SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 45
Instituto Politécnico Nacional
 Escuela Superior de Medicina




Equipo:
Gómez Barrera Isaías
Montañez Barragan Alejandra
Padilla Muñiz Elizabeth
• Bisagra sinovial
• Localización:
     • Extremo distal de la tibia y el
       peroné
     • Parte superior del astrágalo
Superficie articular
• Mortaja tibioperonéa
• Tróclea astragalina
• Mayor agarre     • Relativamente
  – Tróclea mas      inestable
    ancha
                     – Tróclea más
  – Ligamento          estrecha
    tibioperonéo
    interóseo,
    ligamento
    tibioperonéo
    anterior y
    posterior.
Membrana
    Cápsula articular                            Sinovial
                                                 • Laxa y recubre
• Delgada por adelante y detrás
                                                   cápsula
• Fuerte sostén por los lados
                                                 Cavidad sinovial
• Inserción:
                                                 • Se extiende
   – Borde de superficies articulares de tibia
     y maléolos                                    hacia arriba
   – Astrágalo.                                    entre la tibia y
                                                   el peroné
                                                 • Ligamento
                                                   interóseo
Ligamentos
Cara lateral                       Cara medial
Ligamento colateral                Ligamento medial (L.
                                   DELTOIDEO)
•   L. Astragaloperoneo anterior   •   Tibionavicular
•   L. Astragloperoneo posterior   •   Tibiocalcànea
•   L. Calcaneoperonéo             •   Tibioastragalina anterior
                                   •   Tibioastragalina posterior
• Movimientos:
  – Dorsiflexión
  – Flexión plantar


• Vascularización
  – Ramas maleolares


• Inervación
  – Rama de N. tibial y peronéo profundo
Generalidades
• Son la segunda causa de patología traumática
  en tobillo, por debajo del esguince.
• Se presenta predominantemente entre la 3 y 5
  década de la vida ( etapa del hombre
  productivo).
• De mayor frecuencia en el sexo masculino.


                           FR
               Reducción de masa muscular
                      Osteoporosis
                   Actividad deportiva
MECANISMO DE LESIÓN
La función de la mortaja del
tobillo se ve amenazada
cuando los maléolos se
fracturan o los ligamentos
tibioperoneos se rompen.


La posición del pie es importante debido a que permite
deducir cuales de las estructuras se encontraban
tensas y cuales relajadas durante el trauma.
ROTACIÓN EXTERNA DEL
ASTRAGALO

1.- Existe una fuerza rotatoria
aplicada en la región medial del pie
que se transmite al astrágalo.
2.- El eje de movimiento de la
articulación subastragalina es
oblicuo. Hay una inversión del
talón.

ADUCCIÓN DEL ASTRÁGALO

Cuando la parte lateral del pie
en inversión choca con fuerza
contra el suelo.
Al aplicar una fuerza sobre
la región medial del talón y
el pie, el astrágalo tiende a
la abducción . Movimiento
de eversión.



 Lesiones producidas
 por fuerzas
 adicionales
 transmitidas a la
 región posterior de la
 superficie articular
 inferior de la tibia.
LESIONES POR
COMPRESIÓN:
Caídas de altura
Desaceleración rápida en
accidentes de coche.
CLASIFICACIÓN
• Pueden describirse por el mecanismo de producción,
  si ha sido por rotación o por sobrecarga axial.
• La diferencia es importante porque el tratamiento,
  pronostico y la probabilidad de complicaciones al
  tratamiento son distintas.

                       Danis-Weber: Se basa
                       fundamentalmente en         POTT
Lauge-Hansen: asocia   las características de la   Ashurts y Bromer
patrones de fractura   fractura del maléolo        AO
con mecanismo de       peroneo, - nivel, grado
lesión.                de desplazamiento,
                       orientación de la
                       superficie de fractura.
Lauge-Hansen
SUPINACIÓN
 ADUCCIÓN    1- Efecto global es la aducción del astrágalo
             en la mortaja. Si las fuerzas son escasas se
             produce una rotura parcial del ligamento
             lateral, si es mas intensa, será una rotura
             completa de los tres fascículos.




                                     2- Se provoca una
                                     fractura oblicua
                                     alta vertical. (A)
                                     Fractura por
                                     compresión del
                                     ángulo con
                                     impactación de la
                                     superficie
                                     articular. (B).
SUPINACIÓN    Estadios:
               1.-Rotura del ligamento
CON ROTACIÓN   tibioperoneo anterior.
   EXTERNA     2.-Fractura oblicua o espiroidea
  ROTACIÓN     del peroné
               3.-Ruprua de ligamento
               tibioperoneo posterior con o sin
               ruptura del maleolo posterior.
               4.- Ruptura del ligamento
               deltoideo con o sin fractura del
               maléolo tibial.
PRONACIÓN
  ABDUCCIÓN
Estadios:
1.- Ruptura del ligamento
deltoideo.
2.- Ruptura del ligamento
tibioperoneo anterior y/o
posterior.
3.- Fractura del peroné a
nivel de la sindesmosis,
puede haber conminución.
PRONACIÓN ROTACIÓN
          EXTERNA
Estadios:
1.- Fractura oblicua del maléolo medial
o rompe el ligamento deltoideo.
2.- El ligamento tibioperoneo anterior
se ve sometido a tensión lo cual
provoca un arrancamiento de su
inserción tibial (fractura de TILLAUX).
3.- Fracrua oblicua espiroidea del
peroné por encima de la sindesmosis.
4.- Ruprura del ligamento tibioperoneo
posterior o arrancamiento en su
inserción ósea, se rasga la membrana
interósea ( fractura-luxación de
DUPUYTREN)
Danis-Weber
A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo
de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del
maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante.

B: corresponde a una fractura espiroidea del peroné, a nivel
de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura por
arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento
deltoídeo.

C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la
fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3
medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné
(fractura de Maisonneuve).
Clasificación AO
Modificación de la clasificación de Weber, en la cual los tipos A, B y C se
subdividen en base a la presencia de lesión medial o posterior.

