Sesión clínica realizada por nuestra R4 Mª Ángeles Mayol, haciendo una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos sobre la antiagregación en la cardiopatía isquémica, tanto en prevención primaria como secundaria, con todo lo que hay escrito hasta la fecha. Con la evidencia en la mano ya que cada uno saque sus conclusiones.

1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
ANTIAGREGACIÓN.
Mª Ángeles Mayol Villescas
R4 de MFyC
Molina de Segura, Abril-2014

2. ÍNDICE
•Prevención primaria
•Prevención secundaria
Tto antiplaquetario tras stent coronario

3. PREVENCIÓN PRIMARIA

4. • Control de FRCV.
• Cambios estilos de vida y fármacos
adyuvantes.

5. ¿Antiagregación?
REVISIONES SISTEMÁTICAS

6. Cuestiones
• ¿Cuándo debemos antiagregar en prevención primaria?
• ¿A qué tipo de pacientes?:
- Hipertensos?
- Diabéticos?
- Hombres? Mujeres?
- De bajo, moderado o alto riesgo cardiovascular?
- De qué edad?

7. ASPIRINA

8. • Aspirina puede reducir riesgo ECV y ACVi
pero puede aumentar riesgo de sangrado
- Reducción R ECV totales: IAM, ACV o muerte CV (NNT 147-417)
- No reducción significativa de R IAM
- Reducción R ACV isquémico (NNT 363-4545)
- Aumento R hemorragia:
-ACV hemorrágico (NND 638-52390)
-Hemorragia grave (NND 212-492)
-Sangrado gastrointestinal mayor (NND 49-202)
RS de 9 ECA (Am J Med, 2011):
100076 personas
Limitaciones metodológicas (abandonos, falta de cegamiento).
AAS vs placebo/no tto

9. • Aspirina redujo IAM no fatal
pero aumentó hemorragia mayor.
- ECV graves: 0.51% vs 0.57% anual (NNT 1667)
- IAM no fatal: 0.18% vs 0.23% anual (NNT 2000)
- Ictus y muerte CV (no significativo)
- Hemorragia GI y extracraneal grave: 0.1% vs 0.07% anual
(NND 3333)
Meta-análisis de 6 ECA (Lancet 2009):
95000 personas de riesgo bajo
AAS vs no AAS

10. • Aspirina a dosis bajas de 75mg/día previene
EV (IAM no fatal, ACV o muerte vascular)
- En prevención primaria, demostró beneficio significativo en
pacientes de alto RCV (NNT 45.5 por 2 años)
- Dosis más altas de AAS no aumentó eficacia
- Clopidogrel y Ticlopidina eficacia ligeramente superior a AAS
(1 ensayo comparativo 19185 pacientes: 10.1% EV graves con clopidogrel
vs 11.1% con AAS; NNT 100)
Meta-anáilisis de 287 ECA::
135000 pacientes tto antiplaquetario vs control
77000 pacientes comparación diferentes tto.antiplaquetarios

11. • En pacientes hipertensos:
AAS redujo IAM,
aumentó sangrado
pero no redujo ACV o ECV totales.
- Reducción significativa IAM (NNT 200)
- Aumento hemorragias graves (NND 154)
- Aumento sangrado menor (NND 137)
- No diferencias significativas en ictus, ECV totales y mortalidad
RS de Cochrane 2011:
ECA de prevención primaria con 19193 pacientes (“HOT”)
AAS vs placebo

12. • Eficacia AAS en diabéticos no está clara
- AAS no redujo de forma significativa ECV ni mortalidad CV
- AAS redujo significativamente IAM en hombres pero no en mujeres
RS de 6 ECA (BMJ 2009):
10117 pacientes DM sin ECV
AAS vs placebo
Limitaciones metodológicas:
amplios IC; 1 ECA sin análisis por intención de tratar.

13. • Beneficio neto de AAS para prevenir IAM
se incrementa con el aumento del RCV
- R 5% en 5 años: NNT 50-167.
- R 1% en 5 años: NNT 250-1000.
- Eventos adversos no dependen del RCV:
- ACV hemorrágico: NND 500
- Sangrado GI: NND 250-500
Meta-análisis de 5 ECA de prevención 1ª
Duración >1 año

14. • Efecto de AAS puede ser diferente
en IAM y ACV
en hombres y mujeres
Hombres: reducción significativa de IAM y aumento no significativo de ictus
Mujeres: reducción no significativa de IAM pero sí menor R de ACV.
Meta-análisis de 6 ECA :
AAS + placebo

15. RECOMENDACIONES
(prevención 1ª):

16. USPSTF (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EEUU):
• AAS en hombres 45-79 años si reducción del
R en IAM > daño potencial de hemorragia digestiva
(grado A)
• AAS en mujeres 55-79 años si reducción del
R de ACVisq > daño potencial hemorragia disgestiva
(grado A)
 No recomienda AAS de rutina en V <45a o M < 55a
(grado D)
 Ninguna recomendación para > 80a.

