora la ventilación.
• CPAP nasal. No está claro el momento de iniciarla.
Considerarla en niños con moderado/severa dificultad respiratoria o apneas.
Pocos efectos secundarios.
A menudo mal tolerada en lactantes.
• Intubación y ventilación mecánica:
Episodios de apnea
Deterioro del trabajo respiratorio con riesgo de quedar exhausto
Imposibilidad de mantener Sa02 >92% con oxígeno suplementario
Fallo respiratorio agudo: Pa02 < 50 mmHg con Fi02 > 0.5 y PC02 > 55 mmHg
20. BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Terapia farmacológica : Broncodilatadores
• Aerosoles de salbutamol : 0.02-0-03 cc/kg en 3 ml de salino normal
cada 4-6 horas.
• Aerosoles de adrenalina 1/1000 : 0.5 cc/kg en 3 ml de salino normal
¿Frecuencia? cada 4-6 horas.
Eficacia no bien evaluada. Parece ligeramente superior al salbutamol.
No recomendado de forma general.
En pacientes ingresados.
* Se valora individualmente la respuesta una hora después de administrado.
* Si no existe mejoría con salbutamol se prueba la adrenalina.
* Continuar el tratamiento únicamente si se comprueba mejoría clínica objetiva.
21. BRONQUIOLITIS : Otra posibilidad terapeútica
Aerosoles de suero salino hipertónico al 3% +/- broncodilatadores : 2- 4 ml.
¿frecuencia? Cada 4-6-8 horas.
Parece superior al suero fisiológico.
Se ha mostrado útil en reducir la estancia hospitalaria.
Solo una de las guías consultadas lo recomienda.
No efectos secundarios.
* Propuesta de utilización en lugar del SF si se administran broncodilatadores
Solo cada 4-6-8 horas si se demuestra ineficacia de los broncodilatadores
Mecanismos de acción:
Hidratación de la superfice líquida de la vía aérea
El aumento de osmolaridad ASL parece aumentar los mediadores que mejoran la actividad
mucociliar
Absorve agua de la mucosa y submucosa pudiendo disminuir el edema submucoso
Induce la tos con el consiguiente aclaramiento de moco
22. BRONQUIOLITIS : ¿Otras posibilidades terapeúticas?
• Heliox (Mezcla de 70-80% de helio y 20-30% de oxígeno).
No resultados concluyentes. En pacientes ingresados.
Poco riesgo.
Como fuente de nebulización podría mejorar la cantidad de fármaco que
penetra distalmente y su distribución.
• Dnasa recombinante nebulizada .
No se ha comprobado beneficio alguno. No se recomienda.
• Surfactante.
En pacientes que requieren intubación.
Evidencia insuficiente.
• Ribavirina.
Unicamente en pacientes inmunodeprimidos graves.
23. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI PEDIATRICA
• Episodios de apnea
• Deterioro del trabajo respiratorio con riesgo de quedar exhausto
• Imposibilidad de mantener Sa02 >92% con oxígeno suplementario
• Fallo respiratorio agudo: Pa02 < 50 mmHg con Fi02 > 0.5 y PC02 > 55 mmHg
24. BRONQUIOLITIS: CRITERIOS DE ALTA
• Adecuada ingesta oral (>75% de la ingesta habitual).
• Mantiene Sa02 >94% con aire ambiente. Mantener monitorización
8 - 12 horas para asegurar estabilidad clínica antes del alta .
• Frecuencia respiratoria menor de 70 resp/mi
• Capacidad familiar para el cuidado del niño
25. BRONQUIOLITIS : LÍNEAS DE INVESTIGACION FUTURA
• Niveles de Sa02 seguros para la toma de decisión de administración de oxígeno
suplementario.
• Estudios sobre clínica, evolución y respuesta al tratamiento en función de las
distintas etiologías virales.
• Estudios sobre técnicas de fisioterapia diferentes de la vibración-percusión.
• Estudios sobre la utilización de ventilación no invasiva en todas sus modalidades.
• Estudios en fase III : nuevos anticuerpos monoclonales (Motavizumab) con mayor
potencia neutralizante.
• Desarrollo mediante ingeniería genética de vacunas unidas a vectores.