El mecanismo de lesión es por inversión forzada del tobillo, lo que
condiciona una fractura transversal del peroné por avulsión localizada a
nivel de la articulación del tobillo

     TIPO                     1                   2                3
                   Lesión infrasindesmal     Lesión        Lesión
                   aislada.                  infrasindes   infrasindesmal
                   • Ruptura de              mal con       con fractura
                      ligamento colateral    fractuRa de   posteromedial.
       A              lateral.               maleolo
                   • Avulsión de la punta    tibial.
                      del maleolo lateral.
                   • Fractura transversal
                      del maleolo lateral
Clasificación AO
El mecanismo de lesión es por
rotación externa y eversión.
TIPO            1                     2                      3
        Fractura            Fractura transindesmal    Fractura
        transindesmal del   del peroné con lesión     transindesmal del
        peroné.             medial.                   peroné con
        • Simple.           • Simple con ruptura      lesión medial.
  B     • Simple con           del ligamento          Fractura del
           ruptura de la       deltoideo.             maléolo medial.
           sindesmosis      • Simple con fractura
           anterior.           del maléolo medial y
        • Multifragmentad      ruptura de la
           a.                  sindesmosis
                               anterior.
                            • Multifragmentada.
Clasificación AO
Existe una fractura diafisaria del peroné entre la
sindesmosis y la cabeza del mismo
TIPO            1                     2                     3
       Lesión                 Lesiión              Lesopm
       suprasindesmal, con    suprasindesmal,      suprasindesmal,
       fractura simple de     con fractura         lesión proximal del
       diáfisis de peroné.    multifragmentada     peroné.
       • Con ruptura del      de la diáfisis del   • Sin acortamiento,
          ligamento           peroné.                 sin lesión de
 C        colateral medial.                           Volkmann.
       • Fractura del                              • Con acortamiento
          maléolo medial.                             sin lesión de
       • Con fractura del                             Volkmann.
          maléolo medial y                         • Con lesiones
          lesión de                                   mediales y de
          Volkmann.                                   Volkmann.
A: Rx AP con fractura del maléolo externo
   y B: Fractura del maléolo interno.          C2.1 (Multifragmentaria) Con
                                               ruptura del ligamento colateral
                                               medial




Fractura de peroné transindesmal, con
lesión medial y fractura de la escotadura
posterolateral. B3.1
C2.2 (Multifragmentaria) Con fractura
del maléolo medial
DIAGNÓSTICO

                 HISTORIA CLÍNICA

• Cómo, cuándo y dónde ocurrió la lesión:
El mecanismo de producción de la lesión da una idea de
   la dirección y de la magnitud de la fuerza que ha
   actuado sobre el tobillo (escaleras, se torció +
   chasquido).
El lugar de la lesión informa sobre la posible
   contaminación en una fractura abierta
El tiempo transcurrido desde la lesión permite valorar la
   posibilidad de tx ortopédico o quirúrgico y la
   necesidad de una cirugía urgente o no.
DIAGNÓSTICO


• Estado previo de la extremidad afectada:
Hay que investigar los antecedentes de fracturas, esguinces de
   repetición que sugieren inestabilidad y alteraciones
   neurológicas (secuelas de accidentes vasculares, neuropatía
   periférica), el estado de la piel ( insuficiencia venosa, úlceras)
Alteran el tipo de tratamiento
DIAGNÓSTICO

• Estado general del paciente:
A veces las enfermedades sistémicas condicionan el tratamiento
   de las fracturas del tobillo.
Los planes de rehabilitación son distintos si existen ciertas
   patologías de base
DIAGNÓSTICO

                 EXPLORACIÓN FÍSICA

• Signos externos de la lesión:
Estado del tobillo: equimosis, edema
Palpación de pulso pedio dorsal y tibial posterior
Llenado capilar distal
Dolor a la palpación
Temperatura
Determinar la sensibilidad del pie: el dorso del pie (peroneo
   profundo), borde lateral del pie (sural) y parte superior
   del pie (tibial posterior)
-Comparar con otro pie
DIAGNÓSTICO

• EDEMA:
Localización y distribución del edema y la equimosis:
1. Tumefacción difusa por delante del maléolo lateral en
     muchas lesiones del tobillo
2. Edema en forma de huevo sobre el maléolo lateral poco
     tiempo después de una rotura completa del ligamento
     lateral o una fractura del maléolo lateral (signo de Mc
     Kenzie)
3. Edema y equimosis extensos en numerosas fracturas
     trimaleolares y por compresión.
* El edema y la equimosis en ambos lados del tobillo son
     indicativos de lesión inestable
• DEFORMIDAD:
1. Rotación externa del pie en relación a la
    pierna. Si el maléolo medial esta fracturado y
    desplazado en dirección lateral, el extremo
    distal de la tibia puede ser prominente bajo la
    piel
2. Desplazamiento posterior del pie.
Un hallazgo común en las fracturas maleolares
    posteriores. Se asocia a lesiones inestables de
    tobillo.
DIAGNÓSTICO

          DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

1. Realizar toma de radiografías en AP y lateral
2. La proyección de la mortaja o proyección de Cobb (
   anteroposterior con rotación interna de 15º)
3. Realizar mediciones radiológicas y clasificación de la fractura
4. TAC en fractura conminuta, de compresión o con trazo intra-
   articular.
5. RMN en duda diagnóstica o en pacientes con politrauma
6. Angiografía en caso de sospecha de lesión AV o politrauma
DIAGNÓSTICO
MEDICIONES
     RADIOGRÁFICAS

   Superposición tibioperonea:
Trazar una línea sobre el borde medial de la figura del peroné
   y otra sobre el borde lateral de la tibia.
La sobreposición de los huesos debe medir más de 10mm
   (1cm).
Si es menor, sospechar lesión de sindesmosis.
DIAGNÓSTICO
Alineación de Sindesmosis:
En la proyección de mortaja, trazar una línea en el borde
   lateral de la tibia que coincida con el borde lateral del
   astrágalo. Cualquier pérdida de relación nos habla de
   lesión de sindesmosis.
DIAGNÓSTICO

