espero les sea de su agrado

1. BRONQUIOLITIS
EXPOSITOR:
INTERNO DE MEDICINA HUMANA:
BRAVO ACOSTA JOSE RAUL
2015

2. DEFINICION
 La definición de McConnochie, que considera bronquiolitis el primer
episodio agudo de dificultad respiratoria con signos de obstrucción
bronquial con sibilancias y / o crepitantes precedido por un cuadro
catarral de vías altas (rinitis, tos con o sin fiebre) en un paciente
menor de 2 años, en época epidémica. Aunque preferentemente se
da en el primer año de vida.
 A pesar de los diferentes estudios y revisiones que se han hecho sobre
el tema no existe ningún tratamiento farmacológico que haya
demostrado ser capaz de alterar el curso clínico de la enfermedad,
que, generalmente, es autolimitada.

3. Etiología y Epidemiologia
 La infección es altamente contagiosa a través del contacto directo con secreciones
respiratorias.
 El agente etiológico más habitual es el VRS (subtipo A mayor severidad) pese pueden estar
implicados otros virus como el rinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza, parainflueza,
enterovirus y bocavirus, así como también el Mycoplasma pneumoniae más frecuente en el
niño grande y el adulto). Existe una importante frecuencia de coinfección vírica. Hay que tener
en cuenta que la confección VRS-metapneumovirus asocia a bronquiolitis grave ya un riesgo
x10 de ingreso en UCI. Tampoco es desdeñable la confección VRS-neumococo.
 La infección por VRS se presenta en brotes epidémicos, en el hemisferio norte, entre Noviembre
y Febrero. Se transmite por aerosoles o por FOMIT. El período de incubación es de 2-5 días y el
paciente es contagioso hasta 3 semanas después del inicio de los síntomas. Prácticamente la
totalidad de los niños en los primeros 3 años de vida se infectan (40% hacen bronquiolitis) y,
aunque no les confiere inmunidad completa, presentan síntomas más leves ante reinfecciones
posteriores.

4. Microorganismos causales1
Frecuentes Menos frecuentes
•Virus respiratorio sincitial
(VRS)2,3
•Rinovirus
•Adenovirus,
metapneumovirus, virus de
la gripe A y B, virus
parainfluenza, coronavirus,
bocavirus,
enterovirus, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia

5. Clínica
 Pacientes menores de 2 años que consultan por cuadro
de infección de vías respiratorias superiores de 2-3 días de
evolución, que han empeorado con aumento de la tos y
aparición de dificultad respiratoria.
 Los síntomas característicos son la rinorrea, que suele
preceder al resto de síntomas, la tos y la fiebre. síntomas
de dificultad respiratoria (sibilancias,retracciones, quejido
y aleteo nasal, taquipnea, hipoxia/cianosis,
subcrepitantes, tos) y dificultad para la alimentación y/o
deshidratación secundaria a insuficiencia respiratoria.
 Posteriormente se resuelve de forma gradual con una
media de 12 días.

6. Diagnostico
 El diagnóstico es fundamentalmente
clínico, basado en una anamnesis
cuidadosa y los hallazgos en la
exploración física; las pruebas
complementarias no están indicadas de
rutina, aunque pueden ser útiles en
determinadas circunstancias.
 Radiografía de tórax: Los hallazgos más
frecuentes son hiperinsuflación pulmonar
con engrosamiento bronquial (sobre todo
en mayores de 3-6 meses) y atelectasia,
neumonía viral (en menores de 3 meses).
 Se recomienda descartar infección
urinaria, en los lactantes febriles menores
de 60 días con sospecha de bronquiolitis

7. Estudios complementarios
Indicados en la
evaluación inicial
Indicados en situaciones especiales4
Laboratorio No precisa •Hemograma, perfil bioquímico
hepato-renal, gasometría
•Proteína C reactiva, procalcitonina5
Microbiología No precisa •Detección de virus respiratorios en
nasofaringe3
•Hemocultivo
Pruebas de
imagen
No precisa •Radiografía de tórax
Otras pruebas Sat O2

