1. Cefalea en la guardia
Dra Laura Davidow
Neuróloga
Área Cefaleas
Fundación Rosarina de Neurorehabilitación-
Sanatorio Centro

2. Cefalea en la guardia
 4,5% de las visitas a la guardia
 70-80% cefaleas primarias
 20-30% cefaleas secundarias: 2/3 inf
sistémicas, 1/3 patología intracraneana seria
 Identificar las banderas rojas
 Clave: Historia clínica y examen físico
detallados!

3. Causas de cefaleas agudas en la guardia
Cefaleas primarias
Migraña
Cluster
Cefalea en estallido
Cefaleas de esfuerzo
Cefaleas Secundarias
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma no roto
AIT- ACV
Hemorragia intracerebral
Hematoma subdural o epidural
Disección carotidea o vertebral
Trombosis de senos venosos cerebrales
Meningitis-encefalitis
Arteritis de la Temporal
Encefalopatía hipertensiva
Apoplejía hipofisaria
Glaucoma agudo de ángulo abierto
Quiste coloideo del tercer ventrículo
Cefaleas con fiebre (DD)
Meningitis
Encefalitis
Absceso
Empiema subdural
Infecciones sistémicas
Rinosinusitis
Hemorragia subaracnoidea
Apoplejía hipofisaria

4. Interrogatorio del dolor
 ¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva)
 ¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico)
 ¿Ha tenido este tipo de dolor antes?
 ¿Cómo se ha comportado el dolor desde que
empezó? (mejora-empeora)
¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva)
¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico)
¿Ha tenido este tipo de dolor antes?
¿Cómo se ha comportado el dolor desde que empezó?
(mejora-empeora)
Síntomas o signos acompañantes (vómitos, fiebre, etc)

5. Cefaleas agudas con
características de alto riesgo
(banderas rojas)
Antecedentes y examen físico

6. Antecedentes de alto riesgo
 Comienzo brusco (HSA-disección arterial,
trombosis senos venosos- apoplejía hipofisaria, glaucoma,
emergencia hipertensiva)
 Ausencia de cefaleas similares anteriores:
“La peor cefalea de mi vida” (hsa-infección
snc)
 Infección concomitante (meningitis-absceso
cerebral)
 Alteración de la conciencia o
convulsiones (hsa-patología intracraneal grave)

7. Antecedentes alto riesgo
 Cefalea de esfuerzo (disección arterial, hemorragia
intracerebral)
 Edad mayor de 50 años (moe- arteritis temporal)
 Hiv e inmunodepresión (toxoplasmosis, ACV,
absceso cerebral, meningitis, neoplasia)
 Trastornos visuales (glaucoma, arteritis temporal)
 Localización del dolor (cefalea occipitonucal):
(meningismo)
 Historia familiar ( hsa en familiares 1 y 2 do grado)

8. Antecedentes de alto riesgo
 Medicación: anticoagulantes, corticoides,
analgésicos
 Drogas ilícitas
 Exposición a tóxicos
 Comorbilidades: coagulopatías, cáncer,
riñón poliquístico

9. Hallazgos de alto riesgo al
examen físico
 Alteraciones focales neurológicas
 Alteración de la conciencia
 Meningismo
 Signos vitales alterados
 Signos de traumatismo
 Edema de papila
 Alteración de las arterias temporales

10. Cefaleas de bajo riesgo
 Antecedentes de cefaleas
 Sin cambios en su dolor habitual
 Sin alteraciones nuevas al interrogatorio
(convulsiones, trauma)
 Sin alteraciones al examen físico
 Sin comorbilidades de alto riesgo

11. Cefalea
El paciente no tolera
Sus cefaleas recurrentes
HC y examen físico
Signos de
alarma
Tto abortivo
Y observar
Responde, referir consultorio
no
si
Cefalea que cambia de caract
Peor cefalea
HC y examen fisico
Signos de alarma
Cefalea de comienzo brusco papiledema
Focalidad fiebre
Alteración sensorio
Mayor de 50 años
Infección concomitante
Comienza durante el esfuerzo
Inmunodepresión
Meningismo
Estudiar!

12. Evaluación ante sospecha
cefalea secundaria (alto
riesgo)
 Neuroimagen: TAC, RMI
 PL: cefalea en estallido o inusual severa con
TAC negativa, cefalea +meningismo, fiebre,
confusión, convulsiones
 Laboratorio: hemograma completo, VES,
PCR, glucemia, electrolitos, función renal,
estudios coagulación, EAB

13. Cefaleas secundarias agudas
Infarto HSA aneurismática
Hematoma
intracerebral
Trombosis venosa

14. Hemorragia Subaracnoidea
85% cefalea!
Trast de conciencia-vómitos-
Meningismo-foco neurológico
TAC s/c normal en el 10%
PL
Disección arterial carotidea
Cefalea, dolor cervical o facial
Sme de Horner homolateral
Ceguera monocular homolateral
Smas motores o sensitivos contra-
Laterales
Disección vertebral
Dolor homolateral cuello y espalda
Smas tronco encefálico

15. Trombosis senos venosos
Cefalea en el 90% (subita, aguda o
Progresiva)
Papiledema, trast visual, convulsiones,
Alt conciencia, signos focales
FR: trombofilias, embarazo, puerperio,
infección, malignidad
AngioRMI con fase venosa
Cefalea + fiebre alta sospecha infección
SNC
TAC antes de PL (papiledema, signos
focales, alt de conciencia)
No demorar el TTO antibiótico!