Ángulo astrágalo-tibial:
Trazar una línea paralela a la superficie articular tibial y
   otra línea que una los puntos distales de ambos
   maléolos
Hacia la porción medial medir el ángulo formado por
   ambas líneas; su valor va de 8-15
Si es menor, hablamos de fractura por compresión sea
   tibial o de peroné.
TRATAMIENTO
                      Colocar tobillo
                       en posición
                        fisiológica
                         tolerable
  Inmovilización                              Uso de
externa: Vendajae,                         analgésicos
    Férula, Yeso                        antiinflamatorios
                                         no esteroideos



                           Tx
                       conservador
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Fractura de tobillo
Fractura de tobillo
TRATAMIENTO DE
REHABILITACIÓN
Fractura de tobillo
Fractura de tobillo
Fractura de tobillo
Bibliografía

• Guía de referencia rápida. Gobierno Federal. Tratamiento de la
   Fractura de Tobillo en el adulto. IMSS-493-11.
   http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documen
   ts/493GRR.pdf
• Roald Bahr, Sverre Maehlum. Lesiones deportivas: diagnóstico,
   tratamiento y rehabilitación. Ed. Médica Panamericana, 2007.
   409-419
• Mora Pérez Pilar, Navarrete López Juan. Las fracturas de tobillo
   en el medio laboral. Instituto de Formación continua.
   Universidad Barcelona. Pp.1-79.
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/7021/1/FRACTURA
   S%20DE%20TOBILLO%20EN%20EL%20MEDIO%20LABORAL.p
   df

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Fracturas de femur proximal
Fracturas de  femur  proximalFracturas de  femur  proximal
Fracturas de femur proximal
 
Fracturas De Tobillo
Fracturas  De TobilloFracturas  De Tobillo
Fracturas De Tobillo
 
Coxartrosis
CoxartrosisCoxartrosis
Coxartrosis
 
Fracturas del pilón tibial
Fracturas del pilón tibialFracturas del pilón tibial
Fracturas del pilón tibial
 
Fractura rotula y fx platillos tibiales
Fractura rotula y fx platillos tibiales Fractura rotula y fx platillos tibiales
Fractura rotula y fx platillos tibiales
 
Fracturas del pie
Fracturas del pieFracturas del pie
Fracturas del pie
 
Fracturas del mediopie y luxofractura de Lisfranc
Fracturas del mediopie y luxofractura de LisfrancFracturas del mediopie y luxofractura de Lisfranc
Fracturas del mediopie y luxofractura de Lisfranc
 
Luxación de la articulación coxofemoral
Luxación de la articulación coxofemoralLuxación de la articulación coxofemoral
Luxación de la articulación coxofemoral
 
Mediciones Radiográficas de Tobillo
Mediciones Radiográficas de TobilloMediciones Radiográficas de Tobillo
Mediciones Radiográficas de Tobillo
 
10 luxaciones del codo
10  luxaciones del codo10  luxaciones del codo
10 luxaciones del codo
 
03 hombro-luxaciones-upap
03 hombro-luxaciones-upap03 hombro-luxaciones-upap
03 hombro-luxaciones-upap
 
Fractura de cadera
Fractura de cadera Fractura de cadera
Fractura de cadera
 
Fractura de astragalo
Fractura de astragaloFractura de astragalo
Fractura de astragalo
 
Fracturas de tibia y perone
Fracturas de tibia y peroneFracturas de tibia y perone
Fracturas de tibia y perone
 
04 estabilidad relativa
04 estabilidad relativa04 estabilidad relativa
04 estabilidad relativa
 
Fracturas Subtrocantericas De Femur Palencia
Fracturas Subtrocantericas De Femur PalenciaFracturas Subtrocantericas De Femur Palencia
Fracturas Subtrocantericas De Femur Palencia
 
Fractura de calcaneo
Fractura de calcaneoFractura de calcaneo
Fractura de calcaneo
 
Fracturas de tobillo
Fracturas de tobilloFracturas de tobillo
Fracturas de tobillo
 
Fracturas de tobillo
Fracturas de tobilloFracturas de tobillo
Fracturas de tobillo
 
1 pie plano 2015-2016
1  pie plano 2015-20161  pie plano 2015-2016
1 pie plano 2015-2016
 

Destacado (11)

Mano
ManoMano
Mano
 
Fractura de pelvis
Fractura de pelvisFractura de pelvis
Fractura de pelvis
 
Fractura de tobillo
Fractura de tobilloFractura de tobillo
Fractura de tobillo
 
Fractura de tobillo
Fractura de tobillo Fractura de tobillo
Fractura de tobillo
 
Esguince de tobillo
Esguince de tobilloEsguince de tobillo
Esguince de tobillo
 
Fx de tibia y tobillo
Fx de tibia y tobilloFx de tibia y tobillo
Fx de tibia y tobillo
 
Fractura De Tobillo
Fractura De TobilloFractura De Tobillo
Fractura De Tobillo
 
Fractura de tobillo
Fractura de tobilloFractura de tobillo
Fractura de tobillo
 
Tobillo
TobilloTobillo
Tobillo
 
Fractura de tobillo
Fractura de tobilloFractura de tobillo
Fractura de tobillo
 
Fractura de tobillo
Fractura de tobilloFractura de tobillo
Fractura de tobillo
 

Similar a Fractura de tobillo

fracturasdepierna-170425054123.pdf
fracturasdepierna-170425054123.pdffracturasdepierna-170425054123.pdf
fracturasdepierna-170425054123.pdfMAYLAALEJANDRAALVARA
 
traumato 2do parcial apresentacion bru - fran.pptx
traumato 2do parcial apresentacion bru - fran.pptxtraumato 2do parcial apresentacion bru - fran.pptx
traumato 2do parcial apresentacion bru - fran.pptxFrancisOliveira20
 
Clase 9 fracturas infantiles de la extremidad inferior
Clase 9 fracturas infantiles de la extremidad inferiorClase 9 fracturas infantiles de la extremidad inferior
Clase 9 fracturas infantiles de la extremidad inferiorKarel Bernt
 
