Pie diabetico manejo transdisciplinario

DR EDGAR OSWALDO DURAN SANCHEZ CIRUJANO GENERAL

MANEJO
TRANSDISCIPLINARIO DEL
PIE DIABETICO
CENTRO MEDICO NACIONAL DEL
NOROESTE
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR 1

MEDICO FAMILIAR
Endocrinólogo
ANGIOLOGO
CIRUJANO
GENERAL
PODOLOGO
INTERNISTATRAUMATOLOGO
Medicina del
Dolor
TRABAJADORA
SOCIAL
ADEC
Neurólogo

Enfermera
Dietólogo
Medicina
física y Rehab
Medico
comunitario
Psicología
Psiquiatría
Medico
General
Cirugía
reconstructiva

PIE DIABETICO
Es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos
profundos relacionado con alteraciones neurológicas y
distintos grados de enfermedad vascular periférica en las
extremidades inferiores que afecta a pacientes con
diabetes mellitus
Consenso internacional del pie diabético

EPIDEMIOLOGIA
 La prevalencia mundial de la diabetes mellitus está
aumentando en proporciones epidémicas supera
actualmente los 200 millones de casos
 Se espera que aumente hasta más de 300 millones
durante los próximos 20 años
 Afecta a la población diabética entre los 45 y 65
años
 Los pacientes con diabetes experimentan un riesgo
de 12 al 25% de desarrollo de una úlcera del pie a
lo largo de la vida
Surg Clin N Am 2007; 87: 1149-1177

EPIDEMIOLOGIA
 La presencia de ulcera es el factor de riesgo más
habitual para la amputación
 Una vez que se ha padecido una amputación
existe el riesgo de 50% de amputación contralateral
en los próximos 2 a 5 años.
 Cada año se realizan más de un millón de
amputaciones por problemas de los pies
relacionados con la diabetes
Surg Clin N Am 2007; 87: 1149-1177

EPIDEMIOLOGIA
 Prevalencia DM
Adultos > 20 años = 6.5%
 Mujeres 8.3 %
 Hombres 4.4 %
 Prevalencia Obesidad
73.2%
 77.5 % Mujeres
 67.6 % Hombres
El novillo
Federación Mexicana de Diabetes AC

EL 73 % DE LAS AMPUTACIONES DEL
PIE SON EVITABLES
“en casi tres de cada cuatro casos”, se podrían
reducir a través de la prevención, según un estudio
realizado por el responsable del Programa de
Prevención de la Unidad del Hospital Clínico de
Madrid

AMPUTACIONES DE PIES
INUTILES
Una iniciativa para mejorar la atención a
los pacientes con pie diabético en una
región del noreste de Inglaterra permitió
reducir drásticamente las tasas de
amputación relacionadas con la
enfermedad
Las tasas de amputación de piernas
disminuyeron desde 564,3 hasta 174 de
cada 100.000 personas entre el primer y el
quinto año de análisis.

ETIOLOGIA
 Multifactorial, ocasionada y exacerbada por:
1) Neuropatía sensitivo-motora
2) Enfermedad arterial periférica
3) artropatía
Edema y afectación de la inmunidad que condiciona
infección, ulceración y gangrena de las extremidades
inferiores
Cuyo principal desenlace es la necesidad de
hospitalización o cirugía mutilante capaz de incapacitar
parcial o definitivamente al paciente.
Etiopatogenia del pie diabético. Tratado de pie diabético; pp: 33-41

FISIOPATOLOGIA
FACTORES
PREDISPONENTES
DESENCADENANTES
AGRAVANTES O
PERPETUANTES
Sitúan a un enfermo diabético en
situación de riesgo de presentar
una lesión como la neuropatía, la
microangiopatía y la macro
angiopatía
Inician la lesión de los cuales
el principal es el traumatismo
mecánico, térmico o químico
Retrasan la cicatrización y facilitan
las complicaciones tales como la
infección y la isquemia.
Etiopatogenia del pie diabético. Tratado de pie diabético; pp: 33-41

Más del 80 % de los casos la
infección es polimicrobiana y que
existen más microorganismos
implicados cuanto más profunda
es la úlcera
Cuando su curso es crónico la microbiota más frecuentemente
involucrada son Staphylococcus aureus, Estreptococo beta hemolítico,
Pseudomona, Cándida, Enterococos y Corynebacterium entre otros.
Pie diabético. Semin Fund Esp Reumatol 2012; 13(4): 119-29.