8.  A considerar si deterioro clínico, dudas diagnósticas o sospecha de
complicaciones pulmonares.
 Detección rápida antígeno VRS en aspirado nasofaríngeo: únicamente
tiene importancia epidemiológica, no tiene implicaciones terapéuticas ni
pronósticas.
 Realizar sólo si ingreso para facilitar el aislamiento o formar cohortes de
pacientes VRS +.
 Análisis de sangre: no útil ni en el diagnóstico de la bronquiolitis ni en la
orientación terapéutica, pero el hemograma, la PCR / PCT y la bioquímica
podrían ser de utilidad en determinados casos.
 Hemograma, PCR / PCT: en caso de sospecha de coinfeccció o
sobreinfección bacteriana, en el paciente deshidratado o si existen dudas
diagnósticas.
 Estudio de infección bacteriana: los pacientes con bronquiolitis aguda
tienen un riesgo bajo de infección bacteriana concomitante. La que se
asocia con mayor frecuencia es la ITU.
 El cribado de infección bacteriana se puede considerar en casos de fiebre
persistente (> 38.5-39ºC), y en caso de signos o síntomas de gravedad o
afectación del estado general.

9.  Saturación de oxígeno: indicada en la valoración inicial de todos
los pacientes con bronquiolitis y control de los cambios clínicos en
aquellos pacientes con compromiso respiratorio. No se
recomienda la monitorización continua de rutina.
• SatO2 <92%: ingreso hospitalario y
oxigenoterapia
• SatO2> 94%: tratamiento ambulatorio
• SatO2 entre 92% y 94%:
oxigenoterapia e ingreso evaluados
individualmente
Para obtener un valor fiable será necesario realizar la determinación de la
saturación de oxígeno en las siguientes condiciones:
- Paciente despierto y tranquilo
- Arterializar la extremidad evitando el frío y con el paciente afebril
- Tomar la St Hb en 2 extremidades diferentes
Gasometría: indicada en los pacientes con importante compromiso respiratorio.

10. Evolución y Pronostico
 Se inicia como un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con o sin fiebre) seguido (a
los 2-3 días) de la inflamación de las vías respiratorias bajas manifestada como
apneas, dificultad respiratoria, estertores húmedos, atrapamiento aéreo y sibilantes
(pico a los 5-7 días). Posteriormente se resuelve de forma gradual con una media de
12 días.
Otros factores de riesgo son:
• edad <3 meses
• tener un hermano mayor o ir a
guardería
• exposición al tabaco (sobre todo
intraútero)
• lactancia materna durante <1-2
meses, sexo masculino,
inmunodeficiencias, enfermedad
neurológica grave, anomalías
congénitas o anatómicas de las vías
aéreas y bajo nivel socioeconómico.

11.  Menos del 1% de los pacientes precisan ingreso en UCI, soporte
ventilatorio o mueren. La evolución más severa se observa en
aquellos niños más pequeños con consolidaciones en la radiografía
de tórax o que presentan apneas.
 La hipoxia con taquipnea (> 50 rpm) es el mejor predictor de
severidad del cuadro.
 Una forma muy grave de bronquiolitis es la que se presenta como
una neumonía vírica con consolidaciones difusas en la Rx tórax, sin
atrapamiento aéreo y que cumple criterios de SDRA. Estos
pacientes requieren más días de ventilación mecánica de forma
significativa.

12. Criterios de Ingreso
Hospitalización UCIP
Edad Inferior a 4-6 semanas Incapacidad para mantener la
saturación de oxígeno a pesar la
oxigenoterapia en aumentoFactor de riesgo de Gravedad
Letargia Deterioro del estado respiratorio
con signos de distrés en aumento
o signos de agotamientoHipoxemia (SatO2 <92%)
Taqipnea (FR >70rpm en < o = 3m;
FR > 60rpm en > 3m
Apneas recurrentes
Regurguitacion de alimentos o
problemas de deshidratación

13. Valoración de la Gravedad
 La valoración del paciente nos debe permitir, por un lado,
determinar la gravedad del cuadro y, por otro, tomar la decisión
terapéutica más acertada. Es necesaria la desobstrucción de las
vías respiratorias superiores antes de valorar la gravedad del
paciente.
 Está muy extendido el uso de la escala de Wood-Downes
modificada por Ferrés como sistema de puntuación de gravedad.
Recomiendo Utilizar el Score modificado para Bronquiolitis por los
Hospitales : Hospital Sant Joan de Dèu /Hospital de Cruces