17. Declaración conjunta AHA/ADA/ACC:
•Considerar AAS 75-160 mg/día para personas
con R de ECV ≥ 10% a los 10 años.
•Recomendación más débil en pacientes con
R de ECV 5-10% (intermedio) a los 10 años hasta
nuevas investigaciones disponibles.
AHA (American Heart Asociation)/ ADA (American Diabetes Ascociation) /ACC (American College of
Cardiology Foundation)

18. 2012, Guía Europea de Prevención Cardiovascular
en la práctica clínica:
•Recomendación firme para no prescribir AAS en
diabéticos si no ECV presente.
2014, Food and Drug Administration EEUU:
•Uso AAS en prevención primaria debe ser un juicio
clínico individual.

19. CLOPIDOGREL

20. • Adición de clopidogrel a AAS
puede ser efectiva en prevención secundaria de ECV
pero no en prevención primaria. (Nivel 2)
 Prev.1º (subgrupo 3284p):
- 6.6% vs 5.5% resultado global –IAM, ictus y muerte CV- (no estadíst.significativo)
- 3.9% vs 2.2% de muerte CV (p=0.01; NND 58)
- 2% vs 1.2% severa hemorragia (p=0.07)
- 2.2% vs 1.4% sangrado moderado (p=0.08)
Prev.2º (subgrupo 12153p):
- 6.9% vs 7.9% resultado global –IAM, ictus y muerte CV- (p=0.046; NNT 100)
- 1.6% vs 1.4% hemorragia grave (no estadísticamente significativo)
- 2.1% vs 1.3% hemorragia moderada (p<0.001; NND 125)
ECA “CHARISMA”:
15603 p >45 años con ECV evidente o múltiples FRCV;
t ½ : 28meses.
Alta tasa de abandono por efectos adversos.
AAS + clopidogrel vs AAS + placebo

21. Pacientes anticoagulados
• No se recomienda rutinariamente añadir AAS
(u otro agente antiplaquetario) a warfarina (u
otro ACO) para reducir riesgo de ECVi en
pacientes con alto RCV.
- No evidencia convincente del benficio
- R hemorragia mayor

22. CONCLUSIONES
• No amplia recomendación de uso AAS.
• Prescripción AAS según juicio clínico individual.
• Decisión más compleja que en prevención 2ª.
Balance R-B (difícil).
• Beneficios concluyentes sobre primer IAM
(datos sobre ACV y muerte por ECV no concluyentes).
• Cuidado con pacientes de >R sangrado
(antecedente de hemorragia GI, tto AINE
crónico, úlcera, gastritis…)

23. PREVENCIÓN SECUNDARIA

24. Cuestiones
• ¿Qué agente(s) antiplaquetario(s)?
• ¿Monoterapia? ¿Doble terapia?
• ¿Duración?

25. • Clopidogrel puede ser ligeramente más eficaz
que la aspirina en la reducción de eventos
isquémicos (Nivel 2)
R combinado de ACV, IAM o muerte vascular 5.32% vs 5.83%
(p=0.043, NNT 196)
Perfil efectos 2º similar
- Ventaja modesta pero mayor costo-
ECA “CAPRIE”(Lancet 1996):
19185 p con ACV reciente, IAM o enf.vasc periférica.
T ½: 18 meses
Clopidogrel 75/día vs AAS 325/día

26. • Adición de clopidogrel a AAS puede
reducir R de eventos CV pero
aumentar R hemorragia mayor (Nivel 2).
• Beneficio puede ser > R hemorragia en pacientes con SCASEST.
Reducción R eventos CV (odds ratio 0.87; IC 95% 0.81-0.94)
(NNT 53-179, asumiendo 11% en AAS monoterapia)
Aumento R hemorragia grave (odds ratio 1.34; IC 95% 1.14-1-57)
(NNH 90-365, asumiendo sangrado mayor 2% en AAS monoterapia)
Revisión Cochrane 2011 de 2 ECA:
-CURE: 12562 p con SCASEST
-CARISMA: 15603 p >45 años con ECV evidente o múltiples FRCV
Limitaciones metodológicas (cambio criterios inclusión y abandonos)
Toma previa de AAS + Clopidogrel >30 días

27. Tras implante de stent:

28. • Clopidogrel durante 24 meses
no reduce R de muerte o IAM
pero sí aumenta R de sangrado en comparación con
pauta de 6 meses en pacientes con stent previo (Nivel
2).
 Mortalidad por cualquier causa, IAM o ACV: 10.1% vs 10% (no
significativo)
Trombosis stent: 2.6% vs 2.9% (no significativo)
 Pauta 24m: mayor R sangrado (p < 0.0001)
ECA sin cegamiento (Ref: Circulación 2012):
1970 pac con ICP e implante de stent
Clopidogrel 75 mg + AAS 80-160 mg (tras dosis de carga de ambos)
24 meses vs 6 meses