ENTEROCOCUS
ESTAFILOCOCUS ESTREPTOCOCUS
PSEUDOMONA
CORYNEBACTERIUM
E. COLI

PREVENCION PRIMARIA
 El factor más importante en la etiopatogenia del
pie diabético es la polineuropatía diabética
 Se recomienda identificarla en los pacientes con
DM 2 al momento del diagnóstico
 A los 5 años del diagnóstico en los pacientes con
diabetes tipo 1.
 O a partir de los 30 años de edad
 Posteriormente en todos los pacientes diabéticos
al menos anualmente si presentan un riesgo
elevado
Guías ALAD 2010

PREVENCION PRIMARIA
 Identificar pacientes con riesgo de presentar lesiones
de forma inadvertida en los pies
 Aplicación de medidas oportunas con un control
metabólico estricto (Hb A1c ‹ 7, LDL en niveles
terapéuticos ‹100 , TA 130/80)
 Control de obesidad ( IMC ‹ 30 )
 Suspender tabaquismo y alcoholismo
 En caso de polineuropatía el paciente debe ser
incluido en un programa de educación especifica en el
autocuidado de los pies
Guías ALAD 2010

PREVENCION PRIMARIA
 En presencia de enfermedad vascular periférica se
debe remitir al servicio de cirugía vascular para
continuación del estudio diagnóstico seguimiento y
tratamiento
 Si se detectan alteraciones en la biomecánica
deben recibir una valoración podológica
exhaustiva para la determinación de un patrón
mecánico
 Prescripción de tratamientos ortésicos diseñados a
la medida.
Guías ALAD 2010

PREVENCION SECUNDARIA
 Debe centrarse en el tratamiento de la úlcera y la
prevención de la amputación.
 La clasificación más aceptada en el pie diabético
es la de Wagner basada en la profundidad de la
lesión y la presencia de necrosis
 Evitar el avance de los grados 1 y 2 a los mas
severos
Guías ALAD 2010

CLASIFICACION DE WAGNER
Guías ALAD 2010

PREVENCIÓN TERCIARIA
 Evitar la amputación y
la discapacidad
 Similar a prevención
secundaria
 Con adición de
medidas de
rehabilitación
 Asegurar adecuada
calidad de vida
 Equipo trans
disciplinario(experto en
rehab)
Guías ALAD 2010

NEUROPATIA
 Perdida de sensibilidad (sensación de
engrosamiento del labio por anestésico dental)
 Impide percepción fina
 Lesiones pasan inadvertidas por días o semanas
 No hay cura (control estricto de glucosa
progresión)
Consejo Mexicano de Cirugía General

NEUROPATIA
 Inflamación de los nervios por una acumulación
excesiva de sorbitol
 Músculos intrínsecos del pie: Sensibilidad y
percepción del dolor
 Inervación simpática: Disminución de la sudoración
 Sequedad: Grietas - Infección
 En consecuencia Isquemia y necrosis Ulceración
plantar

NEUROPATIA
 Micro fracturas óseas: Inadvertidas Sin tratamiento
Deformidad Inflamación crónica Prominencias
óseas adicionales
 Obesidad: Incrementa el peso sobre estas
prominencias óseas en un pie en garra
 Consecuencia de la atrofia muscular neuropática
 La disminución de la AV incrementa el auto descuido
del paciente y la posibilidad de un traumatismo
externo al deambular

PRUEBA DEL MONOFILAMENTO
 5.07 – 10 gramos
 Decúbito supino sobre la camilla de
exploración y con los ojos cerrados
 Perpendicularmente a la piel, que se debe
doblar en parte, durante 1 a 2 segundos
 Preguntará al paciente si siente o no su
contacto
 Se aplicará en 11 puntos de cada pie
 Se puntúa 1 ó 0 en función de si el
paciente siente o no
 No se aplicará sobre zonas de
hiperqueratosis o callo, si existe esta se
explorará en la piel sana más próxima.
 La exploración normal será si el paciente
siente en todos los puntos
 Si en una primera exploración no detecta
algún punto, se repetirá de nuevo en los 2
pies
Semmes-Weinstein
RESULTADOS
sensibilidad entre el 66-91%
especificidad entre el 34-68%
Es la prueba aislada de mayor valor predictivo de lesión
Evalúa la sensibilidad a la presión y táctil

ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA
Angiología. 2012;64(Esp Cong):58-62

ESTADIOS CLINICOS DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE
LA EXTREMIDAD INFERIOR

LESIONES AORTOILIACAS TASC II
Tipo A Tipo B
TransAtlantic Inter-Society Consensus