Articulacion coxofemoral
Articulacion coxofemoralArticulacion coxofemoral
Articulacion coxofemoralgranada5
 
PATOLOGIA TRAUMÁTICA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO22.pptx
PATOLOGIA TRAUMÁTICA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO22.pptxPATOLOGIA TRAUMÁTICA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO22.pptx
PATOLOGIA TRAUMÁTICA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO22.pptxronaldoquezada3
 
fracturas de muñeca y pelvis
fracturas de muñeca y pelvis  fracturas de muñeca y pelvis
fracturas de muñeca y pelvis Danny Bastidas
 
Fractura de meseta tibial
Fractura de meseta tibialFractura de meseta tibial
Fractura de meseta tibialEfrén Quintero
 
Lesiones musculo tendinosas en region cervical(2).ppjhgftx
Lesiones musculo tendinosas en region cervical(2).ppjhgftxLesiones musculo tendinosas en region cervical(2).ppjhgftx
Lesiones musculo tendinosas en region cervical(2).ppjhgftxCarlos Rene Espino de la Cueva
 
Guia n° 1 ortopedia ucc
Guia n° 1 ortopedia uccGuia n° 1 ortopedia ucc
Guia n° 1 ortopedia uccMaria Anteliz
 

Similar a Fractura de tobillo (20)

Fracturas de Tobillo
Fracturas de Tobillo Fracturas de Tobillo
Fracturas de Tobillo
 
fracturasdepierna-170425054123.pdf
fracturasdepierna-170425054123.pdffracturasdepierna-170425054123.pdf
fracturasdepierna-170425054123.pdf
 
Fracturas de pierna
Fracturas de piernaFracturas de pierna
Fracturas de pierna
 
03 fracturas del tobillo
03  fracturas del tobillo03  fracturas del tobillo
03 fracturas del tobillo
 
traumato 2do parcial apresentacion bru - fran.pptx
traumato 2do parcial apresentacion bru - fran.pptxtraumato 2do parcial apresentacion bru - fran.pptx
traumato 2do parcial apresentacion bru - fran.pptx
 
Trauma de femur
Trauma de femurTrauma de femur
Trauma de femur
 
12. fracturas de tibia
12.  fracturas de tibia12.  fracturas de tibia
12. fracturas de tibia
 
Fractura de cadera
Fractura de caderaFractura de cadera
Fractura de cadera
 
Fx antebrazo
Fx antebrazoFx antebrazo
Fx antebrazo
 
Clase 9 fracturas infantiles de la extremidad inferior
Clase 9 fracturas infantiles de la extremidad inferiorClase 9 fracturas infantiles de la extremidad inferior
Clase 9 fracturas infantiles de la extremidad inferior
 
Fracturas de la mano
Fracturas de la manoFracturas de la mano
Fracturas de la mano
 
trauma miembro inferior 2018
  trauma miembro inferior 2018  trauma miembro inferior 2018
trauma miembro inferior 2018
 
Articulacion coxofemoral
Articulacion coxofemoralArticulacion coxofemoral
Articulacion coxofemoral
 
PATOLOGIA TRAUMÁTICA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO22.pptx
PATOLOGIA TRAUMÁTICA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO22.pptxPATOLOGIA TRAUMÁTICA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO22.pptx
PATOLOGIA TRAUMÁTICA DE ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO22.pptx
 
fracturas de muñeca y pelvis
fracturas de muñeca y pelvis  fracturas de muñeca y pelvis
fracturas de muñeca y pelvis
 
Fractura de meseta tibial
Fractura de meseta tibialFractura de meseta tibial
Fractura de meseta tibial
 
Fracturas y luxaciones codo
Fracturas y luxaciones codoFracturas y luxaciones codo
Fracturas y luxaciones codo
 
Lesiones musculo tendinosas en region cervical(2).ppjhgftx
Lesiones musculo tendinosas en region cervical(2).ppjhgftxLesiones musculo tendinosas en region cervical(2).ppjhgftx
Lesiones musculo tendinosas en region cervical(2).ppjhgftx
 
Fracturas en niños
Fracturas en niñosFracturas en niños
Fracturas en niños
 
Guia n° 1 ortopedia ucc
Guia n° 1 ortopedia uccGuia n° 1 ortopedia ucc
Guia n° 1 ortopedia ucc
 

Más de Alejandra Montañez-Barragán

Trastornos del Estado de Ánimo: Ansiedad y Depresión
Trastornos del Estado de Ánimo: Ansiedad y DepresiónTrastornos del Estado de Ánimo: Ansiedad y Depresión
Trastornos del Estado de Ánimo: Ansiedad y DepresiónAlejandra Montañez-Barragán
 

Más de Alejandra Montañez-Barragán (20)

Trastornos del Estado de Ánimo: Ansiedad y Depresión
Trastornos del Estado de Ánimo: Ansiedad y DepresiónTrastornos del Estado de Ánimo: Ansiedad y Depresión
Trastornos del Estado de Ánimo: Ansiedad y Depresión
 
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca
 
Hernias abdominales
Hernias abdominalesHernias abdominales
Hernias abdominales
 
Diabetes gestacional
Diabetes gestacionalDiabetes gestacional
Diabetes gestacional
 
Rinitis sinusitis otitis
Rinitis sinusitis otitisRinitis sinusitis otitis
Rinitis sinusitis otitis
 
Nefropatía Diabética
Nefropatía DiabéticaNefropatía Diabética
Nefropatía Diabética
 
Preeclampsia y eclampsia
Preeclampsia y  eclampsiaPreeclampsia y  eclampsia
Preeclampsia y eclampsia
 
Sangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
Sangrado Tubo Digestivo Alto y BajoSangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
Sangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
 
Insuficiencia arterial periférica aguda y crónica
Insuficiencia arterial periférica aguda y crónicaInsuficiencia arterial periférica aguda y crónica
Insuficiencia arterial periférica aguda y crónica
 