16. Cefaleas primarias más
frecuentes
Criterios diagnósticos IHS
(International Headache
Society)

17. Criterios diagnósticos IHS
Migraña:
Cefalea 4 a 72 hs
Al menos 2 :
• dolor unilateral
• pulsátil
• intensidad moderada
severa
• empeora con la
actividad física
Mas 1 de:
•Náuseas o vómitos
•Sono o fotofobia
Sin lesión orgánica
Cefalea tensional
Episódica
Cefalea menos de 15
días al mes
Dura 30 min a 7 días
Al menos 2:
• opresiva
• intensidad leve a
moderada
• bilateral
• no se agrava con la
actividad física
Mas:
•Sin náuseas ni vómitos
•Sin Sono o fotofobia (o 1)

18. Criterios diagnósticos IHS
Migraña con aura:
•Al menos 2 ataques
(El aura es un síntoma visual,
sensorial o del lenguaje reversible,
no comprende alteración motora)
Síntomas unilaterales positivos o
negativos
•Al menos un sma se desarrolla
gradual en > 5 min y/ o diferentes
smas aparecen en sucesión
•Cada sma dura > 5min y > 60 min
•Cefalea con criterios de migraña,
comienza durante el aura o posterior
dentro de 60min
•Aura no es por otro trastorno

19. Criterios diagnósticos IHS
Cefalea en racimos
Dolor severo unilateral, orbitario,
suborbitario o temporal de 15 a
180 min duración
Al menos 1 de:
• inyección conjuntival
• congestión nasal
• lagrimeo
• rinorrea
• sudoración facial
• miosis
• ptosis
• edema conjuntival
• agitación
Frecuencia: 1 ataque día por medio a 8 por día

20. Diagnóstico diferencial aura
Migraña AIT Epilepsia
Síntomas visuales síntomas visuales sintomas visuales
positivos negativos positivos, coloridos
Comienzo gradual, abrupto comienzo súbito
evolutivo
Progresión secuencial ocurrencia simultánea progresión rápida
lenta
Duración hasta 60 min duración >15min duración de min
Seguido de cefalea cefalea poco común cefalea poco común
el 50%

21. Tratamiento de la cefalea en
la guardia
 La respuesta al tto no es una herramienta
diagnóstica
 AINE + antagonista dopaminérgico vía
parenteral
 Ketorolac + metoclopramida
 Opioides en caso de contraindicación aines

22. Tratamiento de la migraña
aguda
 Reposo en silencio
 Hidratación EV
 Antiemético + Aine (metoclopramida + ketorolac
o diclofenac)
 Clorpromazina 0,1 mg/kg
 Dexametasona (prevenir recurrencias)
 Cafeína
 Triptanes-ergotamina

23. TTO Status Migrañoso
 Migraña severa que se prolonga más de 72 hs
 No atribuible a otra causa
 Precipitantes: ansiedad, depresión, dieta, abuso de
medicación, alt. Hormonal, Sme gripal, IU,
IVAAS
 Internación, reposo, hidratación
 Clorpromazina, metoclopramida
 Acido valproico, magnesio EV
 Dexametasona
 (Dihidroergotamina)
 Iniciar preventivo: amitriptilina 50 mg

24. TTO Cluster
 TTO Agudo
1. Oxígeno 100% 7-10 l/m por 10 min
2. Sumatriptán sc
 TTO Transición
1. Corticoides
2. Ergotamina
3. Bloqueo del nervio occipital
 TTO Preventivo
1. Verapamilo
2. Valproato
3. Topiramato
4. Litio
5. Suspender alcohol y tabaco

25. Caso clínico
 Mujer de 42 años con antecedentes de migraña,
sufre un dolor de cabeza súbito antes de comenzar
una clase de gimnasia, con vómitos y fotofobia.
Un medico le dg migraña y le indica morfina. Pasa
los siguientes 4 días en cama con la peor cefalea
de su vida. Otro medico reconoce la gravedad de
los smas y la estudia. No poseía alteraciones al
examen físico. Le realizan TAC que es informada
primero como normal y luego en retrospectiva un
neurorradiólogo informa hsa de comunicante
anterior. Se le realizó PL que mostró 4000
eritrocitos en 3 frascos sucesivos. Se confirmó la
HSA y la angiografía mostro aneurisma que fue
clipado. Se fue de alta sin alteración neurológica.

26. Figure 3 Non-contrast CT brain on day 6 of subarachnoid
haemorrhage; note subtle outline of anterior communicating artery
aneurysm, with blood in interhemispheric fissure. CT reported initially
as normal.

27. Conclusiones del caso
 El síntoma inicial de la pte fue mal
interpretado: una cefalea de comienzo
brusco incluso en un migrañoso, es una
HSA antes de que se pruebe lo contrario
 Un examen físico normal y una TAC
normal no excluye una HSA
 Una tomografía informada por un no
especialista tampoco excluye
 El que posee una cefalea 1° también puede
sufrir una cefalea 2°!

28. Cefalea
El paciente no tolera
Sus cefaleas recurrentes
HC y examen físico
Signos de
alarma
Tto abortivo
Y observar
Responde, referir consultorio
no
si
Cefalea que cambia de caract
Peor cefalea
HC y examen fisico
Signos de alarma
Cefalea de comienzo brusco papiledema
Focalidad fiebre
Alteración sensorio
Mayor de 50 años
Infección concomitante
Comienza durante el esfuerzo
Inmunodepresión
Meningismo
Estudiar!

29. GRACIAS!