Interpretando el Holter y los electrogramas de los MP avanzados. Dr Enrique Ricoy
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El documento describe los diferentes formatos y tipos de datos que se registran durante un monitoreo Holter cardíaco, incluyendo canales de señales, contadores de eventos, histogramas de frecuencia y electrogramas. Explica cómo estos datos pueden usarse para identificar y clasificar diferentes arritmias, aunque factores como sobresensado, interferencias y clasificación errónea pueden limitar su precisión. También describe cómo los datos Holter pueden usarse para generar tendencias e informes que analizan la carga y duración de las arritmias a lo largo
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- 1. Canales de marcas Contadores de eventos Histogramas Registro de señales Registro de episodios Registro de tendencias. FORMATOS DIAGNOSTICO TIPO HOLTER Contador de estímulos y detecciones Contador de PVC, dobletes y tripletes Contadores de episodios: Nº TMP Nº Caida brusca frecuencia Nº Taquicardias auriculares y ventriculares Nº cambios de modo Nº detecciones ventriculares refractarias Frecuencia auricular Frecuencia ventricular Conducción AV Intervalo AV ELECTROGRAMAS: EGM Eventos capturados por paciente Caidas bruscas de frecuencia Taquicardia mediada por MP Taquiarritmia auricular Taquiarritmia ventricular Carga arrítmica
- 2. CONTADOR DE PVC, DOBLETES Y TRIPLETES PVC evento ventricular sensado no precedido de actividad auricular El PRV < Acoplamiento de PVC Efecto de enmascaramiento de la PVC sobre la onda P No siempre son extrasístoles reales: Infradetección de onda P Hiperdetección de onda T FA conducida rapidaménte Disfución en la integridad del electrodo
- 3. HISTOGRAMA DE FRECUENCIA VENTRICULAR No incluir detecciones en refractario (VS-VR-VP)= VS-VP Inclusión de detecciones en refractario (VS-VR-VP)=VS-VR-VP.
- 4. Factores que limitan el uso de los contadores-histogramas Sobresensado Infrasensado Far-field sensing Cross-talk Interferencias Programación inadecuada de los criterios de detección Clasificación errónea de las arritmias Arritmias en combinación con problemas de sensado Resultado del análisis del EGM Falsa TV no sostenida por miopotenciales Falsa TA por sensado QRS 0% 46% 82% 38% % Causas Taquicardia sinusal 82 54% 96 Taquicardia mediada por MP Doble contaje Ruido Miopotenciales Infrasensado auricular 62 18% 14 Taquicardia ventricular 0 100% 105 Caida Brusca de frecuencia Fard-field Ruido Miopotenciales Doble contaje de señales auriculares 241 62% 399 Taquicardia auricular N % Nº Falsos positivos Confirmados Activador EGM
- 6. TENDENCIA E INFORME DE ARRITMIAS Duración Arritmias Auriculares Histogramas de Frec V durante arritmia auricular Tendencias de Arritmias auriculares ( 6 meses de datos) Carga arrítmica diaria. 16 episodios registrados de Frec. Rápida Ventricular y Auricular : el 1º, el más rápido, el más largo y los 13 más recientes
Notas del editor
- Una PVC se define como un evento ventricular sensado no precedido de actividad auricular. Si apreciamos PVC programaremos un periodo refractario mas pequeño que el intervalo de acoplamiento, para evitar que no la sense en refractario y no la tenga en cuenta. Debemos examinar el histograma auricular y buscar ciclos de estimulación o detección a frecuencias muy por debajo del límite inferior de frecuencia programado, pues si es así, se refuerza la hipótesis de las EV, debido al efecto de enmascaramiento que las EV pueden tener sobre la onda P, y que en el histograma auricular aparecen como ciclos A-A excesivamente largos. Pero no siempre son PCV reales: - una infradetección auricular seguido de conducción intrínseca contabilizaría un evento ventricular sensado no precedido de actividad auricular, la solución es medir la onda P y reprogramar la sensibidad auricular - Una hiperdetección de onda T, lo excluimos si la onda T no se aprecia en el EGM y no puede forzarse la hiperdetección de la onda T bajando el umbral de sensibilidad -Considerar la posibilidad de FA con respuesta ventricular rápida, lo excluimos examinado los histogramas o activando la detección de arritmias. -Podría deberse a una anomalía en la integridad del electrodo, debemos excluirlo con maniobras de provocación (maniobras respiratorias, posturales y de movimiento de MSI o manipulación de la bolsa)
- Se representan gráficamente los eventos ventriculares estimulados y detectados excepto los eventos ventriculares que cayeran dentro del cegamiento del MP ( postauricular o postventricular). Hay 2 modalidades: Sin incluir detecciones refractarias: Un ciclo VS-VR-VP, se ignora la presencia de la detección refractaria, y se contabiliza unicamente el intervalo VS-VP Incluyendo las detecciones refractarias: EN un ciclo VS-VR-VP, se contabilizan dos intervalos, uno VS-VR y otro VR-VP. Este último es habitualmente de frecuencia superior a la máxima permitida por lo que resulta llamativo que el ciclo VR-VP puede ser a veces tan corto como 300ms o menos. Cuando sucede esto puede haber 3 explicaciones : * Es una hiperdetección de la onda T por lo que esa estimulación de ciclo corto VR-VP no es real. Se corrige modificando la sensibilidad ventricular. * Es un artefacto eléctrico de origen indefinido , externo o del sistema (conexión, cable..) se deben realizar maniobras de provocación. * Se trata de una verdadera PVC o una FA conducida muy rapidamente, por lo que es una verdadera estimulación ventricular de ciclo corto, con lo que se debe acortar el periodo refractario para que el MP se inhiba de forma correcta. Se aconseja contabilizar las detecciones refractarias ya que aunque distorsionan el histograma nos alertan de las situaciones antes mencionadas, dos de las cuales son de riesgo. Ejemplo de paciente con FA y respuesta ventricular rápida. Se aprecia actividad ventricular sensada en refractario, e intento de estimulación ventricular que podría caer en periodo vulnerable de la onda T y provocar FV. Debemos en este caso acortar el periodo refractario ventricular para que sense todos los QRS.
- Pero los contadores e histogramas tienen limitaciones, pues los contadores incluyen eventos pero no sabemos si son apropiados o no. No nos dice si existe sobresendo por miopotenciales, far-fild, cross-talk o difución de los electrodos. Igualmente la estimulación puede ser apropiada o resultar inapropiada por infrasensado o por disfución de los electrodos. En la tabla se describen, tras el análisis de los electrogramas intracavitarios, el porcentaje de los episodios de Taquicardia auricular, Taquicardia ventricular, Taquicardia mediada por MP y episodios de caida brusca de la frecuencia, que fueron incorrectamente clasificados por los contadores.
- Existe la posibilidad de utilizar activadores externos, que permiten al paciente activar el registro en cualquier instante ante cualquier síntoma que perciba. Suelen ser sistemas de registro permanente en bucle que se congelan, guardando los EGMs, permitiendo su análisis en el siguiente control. Es mucho mas útil que el holter convencional cuando estos episodios son esporádicos.
- Los registros de tendencias son una medición continuada, pero repetida con intervalos de tiempo mas largo, por lo que se visualiza la evolución de la arritmia a lo largo del tiempo Presentan gráficas de la carga arrítmica diaria , lo que habitualmente se usa para valorar el riesgo tromboembólico y eficacia de fcos. Además disponemos de un completo informe sobre los eventos arrítmicos, nº episodios, duración e incluso un histograma de la respuesta ventricular cuando el MP detecta arritmias auriculares.