Tipo C

Tipo D

LESIONES FEMOROPOPLITEAS TASC II

ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA
 Utilizaremos el índice tobillo-
brazo en el cribado
 Determinando la posibilidad de
curación y la necesidad de
revascularización
 Ultrasonido bidimensional
también es de gran utilidad
 La arteriografía se recomienda si
el paciente presenta gangrena
seca, dolor en reposo,
ingurgitación venosa o úlcera de
grado mayor o igual a 3 de
Wagner y sin pulsos periféricos

Un índice tobillo brazo de 0.90 o menor tiene una
sensibilidad del 95 % y una especificidad del 99 % en
relación con la angiografía de contraste para una lesión
estenótica de al menos el 50% del vaso

INDICACIONES DEL ITB
 Signos y síntomas de EAP
 Mayores de 70 años
 Entre 50 y 70 años que sean fumadores o
diabéticos
 Menores de 50 años con medio o alto riesgo
vascular

LIMITACIONES DEL ITB
 Presencia de arterias calcificadas (ancianos y
diabéticos)
 Pacientes con estenosis proximal (ilíaca)moderada
 Pacientes con estenosis graves pero con red
colateral abundante

TEST DE LA CAMINATA
 Objetivar los síntomas de
claudicación
 Diferenciarla de
claudicación neurogenica
 Monitorear mejoría con el
tratamiento médico,
rehabilitación o
revascularización
 Se puede repetir el ITB, que
puede disminuir posterior al
ejercicio (confirma origen
arterial del síntoma

ULTRASONIDO DOPPLER
 En honor al austríaco Christian Doppler
 Censado y expresión del espectro de ondas que
proceden de un vaso a través de una estructura
cardíaca que nos da información sobre la
velocidad y dirección del flujo

DUPLEX
 Significa doble, en este caso el explorador no sólo
capta el espectro de ondas de flujo del Doppler
sino que es capaz de visualizar la imagen
bidimensional en tiempo real de la estructura.

ANGIORESONANCIA
 Excelente visión arterial
 No radiación ionizante
 Contraste no yodado,
raramente nefrotóxico o
alérgico
 Limitaciones: claustrofobia,
obesidad, marcapaso

PIE DE CHARCOT
 Hundimiento de la
bóveda plantar
 Convexidad medial del
pie
 Acortamiento del eje
antero-posterior del pie
 Ensanchamiento
transversal del pie
 Pie en mecedora con
prominencia de la parte
media del pie
 Prominencias en otras
zonas de consolidación
ósea

ARTROPATIA DE CHARCOT
GAMAGRAMA
En ocasiones es preciso el diagnóstico diferencial con la osteomielitis o absceso
profundo en el pie recurriendo a la resonancia magnética nuclear o a la
gammagrafía con leucocitos marcados

RIESGO EN EL PIE DIABETICO
Evolución de pacientes diabéticos en función del grupo de riesgo
GRUPOS
0
Sin neuropatía / ni isquemia
1 Con neuropatía/ sin isquemia/ ni deformidad
2 A Con neuropatía y deformidad/ sin isquemia
2 B Con isquemia
3 A Antecedente de ulcera
3 B Antecedente de amputación
International Working Group on the Diabetic Foot

TRATAMIENTO
 Debe enfocarse, principalmente, a los mecanismos
patogénicos desencadenantes y ser transdisciplinario
(Evidencia AII)
 Enseñar a los pacientes cómo cuidar los pies e
inspeccionarlos de forma continua o al menos una vez al día
 Utilizar calcetines acolchonados
 Los zapatos les deben quedar bien, con adecuado soporte
 Deben revisarlos diariamente ante la posibilidad de cuerpos
extraños
 Existe una fuerte asociación entre la hiperglucemia con el
desarrollo y gravedad de la neuropatía diabética
Guía clínica basada en evidencia para el manejo del pie diabético. Med Int Mex 2009; 25(6):481-526.

TX MEDICO
 Los antidepresivos se han convertido en los medicamentos de
primera línea en el tratamiento de la neuropatía diabética
 Tramadol es un analgésico que actúa a nivel central y se
utiliza para tratar dolor moderado o severo
 Cilostazol (100mgs BID) mejora la claudicación ( en ausencia
de ICC por disminuir función sistólica, es un inhibidor de
fosfodiesterasa)
 Reservado en claudicación incapacitante que no mejora
con el programa de ejercicios y no candidatos a
revascularización IA
 Pentoxifilina 400 mgs TID efectividad clínica no esta bien
establecida, como alternativa al Cilostazol. (agente
hemorreologico) no recomendado IIB
Guía clínica basada en evidencia para el manejo del pie diabético. Med Int Mex 2009; 25(6):481-526