Hiperparatiroidismo
HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
 
Apendicitis
ApendicitisApendicitis
Apendicitis
 
Ahogamiento e intoxicacion monoxico de carbono
Ahogamiento e intoxicacion monoxico de carbonoAhogamiento e intoxicacion monoxico de carbono
Ahogamiento e intoxicacion monoxico de carbono
 
Malformaciones congenitas estomatología
Malformaciones congenitas estomatologíaMalformaciones congenitas estomatología
Malformaciones congenitas estomatología
 
Abscesos y quistes hepáticos
Abscesos y quistes hepáticosAbscesos y quistes hepáticos
Abscesos y quistes hepáticos
 
Luxacion traumatica de cadera
Luxacion traumatica de caderaLuxacion traumatica de cadera
Luxacion traumatica de cadera
 
Insuficiencia renal cronica
Insuficiencia renal cronicaInsuficiencia renal cronica
Insuficiencia renal cronica
 
EPOC
EPOCEPOC
EPOC
 
Neumonitis por hipersnsibilidad
Neumonitis por hipersnsibilidadNeumonitis por hipersnsibilidad
Neumonitis por hipersnsibilidad
 
Urticaria
UrticariaUrticaria
Urticaria
 
Anemia
AnemiaAnemia
Anemia
 

Último

Tejido óseo y huesos anatomicos - Morfologia
Tejido óseo y huesos anatomicos - MorfologiaTejido óseo y huesos anatomicos - Morfologia
Tejido óseo y huesos anatomicos - Morfologialuisviorato2091
 
Epifisiolisis breve resumen de la patología
Epifisiolisis breve resumen de la patologíaEpifisiolisis breve resumen de la patología
Epifisiolisis breve resumen de la patologíaDiegoRivasVazquez
 
Derecho a la salud. Personas con discapacidad..pdf
Derecho a la salud. Personas con discapacidad..pdfDerecho a la salud. Personas con discapacidad..pdf
Derecho a la salud. Personas con discapacidad..pdfJosé María
 
Técnica de Tomografía computarizada.docx
Técnica de Tomografía computarizada.docxTécnica de Tomografía computarizada.docx
Técnica de Tomografía computarizada.docxjuliandavidgarciaroj
 
CUMARINAS Y LIGNANOS DE FARMACOGNOSIA. 1.pptx
CUMARINAS Y LIGNANOS DE FARMACOGNOSIA. 1.pptxCUMARINAS Y LIGNANOS DE FARMACOGNOSIA. 1.pptx
CUMARINAS Y LIGNANOS DE FARMACOGNOSIA. 1.pptxMIRIAMAYDEENRIQUEZSA
 
RIAS TALLER HEARTS 3.0 FINAL - ENFOCADO EN RCV
RIAS  TALLER  HEARTS  3.0 FINAL - ENFOCADO EN RCVRIAS  TALLER  HEARTS  3.0 FINAL - ENFOCADO EN RCV
RIAS TALLER HEARTS 3.0 FINAL - ENFOCADO EN RCVMauriCioGutiRrez35
 
¡Bienvenidos a conocer nuestros productos Lumihass!
¡Bienvenidos a conocer nuestros productos Lumihass!¡Bienvenidos a conocer nuestros productos Lumihass!
¡Bienvenidos a conocer nuestros productos Lumihass!aralainvitations
 
Clase 1 Presentacion anatomia año 2024.pdf
Clase 1 Presentacion anatomia año 2024.pdfClase 1 Presentacion anatomia año 2024.pdf
Clase 1 Presentacion anatomia año 2024.pdfgarrotamara01
 
COMPENDIO DE INDICADORES DEL IMPACTO Y RESULTADO.pdf
COMPENDIO DE INDICADORES DEL IMPACTO Y RESULTADO.pdfCOMPENDIO DE INDICADORES DEL IMPACTO Y RESULTADO.pdf
COMPENDIO DE INDICADORES DEL IMPACTO Y RESULTADO.pdfjairorodriguez469183
 
Familia como unidad de análisis de la Medicina familiarpptx
Familia como unidad de análisis de la Medicina familiarpptxFamilia como unidad de análisis de la Medicina familiarpptx
Familia como unidad de análisis de la Medicina familiarpptxkarenhdezcastro
 
TdR Consultores PrEP COL-H-ENTerritorio OK.pdf
TdR Consultores PrEP COL-H-ENTerritorio OK.pdfTdR Consultores PrEP COL-H-ENTerritorio OK.pdf
TdR Consultores PrEP COL-H-ENTerritorio OK.pdfTe Cuidamos
 
TAREA 2 SEMIOLOGIA RADIOLOGICA.docx. erika villamizar
TAREA 2 SEMIOLOGIA RADIOLOGICA.docx. erika villamizarTAREA 2 SEMIOLOGIA RADIOLOGICA.docx. erika villamizar
TAREA 2 SEMIOLOGIA RADIOLOGICA.docx. erika villamizaraldercarrillo
 
Bases conceptuales del Proyecto Socio Integrador
Bases conceptuales del Proyecto Socio IntegradorBases conceptuales del Proyecto Socio Integrador
Bases conceptuales del Proyecto Socio IntegradorElizabeCarolinaRodrg
 
PRESENTACION TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS - RESOLUCION 0491.pptx
PRESENTACION TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS - RESOLUCION 0491.pptxPRESENTACION TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS - RESOLUCION 0491.pptx
PRESENTACION TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS - RESOLUCION 0491.pptxEduardoLOPEZCUBILLOS
 
Psicoterapia básica para Pediatría de Atención Primaria.pdf
Psicoterapia básica para Pediatría de Atención Primaria.pdfPsicoterapia básica para Pediatría de Atención Primaria.pdf
Psicoterapia básica para Pediatría de Atención Primaria.pdfPediatriadeponent
 
Diez cosas que debes saber sobre diez factores de riesgo de enfermedades card...
Diez cosas que debes saber sobre diez factores de riesgo de enfermedades card...Diez cosas que debes saber sobre diez factores de riesgo de enfermedades card...
Diez cosas que debes saber sobre diez factores de riesgo de enfermedades card...Javeriana Cali
 