14. Sibilantes
Estertores
Subcrepítantes
0 No
1 Sibilantes espiratorios/ Crepitantes inspiratorios espiratorios
2 Sibilantes/Crepitantes Inspiratorios espiratorios
Tiraje 0 NO
1 Subcostal Intercostal inferior
2 Previo+Supraclavicular+leteo nasal
3 Previo+Intercostal Inferior+Supraesternal
Entrada de Aire 0 Sin Alteraciones
1 Regular Asimétrica
2 Asimetría
3 Muy Disminuida
Saturación de Hb
(Transcutanea)
Sin Oxigeno Con oxigeno
0 > O = 95% > O = 95%
1 91-94% >94 con FiO2 40%
2 < o = 90% < o = 94% con FIO2 40%
3 0 1 2 3
FR <3m <40rpm 40-59rpm 60-70 rpm >70rpm
3-12 < 30 rpm 30-49 rpm 50-60 >60rpm
12-
24
<30 rpm 30-39 40-50 >50rpm
FC <1a <130 bpm 130-149 bpm 150-170 bpm > 170bpm
1-2a <110bpm 110-120 120-140 >140
Crisis leve: 0-5 puntos
Crisis moderada: 6-10
puntos
Crisis grave: 11-16 puntos

15. NiveldeEvidenciaA
Regurgitación de alimentos o Intolerancia digestiva (Ingesta < al 50%
de lo habitual)
Letargias
Apneas ( < o = a 20 seg )
Taquipnea (FR >70rpm en ≤3meses; FR >60rpm en >3meses
Signos de Dif Resp: Aleteo nasal; gemido; Tiraje grave o Cianosis
Crisis de Severidad
NivelB
Edad menor de 12 semanas
Comorbilidad (cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa,
immunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica (DBP, FQ) y prematuridad)
NivelC
Evolucion <72 hores Lactància materna <2-3 mesos
Tabaquismo en el entorno Sx de Down
Hermanos en Guardería Enf Neuromuscular
Nivel Socioeconómico Bajo
NivelD
Menor edat a l’inici de l’estació del VRS
Bajo peso al Nacer (menor de 2500 gr)
Madre Joven (menor de 18 años)
Factores de riesgo para evolución grave

16. Complicaciones:
Las Mas habituales sobre todo en pacientes de riesgo son:
SDRA
• Bronquiolitis obliterante (Adenovirus)
• Insuficiencia cardíaca / Miocarditis / Arritmias
• Infección secundaria. Riesgo ITU 1-5%. Riesgo bacteriemia / meningitis <1-2%. Riesgo aumentado de
neumonía bacteriana, sobre todo los intubados y ventilados mecánicamente en UCI.
• Enfermedad Pulmonar crónica. Infección VRS infancia asociada a sibilantes en posteriores procesos
virales. El 50% de bronquiolitis VRS en primer año de vida tienen un riesgo x 7 tener asma bronquial a los
18 años de edad.

17. TRATAMIENTO
• Para el tratamiento de la bronquiolitis aguda se basa en las medidas de apoyo,
ya que aparte de la oxigenoterapia, la sueroterapia endovenosa, la aspiración
de secreciones y la ventilación mecánica, pocas medidas terapéuticas han
demostrado eficaces.
Tratamiento de apoyo
• O2 caliente y humidificado para mantener SatHb> 92%.
• Aspiración de secreciones antes de las tomas, antes de la administración de
medicación inhalada y siempre que aparezcan signos de obstrucción de vías
respiratorias altas. Importante desobstruir la vía aérea antes de valorar la gravedad
• Incorporación cabezal de la cama a 30º.
• Según el estado de hidratación del paciente:
- Fraccionar las presas o alimentarse por SNG si riesgo broncoaspiración por
taquipnea o dificultad respiratoria importante.
- Evitar excesiva administración de líquidos ya que pueden promover el edema
intersticial.

18. Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores:
En las últimas revisiones basadas en la evidencia no se observa un efecto beneficioso que justifique su uso rutinario. Sin embargo,
dado que en nuestro medio existe una presión por parte de ciertas sociedades y profesionales especializados consideramos
oportuno la realización de una prueba terapéutica con adrenalina en el caso de bronquiolitis moderadas ingresadas con mala
evolución o bien, bronquiolitis severas a urgencias.
Cabe destacar la posible toxocitad miocárdica atribuible a la adrenalina en los lactantes <3 meses.
Considerar prueba terapéutica con salbutamol SÓLO en caso de paciente> 6 meses con bronquiolitis moderada y predominio
de sibilancias en la auscultación y / o antecedentes familiares o personales de atopia (0.15mg / Kg / dosis; mín 1.5mg y máx
5mg).
PRUEVA TERAPÉUTICA:
Adrenalina (1:1000) a 0.5mg/Kg/dosi (mín. 1 ml i màx. 5 ml) + 4 cc SSF

19. • Glucocorticoides: Su uso no está justificado, ya que no han
demostrado influir en el curso de la enfermedad. Podríamos
considerar su uso en aquellos niños que tienen antecedentes
de atopia o historia familiar de asma en un familiar de primer
grado.
• Tratamiento antiviral: la administración de Ribavirina es el único
tratamiento específico contra el VRS y no existen evidencias de
beneficio de su uso rutinario.
• Suero salino al 3%: Favorece la depuración mucociliar por
varios mecanismos: rompe enlaces iónicos del moco, produce
un flujo osmótico de agua hacia el interior de la capa de
moco, estimula la movilidad ciliar, disminuye el edema de
pared y induce el esputo y la tos. Para minimizar el
broncoespasmo asociado se puede administrar junto con
salbutamol / adrenalina nebulizados, siempre y cuando la
prueba terapéutica haya sido positiva.

20. Administrar inicialmente cada 3-4 horas a todos los pacientes que
ingresan:
• Suero salino 3% 5-6 cc si se administra solo
• BD (dosis correspondiente) + 4 cc suero salino hipertónico 3%
Se puede obtener con 1.5cc de NaCl al 20% + 4.5cc de suero fisiológico
Suero Salino Hipertonico al 3%
Oxigenoterapia
Se pueden utilizar diferentes métodos de administración de oxígeno. El método empleado para administrar O2 el seleccionaremos según el estado del
niño, vigilando los niveles de SatHb.
Queremos destacar que en la revisión de la AAP de este 2014 recomienda con un grado de evidencia D la indicación de administrar oxígeno
suplementario a partir de valores de StHb del 90%. Por este motivo, de momento, mantendremos la indicación de administrarlo por debajo del 91%
como consta en el protocolo previo.
1. Cánulas nasales convencionales: disponibles en diferentes tamaños según la edad del paciente. Son el sistema mejor tolerado por los niños
preescolares. El aporte de O2 depende del flujo, de la resistencia nasal y de la eficacia de la respiración nasal. Un flujo de O2> 3lpm es irritante y no
permite alcanzar una FiO2> 0.4.
2. Campana de Hood (carpa de O2): Método útil en lactantes pequeños. Permite una medición fiable y control de la FiO2, la Tª y la humedad. La FiO2
embargo, cae rápidamente en levantar la capa para evaluar al niño o para llevar a cabo cualquier procedimiento.
3. Mascarilla simple: proporciona concentraciones de O2 de hasta el 0.6 (dependiendo del flujo de O2 y del volumen minuto del niño) ya que el aire
exterior entra a través de los orificios inspiratorios. Para evitar la reinhalació el flujo de O2 debe ser de al menos 6 lpm.
4. Mascarilla con reservorio: Es el primer método en administrar ante un niño grave que respire espontáneamente. Tiene unas válvulas unidireccionales
que permiten la exhalación pero no la inhalación de aire ambiente. Si existe una buena adaptación puede llegar a administrar FiO2 de ≥ 0.9, con un
flujo de 12-15 lpm. El flujo de O2 debe ser suficientemente elevado como para evitar el colapso de la bolsa del reservorio durante la inspiración.