MECANISMO DE ACCION
Cilostazol
Actividad
lipoproteinlipasa
Síntesis de TG
T G
H D L
Musculo liso
vascular
-Vasodilatación
-Flujo periférico
Efecto anti
proliferativo
Plaquetas
Agregación
plaquetaria y
activación
cAMP
Inhibidor
de la PDE

PG E 1
 Alprostadil
 EAP III y IV Fontaine
 No candidatos a Tx
endovascular o by pass
 Inhibe la agregación
plaquetaria
 Vasodilatador

TX ANTIBIOTICO
 En heridas infectadas debe ser empírico
 Basarse en la gravedad y características de la
infección
 Las condiciones del paciente y sus factores
predisponentes ( evidencia A II )
 Ajustarse de acuerdo con los resultados de cultivo
recientes
 En heridas aparentemente no infectadas no es
necesario el tx profiláctico(evidencia D III)

Clasificación clínica de la infección del pie diabético
Grupo Características Organismo Antimicrobiano
I.- Pacientes con
infección que no
compromete la
extremidad y que puede
Tx ambulatorio
50 % monobacteriana
- Inf. Superficial
celulitis ‹ 2 cm
- Ulcera superficial
- Sin afección ósea ni
isquemia
1.- Estafilococo
2.- Estreptococo
3.- Anaerobios
4.- Gram --
.Cefalexina
.Clindamicina
.Amoxi-Clav
.Ampi-Sulbactam
II.- Infecciones graves
que comprometen la
extremidad y aun la vida
de los Px
Tx hospital
Polimicrobiana hasta 4
bacterias/Px
- Celulitis › 2 cm
- Ulcera- TCS, hueso o
articulaciones
- Isquemia
Aerobios
S Aureus
S Epidermidis
Enterococo
Estreptococo
E. Coli
Klebsiella
Proteus
Pseudomona
Anaerobios
Estreptococos
Bacteroides
Clostridium
Combinados
1.-Ampicilina-
Gentamicina-
Clindamicina
2.-Cefalosporina 3ra +
Clindamicina u
ofloxacina o Ciproflox.
Monoterapia
- Ampi-Sulbactam
- Ticarcilina-
Clavulanato

TX QUIRURGICO
•
• Ayudar en la
cicatrización de una
herida abierta
• Limitar la progresión
de una infección
aguda
• Reducir el riesgo de
ulceración en
pacientes con
neuropatía sin
herida abierta
• Tx deformidad
dolorosa con
neuropatía
Electiva Profiláctica
CurativaEmergente

TX QUIRURGICO
 En úlceras vasculares el tratamiento debe
enfocarse a resolver el problema desencadenante
 La re- vascularización es el objetivo principal
mediante un by pass que va a depender del
territorio vascular afectado
 En artropatía de Charcot la inmovilización y la
reducción de la carga son el manejo prioritario

EJERCICIOS DE BUERGUER ALLEN
 FASE DE ELEVACION: elevar los pies
entre medio minuto y tres minutos
realizando dorsiflexiones y
plantiflexiones, hasta producir palidez
en la piel
 FASE DE DESCENSO: en sedestación con
los pies colgando, realizar
circunducciones de ambos tobillos, por
2 a 5 minutos hasta conseguir una
hiperemia
 FASE DE REPOSO: en decúbito supino
realiza dorsiflexiones y plantiflexiones del
tobillo por un tiempo de tres a cinco
minutos
 REPETIR: durante 30-60 minutos 4 a 8
veces al día

ALTERNATIVAS QUE FAVORECEN LA
CICATRIZACION
Apósitos hidrocoloides
 Cicatrización húmeda
de las heridas
 Evita la deshidratación
y muerte celular
 Acelera la
angiogénesis
 Facilita la interacción
de factores de
crecimiento con las
células blanco

CICATRIZACION
Parche de Dúo derm
 Se adhiere al lecho de
la úlcera
 Controla el exudado y
origina menos dolor a
su remoción que las
gasas convencionales

CICATRIZACION
Clostridiopeptidasa A
 Agentes de
desbridación
enzimática pueden ser
útiles si existe necrosis
tisular

CICATRIZACION
 Estimulación, de la
formación,
maduración y
migración de los
fibroblastos
 Síntesis precoz de
tejido de granulación
 Reepitelización rápida
de las heridas
Triticum vulgare—2 fenoxietanol

CICATRIZACION
Alginatos y gasas
absorbentes
 Drenan bien y
mantienen un
ambiento húmedo en
la herida

CICATRIZACION
Satín hemostático
 Fibras vegetales de alta
pureza
 Se degrada en carbohidrato
puro
 Absorbible por el organismo
 Propiedades anticoagulantes
 Promotor de la cicatrización