Historia de la pediatria en mexico linea del tiempo
Historia de la pediatria en mexico linea del tiempoHistoria de la pediatria en mexico linea del tiempo
Historia de la pediatria en mexico linea del tiempoEduardoJonathanGarci
 
tecnologia cosmetica y sus diferentes aplicaciones.pptx
tecnologia cosmetica y sus diferentes aplicaciones.pptxtecnologia cosmetica y sus diferentes aplicaciones.pptx
tecnologia cosmetica y sus diferentes aplicaciones.pptxEdwar475228
 
FITOQUÍMICA PRODUCTOS NATURALES ESPINACA
FITOQUÍMICA PRODUCTOS NATURALES ESPINACAFITOQUÍMICA PRODUCTOS NATURALES ESPINACA
FITOQUÍMICA PRODUCTOS NATURALES ESPINACACintyFiore
 

Último (20)

Tejido óseo y huesos anatomicos - Morfologia
Tejido óseo y huesos anatomicos - MorfologiaTejido óseo y huesos anatomicos - Morfologia
Tejido óseo y huesos anatomicos - Morfologia
 
Epifisiolisis breve resumen de la patología
Epifisiolisis breve resumen de la patologíaEpifisiolisis breve resumen de la patología
Epifisiolisis breve resumen de la patología
 
Derecho a la salud. Personas con discapacidad..pdf
Derecho a la salud. Personas con discapacidad..pdfDerecho a la salud. Personas con discapacidad..pdf
Derecho a la salud. Personas con discapacidad..pdf
 
Técnica de Tomografía computarizada.docx
Técnica de Tomografía computarizada.docxTécnica de Tomografía computarizada.docx
Técnica de Tomografía computarizada.docx
 
CUMARINAS Y LIGNANOS DE FARMACOGNOSIA. 1.pptx
CUMARINAS Y LIGNANOS DE FARMACOGNOSIA. 1.pptxCUMARINAS Y LIGNANOS DE FARMACOGNOSIA. 1.pptx
CUMARINAS Y LIGNANOS DE FARMACOGNOSIA. 1.pptx
 
RIAS TALLER HEARTS 3.0 FINAL - ENFOCADO EN RCV
RIAS  TALLER  HEARTS  3.0 FINAL - ENFOCADO EN RCVRIAS  TALLER  HEARTS  3.0 FINAL - ENFOCADO EN RCV
RIAS TALLER HEARTS 3.0 FINAL - ENFOCADO EN RCV
 
¡Bienvenidos a conocer nuestros productos Lumihass!
¡Bienvenidos a conocer nuestros productos Lumihass!¡Bienvenidos a conocer nuestros productos Lumihass!
¡Bienvenidos a conocer nuestros productos Lumihass!
 
Clase 1 Presentacion anatomia año 2024.pdf
Clase 1 Presentacion anatomia año 2024.pdfClase 1 Presentacion anatomia año 2024.pdf
Clase 1 Presentacion anatomia año 2024.pdf
 
Visión 360º en el riesgo cardiometabólico
Visión 360º en el riesgo cardiometabólicoVisión 360º en el riesgo cardiometabólico
Visión 360º en el riesgo cardiometabólico
 
COMPENDIO DE INDICADORES DEL IMPACTO Y RESULTADO.pdf
COMPENDIO DE INDICADORES DEL IMPACTO Y RESULTADO.pdfCOMPENDIO DE INDICADORES DEL IMPACTO Y RESULTADO.pdf
COMPENDIO DE INDICADORES DEL IMPACTO Y RESULTADO.pdf
 
Familia como unidad de análisis de la Medicina familiarpptx
Familia como unidad de análisis de la Medicina familiarpptxFamilia como unidad de análisis de la Medicina familiarpptx
Familia como unidad de análisis de la Medicina familiarpptx
 
TdR Consultores PrEP COL-H-ENTerritorio OK.pdf
TdR Consultores PrEP COL-H-ENTerritorio OK.pdfTdR Consultores PrEP COL-H-ENTerritorio OK.pdf
TdR Consultores PrEP COL-H-ENTerritorio OK.pdf
 
TAREA 2 SEMIOLOGIA RADIOLOGICA.docx. erika villamizar
TAREA 2 SEMIOLOGIA RADIOLOGICA.docx. erika villamizarTAREA 2 SEMIOLOGIA RADIOLOGICA.docx. erika villamizar
TAREA 2 SEMIOLOGIA RADIOLOGICA.docx. erika villamizar
 
Bases conceptuales del Proyecto Socio Integrador
Bases conceptuales del Proyecto Socio IntegradorBases conceptuales del Proyecto Socio Integrador
Bases conceptuales del Proyecto Socio Integrador
 
PRESENTACION TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS - RESOLUCION 0491.pptx
PRESENTACION TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS - RESOLUCION 0491.pptxPRESENTACION TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS - RESOLUCION 0491.pptx
PRESENTACION TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS - RESOLUCION 0491.pptx
 
Psicoterapia básica para Pediatría de Atención Primaria.pdf
Psicoterapia básica para Pediatría de Atención Primaria.pdfPsicoterapia básica para Pediatría de Atención Primaria.pdf
Psicoterapia básica para Pediatría de Atención Primaria.pdf
 
Diez cosas que debes saber sobre diez factores de riesgo de enfermedades card...
Diez cosas que debes saber sobre diez factores de riesgo de enfermedades card...Diez cosas que debes saber sobre diez factores de riesgo de enfermedades card...
Diez cosas que debes saber sobre diez factores de riesgo de enfermedades card...
 