21.  PREPARACIÓN PRACTICA DE LA SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
 a. NaCl al 3% (Solución Salina Hipertónica al 3%):
 Material a emplear:
 Solución Salina al 0.9% 4.5 mL
 Solución Salina al 20% 0.5 mL
 Solución Salina Hipertónica al 3% 5.0 mL
 b. NaCl al 5% (Solución Salina Hipertónica al 5%):
 Material a emplear:
 Solución Salina al 0.9% 4.0 mL
 Solución Salina al 20% 1.0 mL
 Solución Salina Hipertónica al 5% 5.0 mL

23. 5. Oxigenoterapia de alto flujo (OAF): a pesar de no hay suficiente
evidencia de su efectividad se conoce que al aumentar el tiempo
espiratorio y disminuir el esfuerzo respiratorio permiten superar la auto-PEEP
y además vencer el co lapso dinámico de las pequeñas vías aéreas. La
máxima PEEP estimada que aportan es de 4.8 cmH2O pero esta es
variable, impredecible y no regulable por lo que NO podemos considerar
esta técnica un CPAP.
Utilidades:
- Pacientes hipoxémicos pero NO hipercápnica que precisan> o = 0.5
FiO2. Está contraindicada en pacientes hipercápnica ya que disminuye el
estímulo respiratorio desencadenado por la hipoxia que tiene lugar en la
hipoventilación.

24. Soporte respiratorio
Los lactantes con bronquiolitis aguda pueden necesitar apoyo respiratorio por apneas
recurrentes o aumento del trabajo respiratorio con insuficiencia respiratoria (mayoritariamente
hipercápnica). No hay estudios que comparen la seguridad y / o eficacia del soporte
respiratorio con la utilización de presión positiva, presión negativa, VAFO o ECMO.
Las técnicas de apoyo respiratorio son:
• CPAP: Sólo hay evidencia de que la CPAP en la bronquiolitis moderada-grave o con apneas
recurrentes es útil para evitar la intubación y la ventilación mecánica. Además acorta los días
de oxigenoterapia y la estancia hospitalaria.
PEEP inicial 6-7 cmH2O (máxima 10 cmH2O)
• BLPAP (ventilación no invasiva con 2 niveles de presión): utilizando un tubo nasofaríngeo
introducido hasta 7 cm y un ventilador convencional en modalidad controlada por presión en
<3 meses y un ventilador específico de VNI en> de 3 meses.
• Ventilación mecánica convencional (VMC): indicada si fracaso de CPAP / BLPAP o riesgo de
paro inminente por fatiga muscular. No hay evidencia de qué modalidad es superior. Se
recomienda identificar la causa principal de la insuficiencia respiratoria (Tipo I hipoxémicos vs
Tipo II hipercápnica vs mixta) mediante las curvas de flujo / tiempo y flujo / volumen y la
radiografía de tórax, y ventilar al paciente según el patrón predominante.

25. PREVENCIÓN
Palivizumab
La administración de palivizumab reduce la tasa de hospitalización por VRS pero
no evita la infección, por lo que es importante enfatizar en las medidas
higiénicas.
Las nuevas recomendaciones de la AAP en relación a la profilaxis con
Palivizumab publicados este pasado verano de 2014 obligan a considerar la
actualización de las de las vigentes recomendaciones de la SEN (Sociedad
Española de Neonatología). El documento que las recoge se ha publicado
recientemente.
Prevención de la transmisión nosocomial
El VRS presenta alta infectividad, penetra en el organismo a través de las
mucosas ocular, nasal o bucal, se transmite por secreciones mediante las manos
o fomites donde puede sobrevivir entre 6 y 12 horas. Las gotas de secreciones
pueden llegar hasta los 2 metros

26. 1. Lavado de manos: el VRS se destruye con agua y jabón o gel
alcohólico. Descontaminar las manos:
- Antes y después del contacto directo con el paciente
- Después del contacto con objetos del entorno del paciente
- Después de retirar los guantes.
2. Aislar los pacientes o establecer cohortes hospitalarias han sido
la prueba de detección rápida del VRS
3. Aislamiento de contacto: guantes y batas desechables
(posibilidad de utilizar mascarilla)
Prevencion y Transmision a la comunidad
Lavado de manos frecuentemente para evitar la transmisión de virus
respiratorios.
- Limitar las visitas, sobre todo en los niños más pequeños y los
prematuros.
- Evitar el contacto con personas con síntomas respiratorios y evitar los
ambientes con riesgo de contagio
- Evitar la exposición al tabaco

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