CICATRIZACION
Ketanserina al 2%
 Inhibe la agregación plaquetaria
 Bloquea la vasoconstricción y
devuelve su forma al eritrocito
 Mejora de la perfusión tisular
acelerando la cicatrización en
úlceras neuropáticas
 Eliminando el efecto nocivo de la
serotonina
 La cual incrementa la
permeabilidad vascular e inhibe la
migración celular
 Parece asociarse negativamente
con la cicatrización
Mejores resultados en ulceras Wagner 1-2 y 3

CICATRIZACION
Terapia con oxígeno tópico
 Se basa en un esquema de alta
oxigenación seguido de una
hipoxia relativa
 El organismo responde
incrementando las citosinas que
neo forman vasos sanguíneos
 Esta es la única forma de
proveer un suministro adicional
de oxígeno
Cámara hiperbárica

CICATRIZACION
Solución de agua súper oxidada
de pH neutro
 Especies reactivas de oxígeno
y radicales libres similares a los
producidos por los polimorfo
nucleares con propiedades de
destrucción bacteriana
 Se ha dejado a un lado en la
curación de las heridas el uso
de agentes químicos
desinfectantes como el isodine
por su toxicidad al tejido de
granulación

CICATRIZACION
 Hipoclorito de sodio
0.025% / bicarbonato
de sodio 5%
 Actividad bactericida
más allá de 24 horas
 No toxico en los tejidos,
ni fibroblastos
 Promueve cicatrización
al incrementar la fuerza
en las uniones
epiteliales

CICATRIZACION
 Aspira el líquido intersticial que
causa edema, disminuye la
carga bacteriana, incrementa
el flujo sanguíneo y estimula el
tejido de granulación
 Se usa como inicio del
programa de activación de la
cicatrización por siete días
 Se suspende al término de
esta semana y se cambia a las
curaciones con control de la
humedad
Sistema de presión subatmosférica para cierre de
heridas asistido por vacío VAC

 Mejores resultados en
aumentar el volumen y reducir
el área de la úlcera
acelerando la cicatrización
 Útil para el manejo de
dehiscencias del muñón
acelerando su cierre y
controlando el exudado
 Recientes informes señalan
que aún falta contundencia
en el nivel de evidencia (NE: IB)
CICATRIZACION

CICATRIZACION
Factor de crecimiento derivado
de las plaquetas de origen
recombinante humano
 Estos avances de bioingeniería
han logrando incrementar la
cicatrización de la ulcera un 10
a 15% en 20 semanas de
tratamiento
 Es ejemplo de la transferencia
in vivo de ADN de factores de
crecimiento

CICATRIZACION
 Representa a la transferencia ex vivo de cultivo de células de
fibroblastos y queratinocitos al trasplantarlas sobre una herida crónica.
Epifast, apligraft, dermagraft
Piel sintética cultivada

Establecer una buena relación medico paciente

CONCLUSIONES
Debemos evitar el
deterioro del pie en los
pacientes diabéticos
en riesgo
Ensayo "El pie diabético: una atención oportuna y eficaz logra evitar amputaciones"DipProf.Doc2013

CONCLUSIONES
Prevención
secundaria en
aquellos que
avancen a la etapa
de lesión con un
manejo
transdisciplinario
oportuno y eficaz
Prevención primaria a
pacientes con pie en
riesgo de lesiones

CONCLUSIONES
Una vez que la perdida de la continuidad de la piel
se manifiesta como una ulcera el cuidado de las
heridas requerirá:
1. Desbridación agresiva
2. Control de la infección
3. Reducir la descarga del área bajo presión
4. Restauración de la circulación cuando sea
necesario
5. Hasta que exista un buen tejido de granulación

CONCLUSIONES
Ninguno de los nuevos y avanzados
productos mencionados substituye un buen
cuidado de las heridas y sólo son
coadyuvantes

CONCLUSIONES
Nuestro objetivo en el manejo transdisciplinario del
pie diabético con lesión es:
Transformar una herida crónica en una aguda cuyo
comportamiento será diferente con mejor resolución

CONCLUSIONES
Si conocemos la patología tomaremos decisiones en
beneficio del paciente
Cumpliremos con el objetivo de disminuir el índice de
amputaciones
Incidiremos favorablemente la morbi-mortalidad

Dejemos a un lado la soberbia y tratemos de enmendar errores

Pie diabetico manejo transdisciplinario

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (19)

Similar a Pie diabetico manejo transdisciplinario

Similar a Pie diabetico manejo transdisciplinario (20)

Más de Edgar Duran

Más de Edgar Duran (20)

Último

Último (20)

Pie diabetico manejo transdisciplinario