Historia de la pediatria en mexico linea del tiempo
Historia de la pediatria en mexico linea del tiempoHistoria de la pediatria en mexico linea del tiempo
Historia de la pediatria en mexico linea del tiempo
 
tecnologia cosmetica y sus diferentes aplicaciones.pptx
tecnologia cosmetica y sus diferentes aplicaciones.pptxtecnologia cosmetica y sus diferentes aplicaciones.pptx
tecnologia cosmetica y sus diferentes aplicaciones.pptx
 
FITOQUÍMICA PRODUCTOS NATURALES ESPINACA
FITOQUÍMICA PRODUCTOS NATURALES ESPINACAFITOQUÍMICA PRODUCTOS NATURALES ESPINACA
FITOQUÍMICA PRODUCTOS NATURALES ESPINACA
 

Fractura de tobillo

  • 1. Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina Equipo: Gómez Barrera Isaías Montañez Barragan Alejandra Padilla Muñiz Elizabeth
  • 2. • Bisagra sinovial • Localización: • Extremo distal de la tibia y el peroné • Parte superior del astrágalo
  • 3. Superficie articular • Mortaja tibioperonéa • Tróclea astragalina
  • 4. • Mayor agarre • Relativamente – Tróclea mas inestable ancha – Tróclea más – Ligamento estrecha tibioperonéo interóseo, ligamento tibioperonéo anterior y posterior.
  • 5. Membrana Cápsula articular Sinovial • Laxa y recubre • Delgada por adelante y detrás cápsula • Fuerte sostén por los lados Cavidad sinovial • Inserción: • Se extiende – Borde de superficies articulares de tibia y maléolos hacia arriba – Astrágalo. entre la tibia y el peroné • Ligamento interóseo
  • 6. Ligamentos Cara lateral Cara medial Ligamento colateral Ligamento medial (L. DELTOIDEO) • L. Astragaloperoneo anterior • Tibionavicular • L. Astragloperoneo posterior • Tibiocalcànea • L. Calcaneoperonéo • Tibioastragalina anterior • Tibioastragalina posterior
  • 7. • Movimientos: – Dorsiflexión – Flexión plantar • Vascularización – Ramas maleolares • Inervación – Rama de N. tibial y peronéo profundo
  • 8. Generalidades • Son la segunda causa de patología traumática en tobillo, por debajo del esguince. • Se presenta predominantemente entre la 3 y 5 década de la vida ( etapa del hombre productivo). • De mayor frecuencia en el sexo masculino. FR Reducción de masa muscular Osteoporosis Actividad deportiva
  • 10. La función de la mortaja del tobillo se ve amenazada cuando los maléolos se fracturan o los ligamentos tibioperoneos se rompen. La posición del pie es importante debido a que permite deducir cuales de las estructuras se encontraban tensas y cuales relajadas durante el trauma.
  • 11. ROTACIÓN EXTERNA DEL ASTRAGALO 1.- Existe una fuerza rotatoria aplicada en la región medial del pie que se transmite al astrágalo. 2.- El eje de movimiento de la articulación subastragalina es oblicuo. Hay una inversión del talón. ADUCCIÓN DEL ASTRÁGALO Cuando la parte lateral del pie en inversión choca con fuerza contra el suelo.
  • 12. Al aplicar una fuerza sobre la región medial del talón y el pie, el astrágalo tiende a la abducción . Movimiento de eversión. Lesiones producidas por fuerzas adicionales transmitidas a la región posterior de la superficie articular inferior de la tibia.
  • 13. LESIONES POR COMPRESIÓN: Caídas de altura Desaceleración rápida en accidentes de coche.
  • 14. CLASIFICACIÓN • Pueden describirse por el mecanismo de producción, si ha sido por rotación o por sobrecarga axial. • La diferencia es importante porque el tratamiento, pronostico y la probabilidad de complicaciones al tratamiento son distintas. Danis-Weber: Se basa fundamentalmente en POTT Lauge-Hansen: asocia las características de la Ashurts y Bromer patrones de fractura fractura del maléolo AO con mecanismo de peroneo, - nivel, grado lesión. de desplazamiento, orientación de la superficie de fractura.
  • 16. SUPINACIÓN ADUCCIÓN 1- Efecto global es la aducción del astrágalo en la mortaja. Si las fuerzas son escasas se produce una rotura parcial del ligamento lateral, si es mas intensa, será una rotura completa de los tres fascículos. 2- Se provoca una fractura oblicua alta vertical. (A) Fractura por compresión del ángulo con impactación de la superficie articular. (B).
  • 17. SUPINACIÓN Estadios: 1.-Rotura del ligamento CON ROTACIÓN tibioperoneo anterior. EXTERNA 2.-Fractura oblicua o espiroidea ROTACIÓN del peroné 3.-Ruprua de ligamento tibioperoneo posterior con o sin ruptura del maleolo posterior. 4.- Ruptura del ligamento deltoideo con o sin fractura del maléolo tibial.
  • 18. PRONACIÓN ABDUCCIÓN Estadios: 1.- Ruptura del ligamento deltoideo. 2.- Ruptura del ligamento tibioperoneo anterior y/o posterior. 3.- Fractura del peroné a nivel de la sindesmosis, puede haber conminución.
  • 19. PRONACIÓN ROTACIÓN EXTERNA Estadios: 1.- Fractura oblicua del maléolo medial o rompe el ligamento deltoideo. 2.- El ligamento tibioperoneo anterior se ve sometido a tensión lo cual provoca un arrancamiento de su inserción tibial (fractura de TILLAUX). 3.- Fracrua oblicua espiroidea del peroné por encima de la sindesmosis. 4.- Ruprura del ligamento tibioperoneo posterior o arrancamiento en su inserción ósea, se rasga la membrana interósea ( fractura-luxación de DUPUYTREN)
  • 20. Danis-Weber A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. B: corresponde a una fractura espiroidea del peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve).
  • 21. Clasificación AO Modificación de la clasificación de Weber, en la cual los tipos A, B y C se subdividen en base a la presencia de lesión medial o posterior. El mecanismo de lesión es por inversión forzada del tobillo, lo que condiciona una fractura transversal del peroné por avulsión localizada a nivel de la articulación del tobillo TIPO 1 2 3 Lesión infrasindesmal Lesión Lesión aislada. infrasindes infrasindesmal • Ruptura de mal con con fractura ligamento colateral fractuRa de posteromedial. A lateral. maleolo • Avulsión de la punta tibial. del maleolo lateral. • Fractura transversal del maleolo lateral