29. • Terapia dual 3-6 meses
disminuye R de hemorragias mayores
sin incrementar R de eventos cardíacos adversos
en comparación con terapia 12-24 meses.
Menor R sangrado: odds ratio 0.41 (IC 95% 0.21-0.81)
(NNT 181-757)
No diferencias significativas en muerte cardíaca, IAM,
trombosis stent, revascularización vaso diana.
RS (AM J Cardiol 2014) de 4 ECA:
8157 pacientes con stent liberador de fco.
Corto (3-6 m) vs prolongado (12-24 m)
AAS + Clopidogrel

30. • Doble antiagregación durante ≥ 6 meses
NO parece aumentar la mortalidad en
comparación con una menor duración del tto.
 No diferencias significativas en mortalidad en ≥ 1
año de seguimiento.
RS de 14 ECA con heterogeneidad clínica (Lancet 2015):
69644 pacientes
Dual ≥ 6 meses vs dual < 6 meses o AAS sola
(Dual: AAS + Clopidogrel o Prasugrel)

31. • Tto dual durante 30 meses
disminuye R de trombosis del stent e IAM, pero
aumenta R sangrado en comparación con AAS
sola después de 12 meses.
 Trombosis stent: 0.4% vs 1.4% (NNT 100)
 ECV adversos (muerte, IAM y ACV): 4.3% vs 5.9% (NNT 63)
 IAM: 2.1% vs 4.1% (NNT 50)
 Mortalidad CV: 0.9% vs 1% (no significativo)
 Sangrado moderado: 1.7% vs 1% (NNH 142)
 Hemorragia grave: 0.8% vs 0.6% (no significativo)
ECA con 9961 pacientes con stent liberador de fco (publicado en NEJM Nov-2014):
Continuación durante 18 meses (tras 12 meses todos con tto dual)
AAS + Clopidogrel 75 mg o Prasugrel 10 mg vs AAS 75-160 mg + placebo
Limitaciones:
-Alta tasa de abandono (20.9%)
-Se aleatorizaron sólo pac. adherentes al tto y sin ef.adversos mayores en 12 meses iniciales.

32. • Clopidogrel + AAS tras stent parece tan eficaz
como ticlopidina + AAS,
con menos efectos secundarios.
 Sugieren equivalencia o mejor Clopidogrel
 Ticlopidina: R de neutropenia y 3 casos de
púrpura trombocitopénica trombótica.
RS de 3 ECA y 7 estudios observacionales
Estudios con metodologías distintas

33. Triple terapia
• Cilostazol + terapia dual
puede reducir tasa de revascularización de
lesión diana pero
no reduce mortalidad ni IAM
Existen ECA de pocos pacientes (400-900): “CILÓN”, “DECLARE”,
entre otros.

34. RECOMENDACIONES
(prevención 2ª):

35. • AAS 75-162 mg/día para todos los
pacientes con enfermedad arterial
coronaria establecida. (Nivel A)
• Clopidogrel 75 mg/día, alternativa
a AAS, si intolerancia o alergia.
(Nivel B)

36. ACC/AHA/ACCP:
• Terapia antiplaquetaria dual tras SCA o ICP con colocación de stent
(Nivel A):
AAS + inhibidor P2Y12:
- Clopidogrel 75mg/día,
- Prasugrel 10mg/día (evitar si ACV o AIT previo; nivel B)
- Ticargrelor 90mg/12h (ACCP sugiere Ticargrelor sobre Clopidogrel)
SCA: Sd coronario agudo. ICP: interv.coronaria percutánea.

37. • Duración de inhibidor P2Y12, tras colocación de stent:
 Stents liberadores de fcos:
- 12 meses (Nivel B) si no alto R hemorragia
- Considerar continuar > 12 meses (Nivel C)
- Primeros 3-6 meses (grado 1A);
- hasta 12 meses (grado 2C);
 Después, continuar AAS en monoterapia de forma indefinida
(Nivel A/grado 1B).
ACC/AHA/ACCP:

38. ACC/AHA/ACCP:
• Duración de inhibidor P2Y12, tras colocación de stent:
 Stent metálico:
- 1 mes e ideal máximo de 12 meses (Nivel B) si no R alto
sangrado
- Si R morbilidad por sangrado > beneficio esperado, razonable
interrupción temprana < 12 meses (Nivel C)
- Primer mes (grado 1A)
- 1-12 meses (grado 2C)
Después, continuar AAS en monoterapia de forma indefinida
(Nivel A).

39. ANTICOAGULANTES (ACC/AHA)
• Adición al tto antiplaquetario si indicación de ACO:
- Fiibrilación auricular
- Tormbo ventricular izquierdo
- Enfermedad tromboembólica
- Prótesis valvular
 Vigilar estrechamente por aumento R hemorragia

40. Conclusiones:
• Beneficio absoluto es grande comparado con riesgo
absoluto de hemorragia mayor.
 Se recomienda tto antiplaquetario indefinido (AAS u
clopidogrel) para la prevención 2ª de eventos CV -incluidos
los que tienen antecedente de hemorragia GI- (IBP).
• Riesgo de trombosis del stent  disminuido por uso
de tto antiplaquetario dual.
• Para pacientes con complicación hemorrágica grave
en 1º año, no se recomienda continuar doble terapia
más allá de 12 meses.