  • 22. Clasificación AO El mecanismo de lesión es por rotación externa y eversión. TIPO 1 2 3 Fractura Fractura transindesmal Fractura transindesmal del del peroné con lesión transindesmal del peroné. medial. peroné con • Simple. • Simple con ruptura lesión medial. B • Simple con del ligamento Fractura del ruptura de la deltoideo. maléolo medial. sindesmosis • Simple con fractura anterior. del maléolo medial y • Multifragmentad ruptura de la a. sindesmosis anterior. • Multifragmentada.
  • 23. Clasificación AO Existe una fractura diafisaria del peroné entre la sindesmosis y la cabeza del mismo TIPO 1 2 3 Lesión Lesiión Lesopm suprasindesmal, con suprasindesmal, suprasindesmal, fractura simple de con fractura lesión proximal del diáfisis de peroné. multifragmentada peroné. • Con ruptura del de la diáfisis del • Sin acortamiento, ligamento peroné. sin lesión de C colateral medial. Volkmann. • Fractura del • Con acortamiento maléolo medial. sin lesión de • Con fractura del Volkmann. maléolo medial y • Con lesiones lesión de mediales y de Volkmann. Volkmann.
  • 24. A: Rx AP con fractura del maléolo externo y B: Fractura del maléolo interno. C2.1 (Multifragmentaria) Con ruptura del ligamento colateral medial Fractura de peroné transindesmal, con lesión medial y fractura de la escotadura posterolateral. B3.1
  • 25. C2.2 (Multifragmentaria) Con fractura del maléolo medial
  • 26. DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA • Cómo, cuándo y dónde ocurrió la lesión: El mecanismo de producción de la lesión da una idea de la dirección y de la magnitud de la fuerza que ha actuado sobre el tobillo (escaleras, se torció + chasquido). El lugar de la lesión informa sobre la posible contaminación en una fractura abierta El tiempo transcurrido desde la lesión permite valorar la posibilidad de tx ortopédico o quirúrgico y la necesidad de una cirugía urgente o no.
  • 27. DIAGNÓSTICO • Estado previo de la extremidad afectada: Hay que investigar los antecedentes de fracturas, esguinces de repetición que sugieren inestabilidad y alteraciones neurológicas (secuelas de accidentes vasculares, neuropatía periférica), el estado de la piel ( insuficiencia venosa, úlceras) Alteran el tipo de tratamiento
  • 28. DIAGNÓSTICO • Estado general del paciente: A veces las enfermedades sistémicas condicionan el tratamiento de las fracturas del tobillo. Los planes de rehabilitación son distintos si existen ciertas patologías de base
  • 29. DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FÍSICA • Signos externos de la lesión: Estado del tobillo: equimosis, edema Palpación de pulso pedio dorsal y tibial posterior Llenado capilar distal Dolor a la palpación Temperatura Determinar la sensibilidad del pie: el dorso del pie (peroneo profundo), borde lateral del pie (sural) y parte superior del pie (tibial posterior) -Comparar con otro pie
  • 30. DIAGNÓSTICO • EDEMA: Localización y distribución del edema y la equimosis: 1. Tumefacción difusa por delante del maléolo lateral en muchas lesiones del tobillo 2. Edema en forma de huevo sobre el maléolo lateral poco tiempo después de una rotura completa del ligamento lateral o una fractura del maléolo lateral (signo de Mc Kenzie) 3. Edema y equimosis extensos en numerosas fracturas trimaleolares y por compresión. * El edema y la equimosis en ambos lados del tobillo son indicativos de lesión inestable
  • 31. • DEFORMIDAD: 1. Rotación externa del pie en relación a la pierna. Si el maléolo medial esta fracturado y desplazado en dirección lateral, el extremo distal de la tibia puede ser prominente bajo la piel 2. Desplazamiento posterior del pie. Un hallazgo común en las fracturas maleolares posteriores. Se asocia a lesiones inestables de tobillo.
  • 32. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO 1. Realizar toma de radiografías en AP y lateral 2. La proyección de la mortaja o proyección de Cobb ( anteroposterior con rotación interna de 15º) 3. Realizar mediciones radiológicas y clasificación de la fractura 4. TAC en fractura conminuta, de compresión o con trazo intra- articular. 5. RMN en duda diagnóstica o en pacientes con politrauma 6. Angiografía en caso de sospecha de lesión AV o politrauma
  • 34. MEDICIONES RADIOGRÁFICAS Superposición tibioperonea: Trazar una línea sobre el borde medial de la figura del peroné y otra sobre el borde lateral de la tibia. La sobreposición de los huesos debe medir más de 10mm (1cm). Si es menor, sospechar lesión de sindesmosis.
  • 35. DIAGNÓSTICO Alineación de Sindesmosis: En la proyección de mortaja, trazar una línea en el borde lateral de la tibia que coincida con el borde lateral del astrágalo. Cualquier pérdida de relación nos habla de lesión de sindesmosis.
  • 36. DIAGNÓSTICO Ángulo astrágalo-tibial: Trazar una línea paralela a la superficie articular tibial y otra línea que una los puntos distales de ambos maléolos Hacia la porción medial medir el ángulo formado por ambas líneas; su valor va de 8-15 Si es menor, hablamos de fractura por compresión sea tibial o de peroné.
  • 37. TRATAMIENTO Colocar tobillo en posición fisiológica tolerable Inmovilización Uso de externa: Vendajae, analgésicos Férula, Yeso antiinflamatorios no esteroideos Tx conservador
  • 45. Bibliografía • Guía de referencia rápida. Gobierno Federal. Tratamiento de la Fractura de Tobillo en el adulto. IMSS-493-11. http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documen ts/493GRR.pdf • Roald Bahr, Sverre Maehlum. Lesiones deportivas: diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Ed. Médica Panamericana, 2007. 409-419 • Mora Pérez Pilar, Navarrete López Juan. Las fracturas de tobillo en el medio laboral. Instituto de Formación continua. Universidad Barcelona. Pp.1-79. http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/7021/1/FRACTURA S%20DE%20TOBILLO%20EN%20EL%20MEDIO%20LABORAL.p df